Co mohou znamenat atypické bolesti na hrudi u nerizikové mladé ženy?

Popis případu

Slečna L. Z., narozená 1985, do prosince 2017 nikdy vážněji nestonala, pouze občas trpěla migrenózními bolestmi hlavy a měla obtíže s krční páteří. Ani v rodinné anamnéze nebylo nic, co by vzbuzovalo pozornost, oba rodiče i bratr byli zdrávi. Jediným možným, avšak zcela zanedbatelným rizikovým faktorem slečny L. Z. bylo občasné, nikoli však pravidelné vykouření několika cigaret.

Před Silvestrem 2017 tato pacientka navštívila centrální příjem jedné z pražských nemocnic pro opakované tupé tlakové bolesti v oblasti pravé lopatky s iradiací do pravého ramene a pravé strany krku. Ač byl charakter obtíží netypický, pacientka neriziková a EKG křivka normální, byl proveden náběr troponinu I a bylo zjištěno jeho mírné zvýšení. Z tohoto důvodu byla doporučena hospitalizace, kterou však pacientka odmítla a podepsala negativní revers. Pacientka se tak pravděpodobně rozhodla i proto, že po aplikaci analgetické infuze obtíže odezněly.

V únoru 2018 se situace opakovala, jen s tím rozdílem, že při příchodu na centrální příjem byly již na EKG přítomny elevace úseku ST na přední stěně. Neprodleně tedy byla provedena koronarografie s nálezem kritické ostiální stenózy ramus interventricularis anterior (RIA) a embolizačního uzávěru druhé diagonální větve (RD2). Následovala tedy PCI s implantací potahovaného stentu do RIA, stent zasahoval i do distálního úseku kmene levé věnčité tepny a překrýval odstup ramus circumflexus (RCx). Výkon proběhl bez komplikací, pacientka byla posléze propuštěna s běžnou medikací pacientů po akutním infarktu myokardu včetně duální antiagregace (prasugrel + kyselina acetylsalicylová) a předána do péče ambulantního kardiologa. Je s podivem, že již v tuto chvíli nebylo u takto mladé, minimálně rizikové pacientky provedeno dovyšetření s ohledem na etiologii akutního infarktu myokardu – koronární ateroskleróza totiž nebyla prokázána. Tato vyšetření byla naplánována až ambulantním kardiologem, do jehož péče byla pacientka předána. V první fázi bylo provedeno jícnové echokardiografické vyšetření, které prokázalo foramen ovale patens, jehož uzavření okluderem bylo zvažováno pro možnou paradoxní embolizaci ze žilního systému do koronárního řečiště jako vzácnou příčinu infarktu myokardu u této mladé ženy.

Než ale stihla proběhnout i další plánovaná vyšetření, pacientka se dostavila opět do nemocnice, tentokrát na naše pracoviště, a to s podobnými bolestmi v oblasti pravé lopatky, které měla při infarktu myokardu. Bolest byla opět netypická jak charakterem, tak i průběhem – byla spíše klidová, námahou nezhoršená a dobře reagovala na nesteroidní antirevmatika. Laboratorně však byla opět doložena hraniční elevace troponinu I (max. 0,045 µg/l při normě do 0,016 µg/l) a provedená koronarografie prokázala hraniční ostiální stenózu RCx za stentem. Vzhledem k dobrému průtoku touto tepnou (TIMI III), dobrému klinickému stavu a vysoké rizikovosti případné intervence byl další postup konzervativní. Terapeuticky byla k duální antiagregační léčbě přidána ještě plná antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem. Ve druhé době byla provedena optická koherentní tomografie (OCT), tedy metoda sloužící k detailnímu zobrazení lumen věnčitých tepen. Toto vyšetření prokázalo drobné útvary v RCx za stentem, zřejmě bílé tromby, které však nepodmiňovaly významnou stenózu.

Pacientka byla v dalším průběhu již zcela bez klinických obtíží, kardiopulmonálně kompenzovaná, elektrostabilní. Byla tedy propuštěna do domácí péče s duální antiagregační (prasugrel + kyselina acetylsalicylová) a s plnou antikoagulační léčbou (nadroparin, ten posléze zaměněn za rivaroxaban). Ambulantně bylo pak doplněno vyšetření v trombotickém centru, žádný významný prokoagulační stav však nebyl prokázán. V rámci pátrání po etiologii infarktu myokardu u této nerizikové ženy byla doplněna magnetická rezonance mozku s představou průkazu možných drobných embolizací, které by zvýšily pravděpodobnost embolizační etiologie ze žilního systému cestou foramen ovale patens. Přestože toto vyšetření bylo negativní, s krátkým časovým odstupem byl pacientce proveden uzávěr foramen ovale okluderem. Poté byla vysazena antikoagulační terapie a ponechána běžná terapie pacientů po akutním IM (duální antiagregace, beta-blokátor a statin).

Diskuse

Atypických rysů bylo v případě naší pacientky více než dost. U mladé ženy, prakticky bez jediného rizikového faktoru, je akutní infarkt myokardu málo pravděpodobnou příčinou bolestí na hrudi – jde o situaci daleko vzácnější než u muže srovnatelného věku. Je to dáno už fylogeneticky – příroda si chrání plodné samičky více než samečky.

Druhým momentem, který se v tomto případě uplatnil, jsou zcela atypické stenokardie. Šlo o bolesti atypického charakteru i lokalizace, které imponovaly spíše jako muskuloskeletální a které nebyly vázány na fyzickou aktivitu; matoucí byla i dobrá reakce na nesteroidní antirevmatika. Můžeme se jen dohadovat, zda se jednalo čistě o stenokardie, či jimi byla potencována muskuloskeletální bolest. V každém případě to odpovídá popsanému faktu, že u žen bývají atypické stenokardie častější než u mužů.

A konečně, etiologie infarktu myokardu zůstává u této mladé ženy nejasná i přes veškerá provedená vyšetření. Jisté je, že naše pacientka spadá do těch několika málo procent nemocných, kteří prodělají infarkt myokardu, aniž by trpěli aterosklerózou koronárního řečiště.

Šlo opravdu o paradoxní embolizaci do koronárního řečiště při foramen ovale patens? Tato možnost je nejpravděpodobnější, alespoň v případě první koronární příhody. Podobné případy byly popsány právě u mladých pacientů. Negativní nález při MR mozku tuto možnost sice nepotvrzuje (ač většina systémových embolizací právě mozek postihuje), ale na druhou stranu ani nevylučuje. Nebo se jednalo o vzácnou trombofilii, dosud nepoznanou a prováděnými vyšetřeními nezjistitelnou? Anebo jen o kombinaci nešťastných náhod?

LITERATURA

1. Tomášek A, Janoušek S, Němec P. Specifika neinvazivního vyšetření žen při podezření na ischemickou chorobu srdeční. Inter Med 2010;12:585–589.

2. Sheifer SE, Gersh BJ, Yanez ND 3rd, et al. Prevalence, pre-disposing factors, and prognosis of clinically unrecognized myocardial infarction in the elderly. J Am Coll Cardiol 2000;35:119–126.

3. Janoušek S. Atypicky se prezentující nebo zcela bezbolestně probíhající IM. Kardiol Rev Int Med 2007;9:222–228.

4. Sluka M, Otřanský J, Richter D., Táborský M. Paradoxní embolizace do koronárních tepen – neobvyklá příčina akutního infarktu myokardu. Med Tribune 2011;7(18):C4.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Zdislava Krupičková, Ph.D.; III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: Zdislava.Krupickova@vfn.cz

zpět