Krtci v tepnách
Před čtyřiceti lety byla zveřejněna procedura koronární angioplastiky, dnes nejpoužívanější intervenční technika v medicíně. Na jejím zrodu se podílely dvě náhody, dvojí stěhování přes Atlantik a množství úporné práce.
Zhruba před sto lety – ještě jako poměrně vzácný jev – začal být infarkt myokardu spojován s ucpáváním tepen vyživujících srdce. O generaci později už se stal nejčastější příčinou úmrtí dospělých pacientů vyspělého světa a lékaři se začali intenzivně zajímat jak o nemoc samu, tak o její příčiny. Zároveň se v trochu jiných souvislostech odehrály dva náhodné objevy.
Koncem října 1958 doktor Frank Mason Sones na Clevelandské klinice (stát Ohio) vyšetřoval mladíka s revmatickou nedostatečností aorty, konkrétně se snažil zjistit, jak postižená tepna vypadá. Zavedl do ní katétr s kontrastní látkou a začal rentgenovat. Hned při prvním pohledu se zděsil – uviděl, že katétr náhodně zajel do ústí pravé věnčité tepny. V domnění, že takto podrážděné srdce začne fibrilovat, sáhl po skalpelu a chystal se k srdeční masáži při otevřeném hrudníku (zevní defibrilace elektrickým výbojem tehdy ještě nebyla známa). Srdce se však po krátké arytmii zklidnilo – a před zkoprnělým lékařem vyvstala jasně zobrazená věnčitá tepna! O čtyři roky později Sones zveřejnil výsledky vyšetření první tisícovky nemocných. Zrodila se zobrazovací metoda zvaná selektivní koronární angiografie, bez které by jakékoli invazivní zákroky na věnčitých tepnách nebyly myslitelné.
Krátce nato, na jaře 1963, radiolog Charles Theodore Dotter z Oregonské univerzity lékařských věd v Portlandu vyšetřoval rentgenem nemocného se zúžením jedné z renálních tepen. A tuze se divil, když mu po krátkém čase pacient nadšeně děkoval, jak se mu ulevilo! Katétr s kontrastní látkou mu totiž cestou k ledvině „prošťouchl“ i zúženou část tepny kyčelní a tím odstranil nedokrevnost nohou působící bolestivé potíže při chůzi.
Inspirovaný doktor Dotter pak na tepnách mrtvol zjistil, že vhodným katétrem lze proniknout chronicky uzavřenými tepnami a že takto obnovené cesty lze rozšířit na téměř normální průsvit, který navíc časem přetrvává. Na základě těchto poznatků vyvinul techniku postupné dilatace stenóz tuhými katétry o stále větším průměru.
O principu „perkutánní transluminální dilatace a transluminální rekanalizace“ Dotter poprvé referoval v červnu 1963 na Československém radiologickém sjezdu v Karlových Varech a následně jej popsal v časopise Československá radiologie.
První záměrné rozšíření zúžené stehenní tepny provedl Dotter v lednu 1964 u třiaosmdesátileté nemocné s gangrénou nohy, která odmítla amputaci. Výkon se zdařil, gangréna se zhojila. (Jedním z Dotterových významných spolupracovníků té doby byl před dvěma lety zesnulý lékař českého původu Josef Rösch, absolvent Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, se kterým se Dotter seznámil právě v Karlových Varech.)
Jak ale píše Martin Riedel ve svých skvělých Dějinách kardiologie: „V Americe byla metoda zesměšňována – technika je prý příliš jednoduchá, než aby mohla být dobrá…“
Od prošťuchování k nafukování
Posměváčci měli v něčem pravdu – musely se zavádět silné tuhé katétry a hodně na ně tlačit, aby se usazená vrstva podélně „střihla“, a když se to povedlo, hrozil „efekt sněžného pluhu“, který ucpával ústí „vedlejších silnic“. Proto se ve více hlavách současně zrodil nápad zúženou cévu raději roztáhnout. A tady přichází velká chvíle pro Andrease Grüntziga. Už jeho mládí bylo na pasternakovský román – narodil se těsně před druhou světovou válkou v Drážďanech. Otec – gymnaziální učitel – padl na frontě, v roce 1952 matka se dvěma synky emigrovala do Argentiny, odkud se po dvou letech zase vrátila. Andreas byl východoněmeckými soudruhy původně určen k zednickému povolání, ale roku 1957 přece maturoval (v Lipsku). Napřesrok emigroval do západního Německa, kde v Heidelbergu odmaturoval znovu a vstoupil na tamější lékařskou fakultu. V roce 1969, pět let po promoci, odešel na angiologické oddělení Univerzitní nemocnice v Curychu. Během stáže v německém Engelskirchenu se seznámil s dotterovskou dilatační rekanalizací cév.
Po návratu do Curychu začal experimentovat s tuhými polyvinylovými balonky, které při nafukování neexpandovaly nad požadovaný průměr. Ty potom postupně vylepšoval a kombinoval tak, že dokázaly najednou vstřikovat kontrastní látku, měřit krevní tlak a nafukovat se na požadovaný objem. V roce 1974 provedl první balonkovou angioplastiku na zúžené stehenní tepně u člověka. Posléze celý systém zmenšil tak, aby se dal použít i ve věnčitých tepnách. Potřebné katétry vyráběl s první manželkou a přáteli doma na kuchyňském stole.
Po řadě pokusů na mrtvých tělech, zvířatech i lidech (u těch během bypassových operací) potom 16. září 1977 v Curychu vykonal první perkutánní transluminální koronární angioplastiku (PTCA). Ochotným pacientem byl sedmatřicetiletý pojišťovák s ohraničenou stenózou levé koronární tepny, který se chtěl mermomocí vyhnout aortokoronárnímu bypassu.
Celá procedura první PTCA byla natočena a přihlíželo jí deset významných kardiologů. Výkon proběhl nečekaně hladce i úspěšně – kontroly po 10 a 23 letech neprokázaly žádný návrat zúžení.
Po zákroku pacient informoval bez Grüntzigova vědomí redakci jednoho z místních deníků. Novinář naštěstí požádal o rozhovor nejen pacienta, ale i samotného Grüntziga, a ten ho přesvědčil, aby s publikací počkal, dokud nebude výkon s úspěchem opakován. Po pátém provedeném zákroku Grüntzig uveřejnil 4. února 1978 sdělení v Lancetu a teprve potom si na senzační novince mohla smlsnout média.
Dva roky nato Grüntzig publikoval v New England Journal of Medicine zprávu o výsledcích PTCA u 50 pacientů. Napsal: „Metoda spočívá v zavedení katetrizační soustavy přes stehenní tepnu v lokální anestezii. Zavádějící katétr je naveden do ústí koronární arterie a tímto katétrem je do větví arterie dopraven dilatační katétr, který slouží k rozšíření cévy.“
Začala éra tzv. intervenční kardiologie.
A znovu profesor Riedel: „Evropská lékařská aristokracie byla toho názoru, že si mladý Grüntzig troufl přespříliš. Pro další vývoj své technologie a odpovídající uplatnění nenašel nikde v Evropě vhodné podmínky.“ Proto přijal pozvání do USA a roku 1980 se stal profesorem na Emory University v Atlantě (stát Georgia), kde do roku 1985 provedl se spolupracovníky na 5 000 koronárních angioplastik. (Jaká ironie – průkopníka Dottera napřed američtí kolegové nepřijali a jeho metodu vytlačili do Evropy; ta si jí teď ani ve vyspělejší podobě neváží a Američané ji lákají zpátky!)
Faktem je, že poptávka ve Státech byla obrovská – v té době se tam provádělo ročně půl milionu katetrizací a 161 000 operací srdce (většinou u nemocných s ischemickou chorobou). Přitom náklady na koronární angioplastiku byly oproti tehdy vládnoucímu bypassu zhruba desetinové.
Technika koronární angioplastiky se v 80. letech rychle rozšířila po celém světě a v roce 1997 se stala (obohacená o zavádění koronárních stentů) vůbec nejčastěji prováděnou lékařskou intervencí na světě. Žel, už dlouho bez svého tvůrce. Andreas Grüntzig, též amatérský pilot, se roku 1985 v Georgii spolu s druhou manželkou zřítil ve svém soukromém letadle, když se vracel z jedné z pracovních cest. (Zlomyslnou náhodou v témže roce zemřeli i výše zmiňovaní průkopníci Frank Mason Sones a Charles Theodore Dotter.)
První koronární angioplastiku v Československu provedl 21. ledna 1981 profesor Alfréd Belán z Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Ing. František Houdek; Synkovská 13, 160 00 Praha 6, e-mail: frthek@gmail.com
zpět