Indikace a interpretace 24hodinové holterovské monitorace EKG

Osud nemocných s poruchami rytmu je určen především přítomností základního srdečního onemocnění, dále hemodynamickou závažností arytmie a u nemocných s fibrilací síní pak eventuální tromboembolickou komplikací. Obtíže při poruchách rytmu jsou velmi individuální. Část nemocných ani závažnou poruchu rytmu nevnímá, naopak někteří nemocní zaznamenají každou jednotlivou extrasystolu.

K posouzení prognostické závažnosti poruchy rytmu a výběru odpovídající léčby je nutná EKG dokumentace poruchy rytmu. Arytmie, které právě probíhají (např. permanentní fibrilace síní), lze zaznamenat během EKG záznamu v ordinaci lékaře. Velká většina arytmií však probíhá epizodicky a nemusí se během EKG záznamu, který trvá maximálně desítky vteřin, vůbec objevit. V tabulce 1 jsou uvedeny obvyklé příznaky spojené s poruchou srdečního rytmu. Tyto příznaky pak představují nejčastější indikace k provedení ambulantní EKG monitorace.

Ambulantní 24hodinová monitorace EKG patří mezi základní postupy při vyšetřování poruch srdečního rytmu. Ve 40. letech minulého století vyvinul dr. N. J. Holter z Montany v USA první systém, který je schopen snímat a přenášet elektrokardiografický záznam. Po svém tvůrci se pak tento způsob monitorace EKG nazývá holterovské monitorování. Pacientovi se nalepí obvykle pět snímacích elektrod (podle typu přístroje 3–7), pomocí nichž se EKG křivka zaznamenává po dobu 24 hodin do speciálního registračního zařízení (obr. 1). Obsah registračního zařízení je pak podroben počítačové analýze, čímž je možno hodnotit nejen vývoj srdeční frekvence během celé doby monitorace, ale i sledovat EKG křivku při obtížích nemocného a hledat případně krátce trvající a jinak obtížně dokumentovatelné poruchy srdečního rytmu. Nemocný zaznamenává během těchto 24 hodin svoji aktivitu a zejména přítomnost obtíží do deníku. Pro indikované případy je k dispozici i přístroj zaznamenávající EKG křivku po dobu sedmi dnů. Charakter elektrod a jejich připojení u tohoto typu monitorace umožňuje běžný život bez mimořádných omezení včetně mytí a sprchování. U nemocných se sporadickým výskytem obtíží je možno využít intermitentní záznamník, tzv. event recorder, který pacient aktivuje při obtížích a je možný i jeho transtelefonický přenos. U nemocných s neobjasněnou synkopou je indikován tzv. implantabilní loop recorder (ILR), který umožňuje kontinuální monitoraci EKG i aktivaci přístroje nemocným. Pacientovi se implantuje podkožně stejně jako kardiostimulátor a obdobným způsobem jsou z něho získávána i zaznamenaná data.

Hodnocení holterovské monitorace EKG pak obsahuje údaj o délce monitorace (obvykle kolem 24 h). Dále je uvedena průměrná srdeční frekvence, minimální a maximální srdeční frekvence, u nichž je uveden i přesný čas, kdy byla tato frekvence dokumentována (obr. 2). Hodnotám je třeba věnovat pozornost, protože i bez jakékoli poruchy rytmu mohou napomoci při rozhodování o léčbě.U nemocných s nízkou průměrnou a nízkou maximální dosaženou srdeční frekvencí, která svědčí pro chronotropní inkompetenci (maximální dosažená srdeční frekvence < 100/min), je třeba omezit či přerušit bradykardizující léčbu a při přetrvávání symptomů (únavnost, intolerance zátěže) zvažovat i indikaci trvalé kardiostimulace.

Naopak u nemocných s vysokou průměrnou srdeční frekvencí (> 80/min) je třeba pátrat po příčině (vyloučit hyperfunkci štítné žlázy a organické srdeční onemocnění) a zahájit léčbu beta-blokátory. U nemocných s permanentní fi brilací síní je třeba kontrolovat frekvenci komor s cílem zabránit vzniku tachykardické kardiomyopatie.

Základní součástí holterovské monitorace EKG je zhodnocení všech poruch rytmu. Je vždy hodnocen nejdelší interval R-R, tedy nejdelší zaznamenaná pauza. Za významné považujeme při sinusovém rytmu pauzy delší než dvě sekundy, při fi brilaci síní pak pauzy delší než tři sekundy. Obvykle je dokumentován i EKG záznam nejzávažnější bradykardie (obr. 3 a 4). Dále je zhodnocen počet komorových a supraventrikulárních extrasystol. Celkový počet nižší než 10/hodinu (tj. < 240 extrasystol za 24 h) je považován za nečetný výskyt. Komorové extrasystoly jsou hodnoceny i z hlediska morfologie. Důležité je, zda jsou monomorfní (z jednoho ložika) či polymorfní (z více ložisek). Hodnotí se repetitivní vazba (bigeminie či trigeminie), komplexní formy, jako páry či běhy nesetrvalé komorové či supraventrikulární tachykardie. Tyto poruchy rytmu jsou vždy rovněž dokumentovány v EKG stripu (obr. 5). Pokud využíváme holterovskou monitoraci EKG k hodnocení účinku antiarytmické léčby, je třeba mít na paměti, že musí dojít ke snížení výskytu arytmie alespoň o 65 % při kontrolní monitoraci, protože spontánní variabilita poruch rytmu je velká.

 

Neméně důležitou součástí hodnocení dlouhodobé monitorace EKG je objektivizace přítomnosti poruchy rytmu při obtížích pacienta. Je uveden charakter obtíží, doba vzniku a trvání a současně EKG záznam, který může prokázat zcela normální elektrokardiogram, vnímanou arytmii nebo denivelaci úseku ST-T jako známku koronární insufi cience (obr. 6).

Holterovská monitorace EKG může odhalit i poruchu funkce stimulačního systému, která se vyskytuje intermitentně, a nelze ji diagnostikovat při kontrole funkce přístroje v ambulanci (obr. 7).

Závěr: Holterovská monitorace EKG představuje cennou neinvazivní metodu v diagnostice poruch rytmu. Interpretaci jejích výsledků je však nutno provést na základě komplexního zhodnocení klinického stavu konkrétního nemocného. U nemocných bez organického srdečního onemocnění je možné vyšetřovat nemocnéhoischemickou dysfunkcí levé komory srdeční udává anamnézu synkopy, je nutná okamžitá hospitalizace, neboť nelze vyloučit maligní komorovou arytmii a riziko náhlé srdeční smrti. Při pochybnostech je vždy správné odeslat nemocného na kardiologické pracoviště.

 

LITERATURA

1. Bytešník J, Čihák R. Arytmie v medicínské praxi. Praha: Triton, 1999.

2. Aschermann M. Kardiologie, 1. díl. Praha: Galén, 2004.

3. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC, et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). Developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1999;34:912–948.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc., Klinika kardiologie, IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4-Krč, e-mail: kale@medicon.cz