Výběr z doporučení pro diagnostiku a léčbu periferních tepenných onemocnění (vydaných EKS v roce 2017)

SOUHRN

Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu periferních tepenných onemocnění, vydaná Evropskou kardiologickou společností v roce 2017, zahrnují jak postupy společné pro tepenná onemocnění celkově, tak specifické léčebné přístupy v jednotlivých lokalizacích – a sice v oblasti karotid a vertebrálních tepen, viscerálních tepen (renálních a mezenterických), dále v povodí tepen horních a dolních končetin. V teritoriu dolních končetin je problematika ischemie probírána vzhledem k časté prevalenci choroby velmi podrobně. (Kap Kardiol 2018; 10:59–65)

KLÍČOVÁ SLOVA

periferní tepenná onemocnění, diagnostika, karotické tepny, viscerální tepny, periferní tepny dolních a horních končetin

 

Diagnostika periferního tepenného onemocnění

Základem diagnostiky periferních tepenných onemocnění (PAD – peripheral arterial diseases) jsou stále pečlivě odebraná anamnéza a dopplerovské měření ischemického indexu, tj. indexace systolického tlaku kotníku a paže (ABI – ankle brachial index), kdy hodnota ABI ? 0,90 svědčí pro ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK) a je spojena s minimálně dvojnásobným zvýšením celkového rizika úmrtí. Hodnota ABI > 1,40 je známkou tepenné mediokalcinózy a je taktéž považována za rizikovou. ABI slouží nejen k diagnostice choroby periferních tepen, ale zůstává i citlivým markerem zvýšeného kardiovaskulárního rizika.

Smysluplné je měření ABI u těchto osob:

 

• u nemocných s klaudikacemi nebo defektem na končetině, případně v přítomnosti nehmatných periferních pulsací nebo slyšitelného šelestu nad tepnou;

 

 

• u nemocných s ischemickou chorobou srdce (ICHS) nebo jiným tepenným postižením (karotid apod.), srdečním selháním, aneurysmatem aorty nebo chronickým onemocněním ledvin;

 

 

• u dosud asymptomatických jedinců nad 65 let věku, případně i u mladších s vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem, a u všech osob nad 50 let věku, mají-li pozitivní rodinnou anamnézu ICHDK.

 

Péče o nemocné s onemocněním periferních tepen je zaměřena nejen na léčbu symptomů tepenného postižení, ale i na intervenci KV rizika pro zlepšení celkové prognózy. Optimální léčebná strategie (BMT – best medical therapy) zahrnuje nejen správně zvolenou farmakoterapii, ale i režimová opatření (zanechání kouření, racionální stravu, redukci hmotnosti a pravidelné cvičení).

V případě výrazných symptomů, zejména je-li v plánu revaskularizační léčba, je správné přistoupit k provedení duplexní ultrasonografie, případně přímo k zobrazení pomocí CT nebo MR angiografie.

Diagnosticky se také u rizikových nemocných nad 65 let doporučuje sonografický screening přítomnosti aneurysmatu břišní tepny (zejména při pozitivní rodinné anamnéze).

Souhrnně jsou změny a klíčové postoje v diagnostice a léčbě PAD shrnuty v tab. 1.

Konzervativní léčba – základní principy léčby nezměněny

Základním krokem v léčebném přístupu k ateroskleróze jako hlavní příčině tepenných lézí je intervence známých a ovlivnitelných rizikových faktorů.

Zásadním krokem k redukci KV příhod a mortality, zejména u cerebrovaskulární nemoci a ICHDK, je zanechání kouření. Je třeba zabránit i pasivnímu kouření.

Hypolipidemická léčba má za cíl dosažení sérové koncentrace LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l nebo hodnoty o ? 50 % nižší, byla-li iniciální koncentrace LDL cholesterolu v rozmezí 1,8–3,5 mmol/l. K dosažení cílových hodnot je většinou nutná kombinace statinu s ezetimibem.

Součástí léčby je i podání antitrombotické léčby (kyseliny acetylsalicylové nebo clopidogrelu, který má v případě ICHDK – na základě výsledků studie CAPRIE – mírnou preferenci). U všech nemocných se symptomatickou tepennou stenózou je monoterapie jednou z těchto látek samozřejmostí, po stentingu tepny se podává alespoň jeden měsíc duální protidestičková léčba, u složitých intervencí, např. na bércových tepnách, i déle. Při izolovaném, mírném, asymptomatickém postižení tepen končetin se protidestičková léčba nyní nedoporučuje (pokud nejde o generalizovanou aterosklerózu). Jinak je tomu u stenóz karotid (? 50 %), kde je i u asymptomatických jedinců protidestičková monoterapie nutná. Složitější je situace antitrombotické medikace po revaskularizaci periferních tepen: po implantaci bypassů postačuje ve většině případů protidestičková monoterapie, warfarin může být alternativou při nutnosti udržení průchodnosti žilního štěpu (pro protetické bypassy je ale naopak protidestičková strategie výhodnější). U bypassu inzerovaného infrapopliteálně připadá v úvahu i dlouhodobá duální protidestičková léčba. Pacient s ICHDK a současně ICHS může být také kandidátem prodloužené duální protidestičkové medikace, protože se řídíme indikacemi této léčby pro ICHS: tedy například 12měsíční podávání kombinované léčby po akutních koronárních syndromech. Má-li nemocný stabilizovanou formu ICHDK a současně indikaci k chronické antikoagulační medikaci (např. pro fibrilaci síní), pak lze považovat samotnou antikoagulační léčbu pro něho za postačující. Kombinovaná léčba u těchto nemocných (protidestičkový lék a perorální antikoagulans) je namístě přechodně po stentingu periferní tepny (obvykle na jeden měsíc, případně i déle – např. po stentingu bércových tepen a/nebo v přítomnosti jiných komplexních lézí s vysokým rizikem trombózy, kdy je nutno zvážit na dočasné období i tzv. triple terapii). V tomto období kryjeme léčbu inhibitorem protonové pumpy.

Ve stávajících doporučeních není ještě zmínka o indikaci kombinace malé dávky rivaroxabanu (2× 2,5 mg) a kyseliny acetylsalicylové (100 mg), která se ve studii COMPASS ukázala být pro nemocné s chronickou ICHDK (ale i s ICHS) výhodná pro snížení mortality i zlepšení osudu končetiny právě u polyvaskulárních nemocných a těch, kteří již mají za sebou revaskularizaci tepen končetiny.

Při arteriální hypertenzi je nutná antihypertenzní medikace. Systolický tlak krve (TK) by neměl být snížen pod 110–120 mm Hg, zejména v případě pokročilé choroby (při ABI ? 0,5) nebo v situaci akutní ischemie. K léčbě jsou vhodné především inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE), antagonisté receptoru AT1 pro angiotenzin II (sartany), a to jak v monoterapii, tak v různých kombinacích (s diuretiky, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů). U pacientů s onemocněním periferních tepen a s diabetem se doporučuje přísná kontrola glykemie.

Onemocnění karotických tepen

Při posuzování stavu nemocného je nutno rozlišovat mezi stenózami jednotlivých karotických tepen (významné jsou ty na a. carotis interna, stenózy na a. carotis externa nejsou jakkoliv intervenovány) a vertebrálních tepen, s určením nejen velikosti stenózy, ale i struktury zobrazených plátů. Za „významnou“ považujeme stenózu 50–99 %.

Klíčové je posouzení, zda jde o stenózu symptomatickou (kdy neurologické příznaky plynoucí z postižení daného povodí byly přítomny v posledních šesti měsících), nebo asymptomatickou (bývá většinou náhodným nálezem). Pokud byl například iktus přítomen před řadou let, není ani významná stenóza takzvaně symptomatická, byť dokonce stranově odpovídá prodělané mozkové příhodě.

Zobrazovací metodou první volby je nadále duplexní ultrasonografie (DUS); CT angiografie a/nebo MR angiografie zpřesňují posouzení rozsahu a závažnosti extrakraniálních stenóz, zjišťují intrakraniální tepenné postižení a poskytují informaci například o již proběhlých infarktech mozku. Provedení digitální subtrakční angiografie (DSA) je nezbytné pro provedení stentingu tepny (CAS – carotid artery stenting).

U asymptomatických pacientů se stenózami karotických tepen je strategie léčby spíše konzervativní. Pouze některé skupiny nemocných mohou mít z ošetření „asymptomatické stenózy“ prospěch (pozor! za významnou v tomto kontextu považujeme stenózu ? 70 %): jde o nemocné, kteří již kdysi prodělali kontralaterální transitorní ischemickou ataku (TIA) nebo cévní mozkovou příhodu (CMP), dochází u nich k progresi stenózy (o více než 20 %), mají prokázány ipsilaterální němé infarkty mozku na CT, byly jim transkraniálním dopplerovským vyšetřením detekovány spontánní embolizace, případně snížená cerebrovaskulární rezerva, nebo mají zobrazeny rizikové a objemné aterosklerotické pláty (hypoechogenní, echolucentní, s hemoragiemi, nerovnými okraji apod.).

Standardní léčebnou metodou zůstává karotická endarterektomie (CEA), stenting karotické tepny (CAS) je alternativou. Rozhodnutí, zda revaskularizaci provést chirurgicky nebo stentingem tepny, je nutno posoudit individuálně podle výše periprocedurálního rizika CMP u nemocného a s ohledem na zkušenosti pracoviště s daným typem léčby. Stenting má přednost u tzv. hostilního krku (např. po radioterapii, restenóze po CEA, při vysokém uložení bifurkace společné karotické tepny) nebo při kontralaterální paréze n. recurrens nebo kontralaterálním uzávěru karotické tepny. Součástí intervence je zavedení pomůcek protekce proti intrakraniálním embolizacím. Při „vysokém operačním riziku“ (tj. u osob ve věku nad 80 let, při významných srdečních a plicních komorbiditách, při kontralaterální okluzi karotidy, po předchozí operaci nebo radiaci krku, při kontralaterální obrně n. recurrens) by měla mít přednost intervenční léčba (CAS), při průměrném operačním riziku je stenting alternativou.

Symptomatické stenotické postižení karotických tepen (zde je kritériem významnosti stenóza ? 50 %): riziko iktu (CMP) je vysoké v prvních dnech po vzniku transitorní ischemie (TIA). Revaskularizace se většinou provádí až po 48 hodinách od jejího vzniku, optimálně ale do 14 dnů. Jednoznačně je doporučena při stenóze nad 70 %, má být zvažována i při stenóze 50–69 %. Neexistují data, zda je racionální provést revaskularizaci po iktu s těžším reziduálním neurologickým postižením.

 

Onemocnění vertebrálních tepen

Až 20 % ischemických cerebrovaskulárních příhod v zadní mozkové cirkulaci je způsobeno onemocněním vertebrálních tepen. Vyšetření CT/MR angiografie v této oblasti mají vyšší senzitivitu (94 %) a specificitu (95 %) než DUS (70% senzitivita). Nejběžnější jsou stenózy v oblasti odstupu tepny, který je ale sonograficky obtížně zobrazitelný. Asymptomatické nemocné k revaskularizaci neindikujeme, léčbu zvažujeme (výlučně endovaskulárně) pouze u těch pacientů, u nichž dochází k ischemii i při optimální farmakoterapii (protidestičkový lék, statin).

Ischemická choroba horních končetin

Většina lézí tepen se nachází v oblasti brachiocefalického trunku, subklaviálních a axilárních arterií a je aterosklerotické etiologie. Vzácně se etiologicky uplatňují arteriitidy, tepenné fibrózy, poškození tepen při syndromu horní hrudní apertury nebo embolické uzávěry. Zobrazení stenóz/okluzí se běžně provádí pomocí DUS, CT nebo MR angiografie. Většina nemocných je asymptomatických a jsou léčeni pouze medikamentózně. Revaskularizace se provádí u výrazně symptomatických osob (TIA nebo CMP či projevy ischemie horní končetiny), případně při zjištění proximální stenózy u dialyzovaných pacientů s arteriovenózním shuntem na postižené končetině, u nemocných s indikací k chirurgické koronární revaskularizaci při plánovaném užití vnitřní mamární arterie (nebo také již u operovaných s průkazem myokardiální ischemie), případně u bilaterální významné stenózy k umožnění validního měření krevního tlaku. Přednost má endovaskulární léčba.

Onemocnění mezenterických tepen

Chronické formy se projevují bolestmi břicha přibližně 15–30 minut po najedení se, hubnutím, strachem z jídla při dobrém apetitu a někdy i poruchami vyprazdňování střeva. CT angiografie pak většinou ukáže aterosklerotické postižení proximálně, často u více viscerálních tepen současně (truncus coeliacus, a. mesenterica superior a a. mesenterica inferior). Postižení pouze jedné z těchto tepen, byť i významné, je nepravděpodobnou příčinou stavu vzhledem k mnohočetným anastomózám mezi nimi. Metodou volby je perkutánní angioplastika se stentingem.

Akutní ischemie v povodí břišních tepen není, bohužel, často rozpoznána včas – jde o náhle vzniklou bolest břicha s nevelkým fyzikálním nálezem, typicky u fibrilujícího pacienta (embolie převažují) nebo při polyvaskulárním postižení s nasedající trombózou, případně při tzv. low flow syndromu (srdeční selhání, dehydratace apod.). I zde se přednostně zvažují endovaskulární přístupy, často je nutná resekce ischemického střeva.

Onemocnění renálních tepen

Pro lékaře prvního kontaktu je důležité vědět, které stavy mají vést k indikaci zobrazení renální tepny (buď prvotně duplexní sonografií u specialisty, nebo pomocí CTA).

Podezření na renovaskulární onemocnění budí:

 

• vznik arteriální hypertenze před 30. rokem života,

 

 

• přítomnost šelestu v oblasti renálních tepen,

 

 

• vznik závažné hypertenze po 55. roce života (zejména při známkách ledvinného onemocnění nebo srdečního selhání),

 

 

• rychlé zhoršení dříve dobře kontrolované hypertenze,

 

 

• rezistentní hypertenze (nedostatečná korekce čtyřkom- binací),

 

 

• hypertenzní krize,

 

 

• nejasná atrofie ledviny nebo nevysvětlené selhání ledvin,

 

 

• prchavé plicní edémy.

 

Základem léčby stenotického postižení je antihypertenzní medikace, protidestičková léčba a hypolipidemika. Revaskularizace není v současnosti indikována u všech nemocných, dokonce ani při nálezu významné stenózy. Není totiž zřejmý a jednoznačný přínos intervence pro kontrolu krevního tlaku, funkci ledviny, ani celkovou prognózu. Revaskularizace je ale vždy zvažována při fibromuskulární hyperplazii a současných známkách ischemie ledviny, při akutním oligo-anurickém selhání (zejména při oboustranném postižení) a v přítomnosti recidivujících plicních edémů nebo srdečního selhání se zachovanou systolickou funkcí.

Onemocnění tepen dolních končetin

Nejtypičtějším projevem ischemie končetin jsou klaudikace, nicméně řada pacientů má příznaky atypické a více pacientů než klaudikujících je asymptomatických (při mírných stenotických lézích s dobrou kolateralizací, případně jde o nemocné s možností minimálního pohybu pro jiné komorbidity, také při snížené citlivosti pro bolest). Ale i tato asymptomatická část nemocných s ICHDK má jisté riziko progrese onemocnění a zvýšenou kardiovaskulární morbiditu a mortalitu.

Měření periferních tlaků a vyhodnocení ischemického indexu je stále základním postupem jak pro screening, tak pro stanovení definitivní diagnózy ICHDK. K potvrzení diagnózy ICHDK je určující ABI < 0,90 (při mediokalcinóze tepen s ABI > 1,4 je nutno doplnit prstový tlak a stanovit tzv. index prst-paže, tj. TBI, nebo provést další vyšetření, např. pletysmografická apod.). Zpřesnění přináší také měření ischemických indexů po zátěži (významný je pokles o více než 30 mm Hg nebo o více než 20 % v hodnotě ABI) a duplexní ultrasonografie. U pacientů s intermitentní klaudikací je základem terapie KV prevence a trénink chůzí, protidestičková medikace a statin (zlepší KV prognózu, ale mohou i prodloužit bezbolestný a maximální interval chůze). Specifická farmakoterapie klaudikací je stále omezeně účinná, jisté důkazy jsou pro možnost pozitivního ovlivnění délky klaudikací především u cilostazolu a naftidrofurylu, popř. také u sulodexidu.

Pokud je běžná denní aktivita výrazně omezena, může být řešením revaskularizace (po provedení CTA nebo MRA). Přímá angiografie (DSA) je nezbytná před rozhodnutím o indikaci distálních bypassů a je součástí periferní perkutánní intervence. I u takto léčených nemocných je nutno pokračovat v léčbě zátěžové – chůzí, cviky posilujícími svaly končetin, na běhátku apod. Chirurgická léčba ve srovnání s endovaskulární je spojena s vyšší četností komplikací, ale může vést k dlouhodobější průchodnosti revaskularizovaného řečiště. Endovaskulární léčba se uplatňuje zejména u krátkých stenóz nebo uzávěrů, chirurgická léčba zejména u dlouhých tepenných uzávěrů, někdy je nutný tzv. hybridní postup (například PTA ilické tepny a endarterektomie třísla, případně i s femoro-popliteálním bypassem).

Chronická ischemie ohrožující končetinu

Termín CLTI (chronic limb threatening ischemia) nahrazuje dříve zažitý termín CLI (chronic limb ischemia), tj. dosud užívaný pojem chronická kritická ischemie. Má zdůraznit jednak vážnost stavu a současně posílit představu o vícečetných faktorech uplatňujících se v ohrožení viability tkáně. U většiny nemocných nejde pouze o ischemii, ale uplatňuje se velmi často i infekce, neuropatie (neuroischemická etiologie ulcerací je běžná u diabetiků) a řada dalších faktorů (malnutrice, anémie, hypoperfuze při srdečním selhání apod.). Časná identifikace ohrožené končetiny (u nemocného nemusí předcházet stadium klaudikací!) a promptní odeslání k cévnímu specialistovi jsou nutné pro záchranu končetiny. Revaskularizace je indikována vždy, pokud je jakkoli – i paliativně – proveditelná. CLTI je nutno brát současně jako indikátor generalizované, závažné aterosklerózy.

K určení stupně ohrožení se v doporučeních uvádí tzv. systém WIfI, tj. klasifikace (skórování 0–3) několika parametrů: rozsahu rány (Wound), míry ischemie (Ischemia) a velikosti infekce (foot Infection). Skórování dle WIfI tak dává představu o riziku amputace.

U všech těchto pacientů je kromě revaskularizace nutná modifikace rizikových faktorů, důležitá je zejména úprava glycidového metabolismu. Nutná je adekvátní péče o defekt, terapie přidružených infekcí a analgetická léčba. Samozřejmostí je korekce anémie, péče o nutrici a oběhová kompenzace.

 

Vícečetné arteriální postižení

O polyvaskulárním postižení mluvíme při zjištění významné aterosklerózy alespoň ve dvou teritoriích, dříve tomuto pojmu odpovídalo označení „generalizovaná ateroskleróza“. V doporučeních se uvádí, že není nutno po případném postižení v dalším řečišti extenzivně pátrat, pokud nemá pacient jakékoli symptomy postižení plynoucí z daného teritoria. To však neznamená, že neprovádíme fyzikálním vyšetřením detekci šelestů nebo k posouzení průchodnosti tepen horní končetiny neměříme krevní tlak na obou z nich apod.

 

• Onemocnění karotid a ICHS: časté je rutinní ultrasonografické vyšetřování karotid u nemocných před plánovanou chirurgickou revaskularizací myokardu (CABG). Revaskularizace před CABG při zjištění významné stenózy karotid (50–99 %) je indikována jen u symptomatických nemocných (tzn. u těch, kteří měli neurologické příznaky v posledních šesti měsících, stranově adekvátní). Pokud jde o asymptomatické jedince, ultrasonografie se doporučuje před CABG spíše u lidí nad 70 let, při jakékoli pozitivní anamnéze cerebrovaskulárního onemocnění, v přítomnosti šelestu, u těžké ICHS s postižením více tepen, při současné ICHDK. Řešení takto odhalených „asymptomatických“ stenóz se doporučuje pak při nálezu bilaterální významné stenózy vnitřní karotidy (70–99 %) a/nebo při kontralaterální okluzi. Zjištění významné stenózy karotické tepny a současné ICHS s nutností chirurgické léčby vyžaduje porovnání závažnosti obou postižení a řešení těžšího nálezu z obou – toto posuzuje multidisciplinární vaskulární tým, stejně jako jiné složité indikace.

 

 

• ICHS a ICHDK: při provádění koronární angiografie upřednostňujeme radiální přístup. U nemocných indikovaných k CABG je rozhodně screening přítomnosti ICHDK namístě, i s ohledem na perspektivu hojení rány končetiny po odběru žilního štěpu. Zvažujeme ušetření autologní safeny – pro možnost budoucí revaskularizace dolní končetiny.

 

 

• ICHDK a ICHS: symptomatická končetinová ischemie je často doprovázena extenzivní koronární aterosklerózou a příznaky mohou být vzájemně maskovány (klaudikace anginou nebo angina klaudikacemi). V případě potvrzení ICHS a nutnosti její revaskularizace má prioritu srdce, pouze v případě kritické ischemie končetiny tuto řešíme jako první.

 

 

Onemocnění srdce ve vztahu k onemocnění periferních tepen

Problematiku lze v tomto případě shrnout takto:

 

• Srdeční selhání a fibrilace síní jsou časté u nemocných s onemocněním periferních tepen, zejména v přítomnosti symptomatické ischemické choroby končetin. Naopak u dominující těžší ICHDK je namístě pátrat po projevech srdečního selhání stanovením koncentrací natriuretických peptidů a/nebo provedením echokardiografie.

 

 

• U nemocných se srdečním selháním je namístě screening vaskulárního postižení, zejména při úvaze o léčbě mechanickými podporami a před transplantací srdce.

 

 

• U nemocných s aortální stenózou, indikovaných k léčbě pomocí transkatétrové implantace aortální chlopně (TAVI) je nutné vyhodnocení průchodnosti přístupových tepen.

 

 

• U nemocných s fibrilací síní a současnou ICHDK je prioritou antikoagulační léčba – u stabilních nemocných se může podávat jako monoterapie a jen ve složitých případech se doplňuje o protidestičkovou medikaci, dočasně například po intervenci periferní tepny. Závěr Lze říci, že předkládaný výňatek z Doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu onemocnění periferních tepen (vydaných ESC v roce 2017), které odrážejí poznatky z poslední doby, může sloužit jako dobré vodítko při rozhodování, jak tyto pacienty vyšetřovat a léčit. Je však řada nemocných, u nichž je nutno zvolit optimální postup individuálně. Ars medicinae opřený o doporučené postupy stojí stále nejvýše.

 

 

LITERATURA

1. Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink, M-L, et al. 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases. Eur Heart J 2018;39:763–816.

2. Karetová D, Hirmerová J, Matuška J. Doporučené postupy ESC pro diagnostiku a léčbu onemocnění periferních tepen, vypracované ve spolupráci s European Society for Vascular Surgery (ESVS), 2017. Cor Vasa 2018;60:208–228.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.; II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: dkare@lf1.cuni.cz

KOMENTÁŘ

Nová verze Doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu onemocnění periferních tepen z pohledu praktického lékaře

MUDr. Otto Herber

V množství odborných informací, které se na nás denně valí, je zkrácená verze doc. Karetové s důrazem na nejdůležitější změny vítanou pomůckou v každodenní rutině. Text přináší kromě novinek a změn i původní doporučení, čímž slouží jako ucelený návod.

V úvodu textu by se mohlo zdát, že důraz na anamnézu patří do výuky propedeutiky a nikoli do doporučených postupů. I v moderní medicíně a při využití technických možností jsou data od pacienta tím nejdůležitějším vodítkem pro správný „tah na branku“ a při periferní ateroskleróze jsou tyto údaje téměř nenahraditelné!

V kapitole Konzervativní léčba autorka zmiňuje nutnost kombinace hypolipidemické léčby statinem s ezetimibem k dosažení cílových hodnot. Společně se těšme, že praktik bude moci předepisovat molekulu ezetimibu ještě v letošním roce, a tím pádem bude toto doporučení platné i pro praktické lékaře. Je zarážející, že šanci dostávají až v roce 2018. Tato molekula je v Doporučených postupech pro léčbu dyslipidemií pro praktické lékaře zmiňována již v roce 2004!

Pro praxi bychom v dalším textu měli věnovat pozornost dvěma informacím, a to preferenci clopidogrelu před ASA v indikaci ICHDK, a dále, že při izolovaném mírném bezpříznakovém postižení tepen dolních končetin se protidestičková léčba nedoporučuje. Myslím, že to je zásadní přístup, abychom se vyhnuli kumulaci nežádoucích účinků u těchto pacientů, kteří s velkou pravděpodobností budou mít ještě další terapii.

Dovolím si obrátit pozornost čtenáře k odstavci Onemocnění karotických tepen. Podle těchto diferenciálně diagnostických pravidel předejdeme diagnostickým rozpakům při interpretaci sonografického nálezu včetně eventuálního superkonzilia na angiologii nebo opakování USG aj. Samozřejmě je třeba vždy vyhodnocovat celkovou symptomatologii pacienta, ale správná interpretace může předejít „overtreatmentu“, polypragmazii atd.

Prakticky samostatnou kapitolou by mohla být ischemická choroba dolních končetin. Její prevalence s věkem roste a ve věku nad sedmdesát let je postižen téměř každý pátý občan! Měření periferních tlaků a vyhodnocení ischemického indexu (ABI) je základem pro screening i diagnostiku ICHDK. Pro praxi lze doporučit technicky nenáročnou metodu měření ABI oscilometrickou metodou, kterou zdravotní pojišťovny hradí, a která je důležitým doplněním preventivních prohlídek nebo vyšetření rizikových osob, zejména diabetiků. Je však třeba mít na paměti, že nízké hodnoty ABI je nutno přeměřit dopplerovským přístrojem. V terapii je nadále kladen důraz na chůzi a z hlediska farmakologické intervence se doporučuje podávat ASA a statin. V doporučených postupech se konstatuje, že specifická farmakoterapie klaudikací je stále omezeně účinná. Přesto jsou tyto vazodilatační přípravky hojně indikované. Otázkou zůstává, jestli i přes sporný účinek je namístě preskripční omezení, a proto praktik de facto nemá možnost tuto léčbu ani „vyzkoušet“. Podle mých informací z odborné angiologické společnosti jsou kolegové pro odstranění této bariéry. Nezbývá než doufat, že současná diskuse na toto téma zohlední naše požadavky a preskripční omezení bude odstraněno. Pokud zmiňuji specifikum preskripčních omezení, nabízí se otázka, zda je správné, že metodika zdravotních pojišťoven omezuje praktické lékaře v diagnostickém procesu při monitoringu srdečního selhání. Stanovení natriuretických peptidů rovněž nesmíme indikovat, přestože doporučené postupy mají tento marker jako metodu volby.

V závěru článku doc. Karetové je přehledná souhrnná tabulka změn a doporučení pro léčbu PAD. Tato stručná informace je skvělým vodítkem pro management při každodenní praxi.

zpět