Bolest na hrudi nemusí vždy znamenat infarkt myokardu, přesto může dramaticky ovlivnit život nemocného
Na následujících kasuistikách bychom vám rádi přiblížili dva pacienty, kteří byli vyšetřeni na Společném příjmu interně nemocných (SPIN) ve VFN. Důvodem vyšetření na SPIN byla u obou pacientů bolest na hrudi, a tedy zejména vyloučení akutního koronárního syndromu. Během vyšetřovacího programu byl akutní koronární syndrom u obou pacientů vyloučen, nicméně bolest na hrudi byla způsobena jinými závažnými chorobami, které, pokud se nebudou správným a intenzivním způsobem léčit, zcela určitě povedou ke smrti obou pacientů.
Kasuistika 1
Třicetiletý muž přichází pro asi týden trvající bolest za hrudní kostí. Bolest na hrudi měla tendenci se zhoršovat, v den vyšetření na SPIN byla bolest za hrudní kostí již stálého charakteru. Bolest na hrudi byla provázena nově se objevivší dušností. Bolesti na hrudi ani dušnost nebyly přítomny v klidu, pacienta nebudily ze spánku, pacient negoval iradiaci bolesti.
Z osobní anamnézy: v mládí se pacient pro časté angíny podrobil tonsilektomii, dále ve dvou letech podstoupil operaci tříselné kýly. V roce 2006 bronchopneumonie, poté plicními lékaři diagnostikována astmoidní bronchitida, trvale na terapii Foradilem.
Přibližně pět let se léčí fi bráty pro zvýšenou koncentraci triglyceridů. V minulosti byl dárcem krve a krevních destiček, nicméně poslední dva roky je sledován pro sideropenickou anémii s nutností suplementace železem.
Chronická medikace: formoterol fumarát (Foradil), fenofi brát (Lipanthyl 267 M) 1-0-0
Abúzus: nekuřák
Z rodinné anamnézy: otec zemřel v 58 letech – pneumonie, IM, matka 61 let, tyreopatie, hypertenze, sourozenci: 1 sestra, 33 let, sledována pro imunodeficit.
Pracovní anamnéza: pracuje jako finanční poradce.
Objektivní nález: TK 150/90 mm Hg, puls 108/min, pravidelný, saturace O2 98 %, tělesná teplota 37,0 °C. Nadváha, bez klidové dušnosti a cyanózy, pokožka suchá, čistá, bez ikteru, jazyk vlhký, bíle povleklý, lehce zarudlé hrdlo, krční žíly bez zvýšené náplně, karotidy tepou bez šelestu, v.s. zvětšená štítná žláza s hmatným uzlem vlevo. Dýchání sklípkové, nad levou bazí lehce oslabené, pleurální šelest neslyšitelný, akce srdeční pravidelná, lehce urychlená, 2 ozvy, bez šelestu, perikardiální šelest neslyšný. Břicho nad niveau, poklepově a palpačně nebolestivé, játra a slezina nezvětšené, bez hmatné patologické rezistence, dolní končetiny bez otoků, periferie +. Uzliny nejsou hmatné.
Další postup: U pacienta vzhledem k relativní rizikovosti (zvýšená koncentrace triglyceridů) zprvu zvažován akutní koronární syndrom. Byl vyloučen na základě normální hodnoty kardiomarkerů (troponin I – 0,02, CK-MB mass – 0,41) i na základě opakovaného EKG vyšetření, které vyloučilo akutní ischemické změny. Byla však nalezena sinusová tachykardie, Q III + ploše neg. T III.
Z dalších vyšetření bylo provedeno vyšetření krevního obrazu, které bylo bez výraznější patologie: Leu: 8,4, Ery: 4,55, HB: 136, HTC: 0,415, MCV: 91,4, MCH: 29,9, MCHC: 327, RDW: 12,4, Plt: 245, MPV: 7,6, PCT: 0,184, PDW: 16,5; dif. stroj. relativní: Ne: 59,9, Ly: 26,9, Mo: 11,2, Eo: 1,7, Ba: 0,3; dif. stroj. absolutní: Ne: 5,0, Ly: 2,3, Mo: 0,9, Eo: 0,1, Ba: 0.
Proto byla jako další možnost příčin bolestí na hrudi zvažována plicní embolie (známky tachykardie při vyšetření, bolest na hrudi, dušnost). Z tohoto důvodu bylo provedeno vyšetření D-dimerů a ostatních koagulačních parametrů (INR: 1,0, APTT: 36,9, D-dimer: 156), nicméně nízká hodnota D-dimerů pro proběhlou plicní embolii nesvědčila. Z tohoto důvodu jsme neindikovali ani CT angiografické vyšetření plicních tepen.
Protože pacient udával stupňující se bolest na hrudi, rozhodl se vyšetřující lékař provést echokardiografické vyšetření k vyloučení chlopenní vady. Echokardiografické vyšetření srdce bylo bez zjevné patologie, nicméně vedlejším nálezem byla masa v oblasti jugula a retrosternálně, která budila dojem zvětšené štítné žlázy. Proto bylo nabráno TSH (1,005) a doplněno sonografické vyšetření štítné žlázy, které ale patologii štítné žlázy neodhalilo. (Pravý lalok štítnice měří 21 × 17 mm, levý 18 × 12 mm, echotextura parenchymu harmonická, pravidelná, bez ložiskových změn. Cévní struktury obvyklé. Oblast isthmu bez odchylek.)
Vyšetření pacienta bylo doplněno rentgenovým snímkem hrudníku (k vyloučení bronchopneumonie či pleuritidy – CRP 58,8). Na rentgenovém snímku bylo překvapivě nalezeno rozšíření stínu horního a středního mediastina doleva. Na základě tohoto nálezu bylo vysloveno podezření na mediastinální a hilovou lymfadenopatii.
Po konzultaci s hematology byla doporučena hospitalizace na hematologickém oddělení k verifikaci procesu. Ještě před hospitalizací bylo provedeno CT hrudníku a břicha, kde byly nalezeny pakety uzlin od oblasti dolní části krku vpravo až do úrovně horní hrudní apertury, která byla rozšířena na 60 × 42 mm. V oblasti horní hrudní apertury byla popisovaná masa uzlin rozdělena cévními svazky na ventrolaterální masu směřující doleva nad levou komoru – velikosti 50 × 87 × 60 mm, druhá porce směřovala paratracheálně zadním a středním mediastinem do výše levého hlavního bronchu. Zvětšené uzliny v axilách nebyly prokázány. Plicní parenchym byl bez ložiskových a infiltrativních změn, pleurální štěrbiny byly bez výpotku. CT břicha bez patologického nálezu.
Na základě těchto nálezů byl pacient indikován k mediastinoskopii s odběrem vzorku na histologické vyšetření (obr. 1).
Dle výsledků histologie byl u pacienta nalezen prekursorový T-lymfoblastový lymfom. Pacient předán do péče hematologů 1. interní kliniky 1. LF UK a VFN, kde se nyní podrobuje léčbě.
Kasuistika 2
Ve stejný den jako předchozí pacient přichází na SPIN čtyřicetiletý muž, také s bolestmi na hrudi, zejména v levé polovině hrudníku. Pacient tyto bolesti lokalizoval přesně do oblasti 8. mezižebří, bolesti byly vázány na dechové exkurze.
Z osobní anamnézy: pacient uvedl, že v mládí byl sledován pro kombinovanou srdeční vadu, nicméně poslední echokardiografické vyšetření bylo provedeno před více než třemi roky. Dále pacient uvedl, že se podrobil vojenské službě.
V minulosti pacient prodělal EB virózu, následně pak rozvoj únavového syndromu. Ostatní sledované choroby pacient negoval. Trvale neužívá žádnou medikaci.
Abúzus: nekuřák, alkohol příležitostně.
Pracovní anamnéza: t.č. nezaměstnaný, před tím manager prodeje, svobodný, žije s rodiči, děti nemá.
Nynější onemocnění: v den vyšetření se u pacienta objevila bolest na hrudi, bolest byla pálivá, v levé polovině hrudníku, cca v oblasti 8. mezižebří, vázána na dechové exkurze a pohyb. Při vyšetření na ambulanci pacient udával, že se již jedná spíše o „přetrvávající pocit“ bolesti. Dušnost nebyla přítomna. Bolest pacienta nebudila v noci ze spánku, nebyla vázána na fyzickou aktivitu.
Objektivní nález: TK 120/80 mm Hg, puls 63, pravidelný, dýchání – eupnoe, tělesná teplota 36,2 °C, saturace O2 100%. Orientovaný, spolupracuje, bez cyanózy a ikteru, plethorický kolorit obličeje. Dýchání čisté, sklípkové, akce srdeční pravidelná, klidná, systolický šelest 3/6 na celém hrudníku, s maximem nad aortální chlopní, s propagací do axily a karotid. Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, játra a slezina nezvětšené, dolní končetiny bez otoků. Kontrakce paravertebrálního svalstva hrudníku bilaterálně, více vpravo.
Další postup: Také u tohoto pacienta byla nejdříve zvažována akutní koronární příhoda. Byla vyloučena opět na základě nálezu negativních kardiomarkerů (CK: 2,51, CK-MB: 0,14, CK-MB mass: 2,400, troponin I: 0,02, myo globin: 26,0) a dále na základě EKG: sinusový rytmus, frekvence 63, PQ 144, QRS 100, rSr‘ ve V1, RSR ve V2, zatížení levé komory, bez čerstvých ischemických změn.
Krevní obraz byl bez zjevné patologie: Leu: 5,0, Ery: 4,74, HB: 144, HTC: 0,432, MCV: 91,1, MCH: 30,4, MCHC: 334, RDW: 12,6, Plt: 259, MPV: 8,1, PCT: 0,208, PDW: 16,9; dif. stroj. relativní: Ne: 50,2, Ly: 35,4, Mo: 8,1, Eo: 4,9, Ba: 1,4; dif. stroj. absolutní: Ne: 2,5, Ly: 1,8, Mo: 0,4, Eo: 0,2, Ba: 0,1.
Velmi nízké CRP (< 1,0) vylučovalo bronchopneumonii či pleuritidu jako příčinu bolestí na hrudi. Plicní embolie jako příčina bolestí na hrudi se zdála být málo pravděpodobná – sklon k bradykardii, nebyla přítomna klidová ani námahová dušnost, normální saturace.
Avšak na základě nálezu srdečního šelestu pacient objednán na echokardiografi cké vyšetření, které prokázalo těsnou aortální stenózu. Pacientovi vysvětlena závažnost diagnózy, nabídnuta možnost sledování a léčby kardiology ve Všeobecné fakultní nemocnici. Pacient však tuto možnost odmítl s tím, že moderní medicíně nevěří a radši dá přednost léčbě pomocí alternativní medicíny.
Diskuse
Bolesti na hrudi a vylučování akutního koronárního syndromu patří k „dennímu chlebu“ internistů. V praxi se ale často setkáváme s tím, že pokud s bolestmi na hrudi přichází mladý, nerizikový pacient, lékaři bolesti na hrudi mnohdy podceňují či bagatelizují, neboť akutní koronární syndrom u mladých nerizikových pacientů není příliš častým jevem. Další velkou chybou je, že při vyšetřování bolestí na hrudi se lékař často zaměřuje pouze na vyloučení akutního koronárního syndromu a po dalších možnostech bolestí na hrudi následně nepátrá. Mezi základní vyšetření při podezření na akutní koronární syndrom patří EKG a dále vyšetření kardiomarkerů. Nicméně rentgenové vyšetření hrudníku se u pacienta s bolestmi na hrudi neprovádí vždy, stejně tak nebývá vyšetřením „první volby“ při vylučování akutního koronárního syndromu echokardiografi cké vyšetření.
Výše zmiňované kasuistiky jsou důkazem toho, že bolest na hrudi může mít i jinou, velmi závažnou příčinu, která v samém důsledku může vést ke smrti pacienta stejně tak jako akutní koronární syndrom u jiných pacientů.
Pokud bychom u prvního pacienta neprovedli rentgenové vyšetření hrudníku, nic by nenapovídalo na možnou diagnózu lymfomu – pacient nehubl, nebyly přítomny horečky ani noční pocení, nikde nebyly patrny zvětšené lymfatické uzliny. Echokardiografi cké vyšetření, které bylo provedeno u tohoto pacienta, ukazovalo spíše na možnost akutní thyroiditidy.
U druhého pacienta bylo velmi zavádějícím údajem to, že pacient nebyl na kontrolním echokardiografickém vyšetření tři roky a chronicky neužíval žádnou kardiologickou medikaci (z čehož mnohý lékař může dovodit, že srdeční vada není asi hemodynamicky závažná). Anamnestický údaj o vojenské službě může pak ještě více posílit primární zavádějící diagnózu. V neposlední řadě bolest na hrudi, kterou pacient udával, nebyla typickou stenokardií, která se při aortální stenóze vyskytuje. Pacient též negoval synkopy.
Osud obou pacientů je velmi nejistý – u prvého z důvodu závažnosti nádorového onemocnění, u druhého z důvodu, že odmítl léčbu.
Závěr
Cílem těchto kasuistik je upozornit na to, že bolest na hrudi nesmí být nikdy podceňována, neboť i mladý člověk může trpět velmi závažnou chorobou a bolest na hrudi může být prvním příznakem, byť (viz první kasuistika) ne typickým pro danou chorobu.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Jitka Housová, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 21 Praha 2, e-mail: jitka.parizkova@seznam.cz