Praha jako centrum všeobecného praktického lékařství

„Family Medicine – Care for Generations“ bylo ústřední motto, které spojovalo přes třiapůl tisíce praktických lékařů v Praze ve dnech 25.–29. června 2013. Na kongresu jsme měli možnost vyslechnout 314 ústních sdělení v 70 sekcích. Další prezentace proběhly v 17 paralelních programech. Téměř 300 lékařů z České republiky a Slovenské republiky se zúčastnilo společného pracovního dne.

Celé setkání potvrdilo význam praktické medicíny. Bez nadsázky šlo o nejvýznamnější oborovou akci, kterou po odborné stránce garantovala a organizačně zajišťovala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Oceněním pro obor byla účast generální ředitelky WHO Margarety Chan, která kongres zahájila projevem „Rodinní lékaři v době nerovnosti – od neopěvovaných hrdinů až k vycházejícím hvězdám“. Mimo jiné řekla: „…První lékaři byli lékaři všeobecní. Rodinní lékaři byli vždy hlavní oporou zdravotní péče. Rodinní lékaři byli vždy základem komplexní a soucitné péče zaměřené na pacienta. V současné době jste vycházejícími hvězdami, které nám poskytují naději, že se vyrovnáme s řadou složitých a nepříznivých trendů. Nyní potřebujeme a žádáme vaše schopnosti a dovednosti více než kdy dříve.“

Prezentace na konferenci se týkaly nejenom klinických otázek, ale i sociálních, etických nebo organizačních záležitostí v oboru všeobecné medicíny.

Z hlediska praktického lékaře a zaměření tohoto časopisu si dovolím podrobnější informaci právě ze sekce kardiologie. Na některých se podíleli mj. i spoluautoři z České republiky.

L. Evangelista et al. (Institut Catala de la Salut, Barcelona, Španělsko) představil výsledky své studie, která hodnotila účinnost příručního ultrazvuku k hodnocení srdečních abnormalit u pacientů s hypertenzí. Impulsem pro tuto studii byla omezená dosažitelnost echokardiografického vyšetření u specialisty. Záchyt jednotlivých abnormalit praktikem s příručním ultrazvukem byl srovnáván právě s vyšetřením echokardiografisty. Studie se účastnilo 383 pacientů s arteriální hypertenzí. Praktický lékař byl zaškolen specialistou (50 vyšetření). Jako velmi dobrá (? > 0,83) byla hodnocena shoda výsledku u diagnostiky hypertrofie levé komory, hypertrofie levé síně, rozšíření aorty ascendens, sklerózy aortální chlopně a stupně její regurgitace. Jako dobrá (? > 0,71) se pak ukázala shoda v rozeznání mitrální kalcifikace a stupně mitrální insuficience. Praktický lékař nerozeznal 2,6 % abnormálních nálezů. Nálezy s terapeutickým a prognostickým významem byly popsány u 43 % pacientů. Studie byla podle mne zajímavá, přestože zde šlo o velmi malý vzorek pacientů se spoustou dalších proměnných faktorů. Představa možnosti záchytu závažných srdečních abnormalit přímo v ordinaci praktického lékaře, a tím i včasné zahájení další diagnostiky či přímo terapie je z mého pohledu velmi lákavá.

Kolegové L. K. Chiang a L. V. Ng z Kwong Wah (Hospital Family Medicine and General Outpatient Department, Hongkong) se ve svém příspěvku věnovali zhodnocení metody, která je v České republice v ordinaci praktického lékaře ojediněle etablovaná – holterovského monitorování EKG. Do své případové studie zahrnuli celkem 209 pacientů, u nichž bylo provedeno 24hodinové EKG z důvodů palpitací, presynkopálních stavů, závratí a kombinací těchto příznaků. Významné srdeční arytmie, které si vyžádaly další vyšetření u specialisty, byly popsány u 40 % pacientů, čímž se z mého pohledu potvrdil klinický význam této metody v našich ordinacích, ačkoli i zde šlo o malý soubor pacientů.

Přednáška na téma léčby dyslipidémie ve střední a východní Evropě (T. Tomasik, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland), na jejíž přípravě se podílel i náš ústav (B. Seifert, ÚVL 1. LF UK, Praha), představila výsledky dotazníkové studie. Z celkem 3 000 oslovených lékařů, náhodně vybraných z centrálních registrů celkem devíti evropských zemí, odpovědělo 867 (28,9 %) lékařů. Statiny používá v primární a sekundární prevenci průměrně 86,4 %, respektive 89,9 % dotázaných lékařů. Nejčastěji používanými jsou atorvastatin a simvastatin. Fibráty volí 20 %, resp. 19 % respondentů. Rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, a to bylo zajímavé, byly významné jak v použití statinů (p < 0,01), tak fibrátů (p < 0,05). I přes existenci doporučených postupů k prevenci kardiovaskulárních onemocnění vidíme významné rozdíly v jednotlivých zemích střední a východní Evropy. Autoři zde tedy správně vidí prostor pro zlepšení.

Ve své přednášce o integrovaném přístupu k prevenci a managementu kardiovaskulárních onemocnění představili holandští kolegové (M. Hollanderi et al., Julius Health Centers, Utrecht) svou myšlenku podrobit ze všech pacientů v daném centru (n = 33 000) všechny osoby ve věku 40–70 let bez diabetes mellitus a kardiovaskulárního onemocnění internetovému (n = 3 009) online průzkumu, který by se týkal rizikových faktorů právě kardiovaskulárních onemocnění. Cílem je identifikovat pacienty se zvýšeným rizikem, a zařadit je tak do dispensarizační skupiny pacientů s kardiovaskulárními onemocněními, kteří se v ní již na základě diagnostikovaného diabetu (n = 947), vysokého krevního tlaku, hypercholesterolémie či ischemické choroby (n = 2 783) nacházejí. Ve své podstatě se z mého pohledu jedná o důkladnou anamnézu s cílem identifikovat u „ještě zdravých“ osob rizikové faktory kardiovaskulárních chorob. Tento postup má právě v ordinaci praktického lékaře jistě smysl a měl by být zdravotním systémem podporován.

Nakonec a snad i v souvislosti s právě komentovaným přístupem utrechtských praktických lékařů bych chtěl zmínit malou studii kolegy Sattara z fakultní nemocnice v Karáčí, který se věnoval identifikaci psychosociálních rizikových faktorů akutního infarktu myokardu. Z jeho analýzy 153 pacientů vyplývá zvýšené riziko pro srdeční infarkt u osob se stresovou situací v domácnosti a nemocí či smrti v rodině. Z mého pohledu jde o další kvantifikaci rizikového faktoru, který se obecně za rizikový faktor považuje a který především právě v ordinaci praktického lékaře hraje velkou roli. Otevírá tak otázku organizovaných psychosociálních intervenčních programů v našich ordinacích. K této diskusi ale bude ještě jistě zapotřebí dalších analýz s větším počtem pacientů a spolupráci s kolegy z oblasti psychiatrie, psychologie a psychosomatiky.

Zajímavá byla také společná diskuse nad příklady prevence, léčby a celkového přístupu ke kardiovaskulárním onemocněním v různě rozvinutých zemích (zde na příkladu Keni, Číny a Nizozemska) s názvem Kardiovaskulární zdraví z mezinárodní perspektivy. Vlivem globalizace a urbanizace zaujímají kardiovaskulární onemocnění v současné době přední příčky úmrtnosti jak ve vyspělých, tak v rozvojových zemích. Zatímco vyspělé země mají s kardiovaskulární problematikou dlouholeté zkušenosti a jejich úsilí směřuje ke snížení morbidity hlavně ve vztahu k dalším chronickým onemocněním, rozvojové země bojují s touto „novou“ epidemií s výrazně slabším sektorem primární péče, který je navíc zatížen především infekčními chorobami. Ukazuje se, že přístup ke kardiovaskulárním chorobám musí být nutně mnohostranný a musí vykazovat prvky lokální adaptace, a to především za pomoci potenciálu doposud dosažených úspěchů.

Z hlediska tuzemské prezentace na kongresu hrál významnou roli Česko-slovenský den. Všeobecné praktické lékařství v Čechách a na Slovensku vychází ze stejných kořenů. Praktičtí lékaři prošli podobnou cestou a čelí podobným výzvám. V posledních letech se stalo pravidlem, že zástupci českých lékařů navštěvují akce na Slovensku, a naopak slovenští lékaři přijíždějí na kongresy SVL. Tentokrát jsme se setkali v Praze na půdě světové konference WONCA. A tak po více než 20 letech došlo k historicky největšímu bilaterálnímu setkání praktických lékařů obou zemí. Rozumíme si, máme k sobě nejblíž a můžeme si navzájem pomoci zkušenostmi, příklady dobré praxe, společnými projekty. Možná, že při této příležitosti se Česko-slovenský den stal zahájením nové tradice vzájemných vztahů.

Na tomto symposiu bylo předneseno 29 sdělení v celkové délce 450 minut čistého času, což odpovídá jednomu pracovnímu dnu věnovanému odborným informacím. V úvodních sděleních zaujali mladí lékaři ze společnosti Mladí praktici, kteří jsou členem evropské společnosti Mladých praktických lékařů Vasco da Gama, jejímž cílem je získání a výměna zkušeností mezi praktickými lékaři. Na základě podpory grantu Leonardo od Národní evropské agentury pro vzdělávací programy se naši mladí kolegové zúčastnili dvoutýdenní stáže v různých evropských zemích. Z jejich sdělení vyplynulo, že naše praktická medicína se nemá za co stydět. Úvod pracovního dne měl i významnou společenskou podporu ze strany slovenských kolegů. Svoje představy o novém pojetí a řešení problémů v oboru sdělila M. Palušková, hlavní odbornice všeobecného lékařství na Slovensku. Spoluautorkou její přednášky byla ministryně zdravotnictví SR Z. Zvolenská. Kolegům představila návrhy např. na zavedení rezidentského programu pro zájemce o vstup do oboru již na lékařských fakultách. Předseda SVL ČLS JEP S. Býma shrnul deset let tvorby Doporučených postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství od roku 2003 až dosud koncipuje, udržuje a implementuje 37 témat DP důležitých pro primární péči. Všechny DP jsou přístupné na www.svl.cz.

Z dalších odborných bloků zdůrazňuji opět kardiovaskulární prezentace. Mortalita KVO řadí bohužel obě země shodně na konec neblahých statistik v rámci porovnání s rozvinutou Evropou. Tato problematika se stala společným tématem na celé dopoledne. Proto byl mj. velký zájem o aktuální informace, např. i o představovaný časopis Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. Historie časopisu začíná v roce 1997, kdy prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., s kolektivem píše „Dopisy Vašemu srdci“. Tyto texty se prostřednictvím praktických lékařů dostávaly jako edukační pomůcka k pacientům. Srozumitelnou formou byly prezentovány příčiny, symptomatologie a diagnostika kardiovaskulárních nemocí. Od roku 1999 nesl časopis název Kapitoly z kardiologie pro lékaře v praxi a vycházel čtyřikrát ročně v počtu cca 6 000 výtisků. Měnili se sponzoři, měnil se i název – od roku 2005 na dobu čtyř let se časopis jmenoval Kardiologie v primární péči a v roce 2009 doznal poslední změny, která je platná dodnes. Od uvedeného roku nese název Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. Základem jsou přehledové články o aktuálních problémech a novinkách, které se bezprostředně dotýkají praktických lékařů. V redakční radě jsou zastoupeni odborníci z kardiologie, z interny a ze všeobecného lékařství. Časopis vychází za vydatné podpory farmaceutické společnosti TEVA a za podpory vydavatele Medical Tribune CZ. Je distribuován na území ČR. U tuzemských lékařů je považován za zdroj aktuálních informací z oblasti praktické kardiologie.

Výsledky projektu FIAKR představil S. Býma (ČR). Popisuje možnosti praktických lékařů, jak ovlivnit kardiovaskulární problematiku. Další prezentace byly věnovány projektům, které zvyšují kompetence praktického lékaře. Včasný záchyt ICHDK v primární prevenci a následnou intervenci představil CZECH ABI PROJECT (J. Vojtíšková, ČR). Na základě tohoto mezioborového projektu odborných společností (angiologické, internistické, všeobecného lékařství) byla metoda ABI – oscilometrie kotníkových tlaků – uznána jako součást preventivní prohlídky u rizikových pacientů nad 50 let a u všech osob nad 60 let. Další projekt MOET DM2 (I. Karen, ČR) byl věnován kompetencím a metodice léčení diabetu 2. typu u praktického lékaře. V České republice konzumujeme dvojnásobné množství nasycených mastných kyselin oproti doporučovaným hodnotám. Tzn., že místo 20 g/den SFA konzumujeme množství, které má jednoznačně neblahý vliv na KV systém. Autoři tohoto sdělení (J. Brát a spol., ČR) vyzdvihují plošné snížení spotřeby SFA záměnou za nenasycené mastné kyseliny bez výrazného omezení celkového příjmu tuků. S odkazem na mezinárodní autority (např. WHO), evropské kardiologické společnosti (EAS), organizace OSN pro výživu a zemědělství (FAO), Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) lze konstatovat, že snížení SFA v každodenní praxi je významným režimovým opatřením, které může pozitivně ovlivnit KV problematiku. Projekt PROKOP (B. Blahová a spol., SR) klade důraz na roli praktického lékaře při včasném odhalování příčin vniku KVO. Pozornost v této práci byla věnovaná mj. osobám ve věku 45–65 let ‚ které nebyly v poslední 18 měsících na preventivní prohlídce. Autoři předpokládají, že intenzivním působením na nespolupracující osoby zvýší jejich zájem o své zdraví.

Závěr pracovního dne patřil křtu nové publikace „Management úspěšné ordinace praktického lékaře“, kterou napsal kolega praktický lékař Ota Košta. Kmotry byli S. Býma, předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, B. Seifert, vědecký sekretář téže odborné společnosti a současně předseda WONCA Praha 2013. Za vydavatele Grada Publishing hodně čtenářů popřál Miroslav Lomíček. Pro všechny zúčastněné bylo ctí, že záštitu nad touto knihou převzala Nadace Dagmar a Václava Havlových Vize 97 za přítomnosti vážené paní Jiřiny Šiklové.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Otto Herber, praktický lékař Kralupy nad Vltavou, Nerudova 686/18, 27801 Kralupy nad Vltavou, e-mail: ordinace.herber@tiscali.cz

zpět