Dvě tváře alkoholu - Jeho příznivá tvář

 

Ukázalo se, že alkohol, až donedávna jednoznačně nepřítel a zhouba člověka, před kterým varovaly všechny zdravotnické organizace na světě a samozřejmě všichni lékaři, pomalu ukazuje také svoji příznivou tvář. Místo nepřítele se objevil jednoznačně příznivý faktor v prevenci kardiovaskulárních chorob, které stojí na prvním místě morbidity a mortality v Čechách. V první části tohoto článku nazvané „Dvě tváře alkoholu. Jeho odvrácená tvář“ jsme probrali, kromě historie pití alkoholu a jeho metabolismu, také všechny negativní vlivy, které pití alkoholu doprovázejí. V této části se můžeme tedy věnovat již pouze příznivému vlivu alkoholu na lidské zdraví.

Příznivé účinky pití alkoholu na lidské zdraví

Kdy se začal pít alkohol, jmenovitě víno, ze zdravotních důvodů, nevíme přesně. Je jasné, že staré lékařství si již tisíce let uvědomovalo, že víno je možno úspěšně použít v lékařství, ale protože v té době ještě nebylo k dispozici písmo, schází z těch dob jakékoli písemné údaje. První písemná zpráva o používání vína i piva k lékařským účelům je v sumerská učebnici lékařství napsané kolem roku 2200 př.n.l. Ve starých rukopisech z 6. století př.n.l již také stará čínská medicína a indická ajúrvéda Charak Samhita popisují medicínský význam vína. Alexandr Veliký, který obsadil Indii v roce 327 př.n.l. převzal část lékařského umění z Indie a přivezl je do Řecka. Indická medicína i používání vína v lékařství upadly po vpádu Mongolů.

Léčení, včetně používání vína, bylo v té době úzce svázáno s náboženstvím a je těžké je oddělit. „Lékař“ byl v té době svatý muž a léčení se provádělo v náboženských centrech. Důležitou úlohu při něm sehrávali různí bohové a duchové. Za léčení byly považovány i různé, čistě náboženské rituály. Víno bylo součástí lékařsko-náboženskýchseancí např. v Bengálsku, Nepálu a Kašmíru. Slavný lékař Hippokratés z ostrova Kos (460–370 př.n.l.) tvrdil, že „víno je věc podivuhodně vyhovující člověku jak zdravému, tak nemocnému, budiž však podáváno ve správné míře podle tělesné stavby jednotlivce“. Podle něj může víno zahnat horečku, dezinfi kovat rány a působit diureticky. Rituál vína u Židů a později u křesťanů vycházel také zřejmě z rozpoznání jeho příznivých zdravotních vlivů. Starořecký výraz pro víno „nektar“ znamená v překladu „uniknout smrti“.

Pití vína se uplatňovalo v prevenci různých chorob. V době, kdy téměř všechny zdroje pitné vody byly kontaminovány a naši předkové houfně umírali na střevní infekce, např. dysenterii, tyfus a choleru, mělo pití vína důležitý preventivní úkol. Jedinými bezpečnými nápoji byly nápoje připravené kvašením, které neobsahovaly bakterie a neohrožovaly obyvatele střevní infekcí. Dokonce i víno ředěné vodou bylo podstatně lepším nápojem než samotná voda. Kromě toho mělo víno značnou výživnou hodnotu: 2 500–3 500 kJ na litr, tj. stejně jako litr mléka, jako dva litry piva, 100 g másla, 6 vajec nebo 380 g masa. Bylo zřejmé, že víno jako přirozený, mírný trankvilizér zahání stavy úzkosti a napětí. Je nejen příjemným společníkem při jídle a zábavě, ale usnadňuje také navazování kontaktů.

Víno se používalo často také k vymývání ran. Mohlo být užitečné nejen tím, že neobsahovalo žádné bakterie, jejichž přítomnost byla běžná ve vodě, ale také tím, že působilo, zvláště víno červené, značně adstringentně. Alkohol se používal až do 19. století jako jediný prostředek na tišení bolesti. Účinkem na serotoninové buňky působil celkové uvolnění a odbourával strach. Z těchto důvodů je s sebou vozil a používal před bitvou Caesar při tažení římských legií. Již Hippokratés začal využívat víno jako rozpouštědlo různých bylin, protože usnadňovalo jak rozpouštění, tak také vstřebávání účinných složek.

Konzumace alkoholu a kardiovaskulární onemocnění

Popis pozorování, že alkohol působí příznivě na riziko infarktu myokardu, se objevilo až značně později. Datuje se do 18. století, kdy v roce 1786 William Heberden popsal, že napití alkoholu tiší bolesti u srdce. Ve 20. století pak R. C. Cabot, později R. Pearl a A. L. Klatsky již prokazovali, že alkohol působí přímo na ischemickou chorobu srdeční. Od roku 1979, kdy vyšla v časopise Lancet zásadní práce A. S. St. Legera o jednoznačně pozitivním vztahu mezi pitím vína a úmrtností na infarkt myokardu, bylo publikováno několik stovek prací o příznivém vlivu pití malého množství alkoholu na zdravotní stav. Současně se začal jednoznačně příznivě měnit dříve výhradně negativní názor na pití alkoholu.

V další části této práce uvádíme nejvýznamnější studie o vlivu pití alkoholu na vývoj a průběh infarktu myokardu, na délku přežívání a celkovou úmrtnost, na mortalitu na další akutní infarkt myokardu u pacientů po prodělaném infarktu myokardu, na ovlivnění úmrtnosti způsobené iktem, na působení alkoholu u pacientů s hypertenzí a o vlivu pití malého množství alkoholu na vznik diabetes mellitus 2. typu a na průběh kardiovaskulárních komplikací tohoto onemocnění.

Vliv mírné konzumace alkoholu na prevalenci a průběh ischemické choroby srdeční

Již analýza Framinghamské studie, která začala v roce 1948, ukázala, že křivka závislosti mortality na infarkt myokardu a spotřeby alkoholu mají tvar písmene „U“.

Konzumenti alkoholu měli až o 80 % méně infarktů než osoby, které nepily vůbec nebo pouze nepatrné množství alkoholu. V roce 1983 byl na základě stejné Framinghamské studie publikován význam současného kouření a pití malého množství alkoholu. U nekuřáků, kteří pili přibližně 2–4 drinky denně, kleslo riziko úmrtí na ICHS o 40 %. U kuřáků byl pokles úmrtnosti na kardiovaskulární chorobu ještě větší a dosahoval až 50 %.

V roce 1982 byl u mužů i žen zjištěn koronární angiografi í nepřímý vztah mezi množstvím vypitého alkoholu a trombózou koronárních arterií.

Další práce ve stejném roce také ukázala menší počet trombotizovaných koronárních arterií při pití 5,7–17,1 g alkoholu denně než při abstinenci.

U 38 077 zdravotníků byl ve Spojených státech amerických od roku 1986 do roku 1998 sledován vliv spotřeby alkoholu na relativní riziko infarktu myokardu a totéž po mnohorozměrové analýze. Již při pití 10–15 g alkoholu za den kleslo relativní riziko infarktu myokardu o 35 % a na této hodnotě zůstávalo i při větší konzumaci alkoholu. Při konzumaci 50 g alkoholu a více riziko infarktu myokardu kleslo až téměř na polovinu rizika zaznamenaného u abstinentů a po mnohorozměrové analýze dokonce o více než polovinu.

V Harvard Health Professionals’ Follow-Up Study provedené asi u 44 000 mužů byla mírná konzumace alkoholu spojena s 37% snížením koronárního rizika.

Další dlouhodobá studie u 12 321 britských lékařů, trvající 13 let, měla rovněž nejvyšší úmrtnost na infarkt myokardu u abstinentů a úmrtnost klesala při vzestupu spotřeby alkoholu. Nejnižší hodnoty dosáhla úmrtnost na srdeční infarkt při spotřebě přibližně 30 g alkoholu denně. Při vyšší spotřebě pak začala úmrtnost stoupat.

Při dvanáctiletém sledování 34 000 mužů ve východní Francii bylo zjištěno snížení úmrtnosti na infarkt myokardu při konzumaci 48 g alkoholu denně o 30 %.

V Honolulu Heart Study bylo snížení mortality na infarkt myokardu u mužů, kteří mírně popíjeli alkohol (převážně pivo), ve srovnání s abstinenty nebo také s nadměrnými pijáky až 49 %.

Na vědecké konferenci, které se účastnili zástupci z Koreje, Itálie, Německa, Polska, Holandska a USA, byl potvrzen pokles úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční až na polovinu nebo více u osob, které pily mírné množství alkoholu, ve srovnání s abstinenty.

Pokles mortality při pití alkoholu ve tvaru písmene „U“ prokázali také autoři z British Regional Heart Study u 7 735 mužů ve věku 40–59 let provedené ve 24 městech ve Velké Británii u všech typů ischemické choroby srdeční. Zajímavé bylo, že prevalence fatálně končících příhod se s větším množstvím vypitého alkoholu nezačala zvyšovat, ale stále se snižovala, i při pití 56 g alkoholu za týden.

Také v nedávné studii ARIC (Aterosclerosis Risk in Communities) bylo prokázáno, že protektivně proti ICHS působí nejen malé, ale jakékoli, i větší množství vypitého alkoholu. Je to způsobeno vlivem alkoholu na zvyšování HDL cholesterolu, jehož koncentrace v krvi je tím vyšší, čím více alkoholu se konzumuje. Nadměrné pití má však velmi negativní jiné účinky, jak je uvedeno v první části sdělení „Dvě tváře alkoholu. Jeho odvrácená tvář“, a proto je nemůžeme doporučit.

Další studie o změně rizika ischemické choroby srdeční způsobené změnou množství vypitého alkoholu proběhla v poměrně málo rozsáhlé německé kohortě studie MONICA u 2 710 mužů a žen v letech 1987–1997. Nejnižší riziko vzniku koronární choroby u pijáků konstantního množství alkoholu ve srovnání s abstinenty bylo 0,29. Měli ho muži, kteří pili 0,10–19,9 g alkoholu za den. Nejnižší celkovou mortalitu s rizikem 0,48 měli muži, kteří pili 20,0–39,9 g alkoholu denně. U žen bylo riziko celkové mortality 0,71 při pití dávky alkoholu 0,10–19,9 g den.

Metaanalytické studie, i když mají spoustu nedostatků, přece jen mohou shrnutím výsledků z většího množství studií podat určitý obraz o vlivu pití malého množství alkoholu na mortalitu z důvodu infarktu myokardu. Již v roce 1986 zjistili autoři v metaanalytické studii snížení rizika infarktu myokardu při mírném pití alkoholu ve srovnání s abstinencí až o 60 %. V roce 1993 prokázal v metaanalytické studii Maclure, že abstinenti mají přibližně o 20 % vyšší koronární úmrtnost než konzumenti dvou až tří drinků denně. Další metaanalytická analýza je z oddělení výživy Harvardovy univerzity, která zpracovává 42 vybraných studií. Autoři zjistili, že denní spotřeba 30 g alkoholu snižuje riziko infarktu myokardu přibližně o jednu čtvrtinu. Současně ale poukazují na to, že tento odhad pravděpodobně podceňuje skutečnou četnost zlepšení.

Výskyt akutního infarktu myokardu může být výrazně ovlivněn životním stylem. Ve francouzské větvi studie MONICA sledovali autoři v letech 1995–1997 dietu, životní styl a pití alkoholu u 1 110 mužů. Dospěli k závěru, že pijáci, zejména pijáci vína, mají také zdravější dietu než abstinenti nebo konzumenti piva a jiných alkoholických nápojů. Kromě toho byly, samozřejmě, shledány rozdíly také v tom, ve které oblasti byl výzkum prováděn. Můžeme předpokládat, že zdravější životní styl, bez ohledu na konzumaci alkoholu, by mohl vést k nižšímu výskytu kardiovaskulárních onemocnění. Je to zřejmé z rozdílu životního stylu v zemích kolem Středozemního moře, který je samotný považován za důležitý faktor nízké kardiovaskulární úmrtnosti v těchto zemích ve srovnání s ostatními. Proto vybrali američtí autoři z 51 529 účastníků Health Professionals’ Follow-up Study celkem 8 867 zdravých lidí, u nichž bylo podmínkou, že žili zdravým životním stylem, byli štíhlí (BMI < 25), měli dostatečnou tělesnou aktivitu (nejméně 30 min/denně), nekouřili a jedli velmi zdravou stravu s dostatkem zeleniny, ovoce i ryb, velmi málo tučného masa a z tuků jen polynenasycené. V období šestnáctiletého sledování kleslo riziko infarktu myokardu u osob, které přiznaly pití 15,0–19,9 g alkoholu denně, ve srovnání s abstinenty až o 62 %. Z této studie vyplývá, že i při zdravém životním stylu, který již samotný by mohl mít dostatečný preventivní vliv, vede pití alkoholu k dalšímu, výraznému snížení rizika infarktu, než které bychom očekávali pouze od samotného zdravého životního stylu.

Důležitým prvkem, který může snižovat prevalenci i mortalitu na infarkt myokardu, je také samotná tělesná zátěž. V roce 2008 vyšla studie, která byla zaměřena na zjištění, zda se příznivý vliv pití alkoholu může uplatnit také u osob, které už do svého preventivního programu zařadily mírnou nebo vyšší tělesnou zátěž. V této Copenhagen City Heart Study bylo k prvnímu vyšetření v letech 1976–1978 pozváno celkem 19 329 mužů a žen starších 20 let. Během následujících přibližně dvaceti let byly získány údaje od 11 914 osob, a z tohoto počtu bylo možno posoudit vliv pití alkoholu při prevenci ischemické choroby srdeční tělesným cvičením na kardiovaskulární a celkovou mortalitu. Okolo 17 % osob patřilo do kategorie klasifikované jako fyzicky neaktivní. Celkem 15 % mužů a 43 % žen bylo považováno za abstinenty, poněvadž vypili pouze méně než jeden drink za týden. Abstinenti mírně tělesně aktivní měli o 31 % nižší riziko úmrtí na ICHS než osoby fyzicky neaktivní. Abstinenti s větší tělesnou aktivitou měli pouze o 2 % (celkem o 33 %) nižší riziko úmrtí na ICHS. Všichni pijáci (více než jeden drink týdně) měli o 30 % nižší riziko úmrtí na ICHS než abstinenti. Tělesně aktivní pijáci měli až o 44–50 % nižší riziko ICHS než fyzicky neaktivní abstinenti. Také riziko celkové mortality se lišilo. Mírní pijáci alkoholu měli nejnižší celkovou mortalitu bez ohledu na stupeň tělesné aktivity. Nejnižší riziko celkové mortality měli mírní pijáci, kteří byli tělesně aktivní. Nejvyšší riziko celkové úmrtnosti bylo nalezeno u tělesně neaktivních abstinentů nebo pijáků nadměrného množství.

Dalším faktorem, který by mohl ovlivňovat vztah mezi pitím alkoholu a výskytem i mortalitou na ICHS je stabilita konzumovaného množství alkoholu. Většina osob nemá ve zvyku pít stále stejné množství, postupně se zpravidla množství alkoholu zvyšuje. Příznivý vliv stoupajícího množství alkoholu na riziko ICHS prokázali pracovníci z Bostonu. U 18 455 mužů ve věku 40–84 let z Physicians’ Health Study zjistili, že vzestup spotřeby alkoholu z jednoho drinku za týden na více než jeden, ale méně než šest drinků za týden snížil riziko ICHS. Stejně ve skupině, jejíž členové zpočátku konzumovali více než jeden a méně než šest drinků týdně, se riziko ICHS nevýznamně snížilo, ale u mužů, kteří již na počátku pili jeden drink nebo více drinků denně, se další zvýšení vypitého alkoholu projevilo ve srovnání s muži, u nichž sejiž nezvyšovalo, nikoli snížením, ale zvýšením rizika ischemické choroby srdeční.

Pozoruhodné je, že nahromaděné argumenty byly natolik přesvědčivé, že dokonce i Národní ústav pro nadměrné pití a alkoholismus (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) dospěl po rozsáhlém výzkumu k závěru, že riziko koronárního onemocnění, zejména infarktu myokardu, je u pijáků alkoholu ve srovnání s abstinenty o 40–60 % nižší. Také American Heart Association, na základě vlastního výzkumu uzavírá, že konzumace jednoho nebo dvou drinků denně snižuje riziko ICHS o 30–50 %.

Celková mortalita a délka přežívání u konzumentů alkoholu

Hodnocení celkové mortality a délky přežívání při pití malého množství alkoholu je méně citlivé než hodnocení kardiovaskulární nebo koronární mortality. V naší zemi, ale také v celosvětovém měřítku se na celkové mortalitě podílí převážně úmrtnost na infarkt myokardu a iktus. Proto studie vlivu pití alkoholu na celkovou mortalitu posuzují na prvním místě mortalitu na infarkt myokardu, ale také jiné příčiny, které s pitím malého množství alkoholu nesouvisejí. Z těchto důvodů jsou studie celkové mortality při konzumaci alkoholu pro studium mortality na srdeční infarkt nebo iktus méně směrodatné než studie cíleně zaměřené na tyto specifické příčiny.

Celková délka života u 89 299 mužů ve Physicians’ Health Study v USA byla u pijáků o pět a půl roku delší než u nepijáků. Celkem dva roky života získali mírní pijáci mezi 1 536 muži ve věku 45–65 let na úkor abstinentů nebo těžkých alkoholiků také v italské studii, kde z 2 487 osob ve vyšším věku mezi 70 a 79 lety, které byly sledovány déle než pět a půl roku, měli pijáci signifikantně nižší celkovou mortalitu než abstinenti. Kdybychom zvolili dva jedince se stejným obecným rizikem úmrtí, z nichž jeden je abstinent a druhý pije mírné množství alkoholu, prokázali bychom, že abstinent bude žít přibližně o čtyři roky kratčeji než osoba mírně popíjející alkohol. Rozsáhlá studie National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism došla k závěru, že mírné pití prodlužuje délku života u mužů o 3 %.

Pravděpodobně z důvodu rozdílnosti příčin úmrtí nalezli Duffy a spol. velmi rozdílné výsledky jednotlivých studií celkové mortality ve vztahu k pití alkoholu. Přesto z jeho práce jednoznačně vyplynulo, že u abstinentů je celková mortalita vyšší než u konzumentů alkoholu.

Ve studii ze Šanghaje se ukázalo, že celková mortalita byla vlivem mírné konzumace (pouze 1–4 drinků denně) o 18 % nižší než u abstinentů. Pokles celkové úmrtnosti byl prokázán také u 12 000 britských lékařů ve studii, která trvala 13 let a kde probandi pili přibližně 30 g alkoholu denně. Při větší dávce alkoholu sice celková mortalita stoupala, ale ani po trojnásobném zvýšení zkonzumovaného alkoholu nedosáhla hodnoty u abstinentů. Také u 90 150 lékařů z USA, sledovaných pět a půl roku, bylo dosaženo nejvýraznějšího snížení rizika celkové úmrtnosti po pití dvakrát až šestkrát týdně. Ještě při pití více než dvou drinků denně byla celková mortalita u těch pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu, nižší než u abstinentů. V Harvardské studii byl u mužů zjištěn pokles celkové úmrtnosti při mírném pití o 21–28 % ve srovnání s abstinenty. U více než 85 000 žen v Harvard’s Nurses’ Health Study byla u žen pijících malé množství alkoholu celková úmrtnost nižší než u abstinentek. Během deseti let byl prokázán pokles rizika celkové mortality o 27 % u 88 000 osob mírně konzumujících alkohol, ve srovnání s abstinenty nebo těžkými pijáky. Dvanáctileté sledování více než 200 000 mužů zjistilo, ve srovnání s abstinenty, rovněž pokles celkové mortality u mírných pijáků alkoholu. Také výsledky studie Cancer Research Center v Honolulu prokázaly u 40 000 osob signifi kantně nižší celkovou mortalitu u mírných pijáků než u abstinentů. Rovněž 2 487 osob ve věku 70–79 let sledovaných 5,5 roku mělo signifikantně nižší celkovou mortalitu, jestliže mírně konzumovaly alkoholické nápoje, než když nepily vůbec.

Při metaanalýze, která se zabývala vztahem mezi alkoholem a celkovou mortalitou v 34 prospektivních studiích s více než milionem účastníků, byla potvrzena celková mortalita ve tvaru písmene „J“ u mužů i žen. Pití alkoholu až do dávky čtyř drinků denně u mužů a dvou drinků u žen ve studiích od prosince 2005 vedlo ke snížení celkové mortality o 17 % u mužů a 18 % u žen. Metaanalýza National Health and Medical Research Council (NHMRC) provedená v Austrálii z 16 kohortových a 132 epidemiologických studií prokázala u mužů při mírném pití 1,0–1,9 drinků denně pokles rizika celkové mortality na 0,84. Při vypitém množství alkoholu, které vzrostlo na šest nebo více drinků denně však stouplo riziko na 1,37. Také u žen bylo nejnižší riziko celkové mortality 0,88 nalezeno při pití kolem jednoho drinku denně. Při konzumaci velkého množství až šesti drinků za den stouplo relativní riziko na 1,58.

Celková mortalita starých osob byla studována v australském státě Nový Jižní Wales. Do souboru byly zařazeny všechny osoby narozené před rokem 1930 a byly sledovány v průměru 116 měsíců. Celkem studie zahrnovala 1 235 mužů a 1 570 žen. Celková mortalita klesla u pijáků mužů o 37 % a o 25 % u žen. Průměrný muž starší než 70 let, který konzumoval malé množství alkoholu, žil déle o 7,6 měsíců a žena o 2,7 měsíců během pouhého 116denního sledování. Závěrem je v této studii konstatováno, že senioři by měli ke zlepšení zdraví pít denně jeden až dva drinky.

Mírná konzumace alkoholu se projevila nejen snížením celkové mortality, ale také menším počtem akutních hospitalizací z jakéhokoli důvodu v celostátní americké statistice. V kanadském průzkumu našli při každodenním pití 15% pokles pracovní neschopnosti oproti celkové populaci v Kanadě. Také Holandská studie prokázala menší pracovní neschopnost u mírných pijáků než u abstinentů nebo těžkých konzumentů alkoholu. V devítileté studii našli při mírné konzumaci alkoholu lepší zdravotní skóre.

Je dovoleno pít po infarktu myokardu?

Ještě nedávno byli pacienti po infarktu myokardu drženi dlouhou dobu v klidu v posteli a k obecným zákazům patřil zákaz kouření a pití. V současné době je již zcela jasné, že pití malého množství alkoholu prospívá i pacientům po srdečním infarktu.

Velká reprezentativní studie provedená u více než 90 000 amerických lékařů, z nichž 5 358 prodělalo infarkt myokardu, ukázala, že riziko úmrtí na ICHS u pacientů, kteří prodělali infarkt, při pití alkoholu klesalo. Největší protekce, větší než 20% snížení rizika dalšího infarktu myokardu, byla dosažena při pití jednoho drinku denně. Avšak ještě při nejvyšší dávce pití, tj. při pití více než dvou drinků denně, bylo riziko úmrtí na kardiovaskulární chorobu podstatně menší než u lékařů, kteří nepili vůbec nebo jen velmi zřídka.

Pokles rizika mortality na infarkt myokardu se u pacientů po infarktu, kteří pili malé množství alkoholu, nelišil od osob, které infarkt neměly a mírně konzumovali alkohol. Když bylo zjišťováno riziko celkové mortality u pacientů po infarktu myokardu a srovnáno s celkovou mortalitou osob, které infarkt neprodělaly, byla ochrana způsobená pitím alkoholu největší při konzumaci dvou až šesti drinků týdně. Bylo dosaženo poklesu rizika o 28 %. Při pití jednoho drinku za den se pokles rizika nepatrně zmenšil na 21 % a při pití dvou nebo více drinků za den klesl až na 16 %. Pokles rizika vzniku akutního infarktu myokardu a také rizika celkové úmrtnosti u osob, které akutní infarkt neprodělaly, byl menší než u pacientů, kteří akutní infarkt myokardu již prodělali. Z této studie vyplynulo, že pití malého množství alkoholu snižuje riziko vzniku akutního infarktu myokardu i celkovou mortalitu u pacientů, kteří již dříve prodělali akutní infarkt myokardu víc než u osob, které infarkt neprodělaly.

V další studii, provedené u osob po prodělaném infarktu myokardu, kleslo riziko druhé ataky infarktu u konzumentů dvou drinků denně o 59 %. Zvýšení konzumace alkoholu až na čtyři drinky denně zvýraznilo také pokles rizika nového infarktu myokardu až o 48 %. V roce 2008 byla zveřejněna studie SHEEP (Stockholm Heart Epidemiology Program) zaměřená na to, jak působí pití alkoholu na dlouhodobou prognózu pacientů po prvním infarktu myokardu. Autoři po dobu osmi let sledovali 1 346 nemocných ve stáří 45–70 let, kteří prodělali infarkt myokardu.

Velmi mírné pití alkoholu od 1 g do více než 20 g za den snižovalo výskyt smrtelných i nefatálních příhod po akutním infarktu myokardu. Nejhorší výsledky měli dlouhodobí abstinenti a zejména ti, kteří přestali pít po infarktu. Abstinenti, kteří přestali pít až po infarktu, byli přitom nejmladší věkovou skupinou. Téměř u poloviny dlouhodobých abstinentů se vyskytoval zvýšený krevní tlak na rozdíl od významně nižšího výskytu hypertenze (36,5 %) u pijáků 5 g až více než 20 g alkoholu za den.

Studie o riziku vzniku dalšího infarktu myokardu po prodělaném akutním infarktu myokardu byly provedeny také u žen. U žen s těžkou ischemickou chorobou srdeční bylo zjištěno, že pití více než 5 g alkoholu denně zabránilo progresi koronárního postižení. K obdobnému závěru o zlepšení úmrtnosti na infarkt myokardu u pacientů po prodělaném infarktu dospěly i další práce. Například u žen, které prodělaly infarkt myokardu ve věku pod 50 roků a konzumovaly alkohol, bylo prokázáno, že riziko infarktu myokardu je až o 40 % nižší než u abstinentů. Nejvýrazněji se riziko infarktu myokardu snížilo u žen, které pily víno. Hůře na tom byly ženy, které pily pivo, a nejhůře konzumentky drinků. Riziko opakovaného infarktu myokardu kleslo o 59 % u pijáků dvou sklenic vína a o 52 % u pijáků čtyř sklenic, a to nezávisle na kouření, koncentraci celkového cholesterolu, hodnotě krevního tlaku a na životním stylu včetně diety.

Co je malá dávka alkoholu a jak často bychom měli alkohol konzumovat?

Dávky doporučované jako mírné pití alkoholu se v jednotlivých zemích liší. Nejvyšší množství alkoholu, které stále patří pouze k mírnému pití, jsou ve Francii a Rakousku, kde se doporučují denní dávky pro muže 60 g alkoholu. Pro ženy jsou ve Francii tyto dávky nižší, doporučuje se konzumace pouze 36 g a v Rakousku 20 g. Nejnižší oficiální dávky jsou hlášeny z USA, ale dávky uváděné v některých amerických pracích jsou podstatně vyšší než udávané oficiální dávky a uvádějí se hodnoty až 70 g alkoholu denně.

V našem návrhu považujeme za mírné pití konzumaci 20–40 g alkoholu za den u mužů. U žen doporučujeme, vzhledem k podstatně nižší hladině enzymu alkohol dehydrogenáza zapojené do odbourávání alkoholu, menší množství, pouze 20 až 30 g alkoholu denně.

Zdá se, že ještě větší význam než množství vypitého alkoholu má jeho pravidelné, každodenní pití. Nejmenší riziko výskytu infarktu myokardu měly osoby, které pily pětkrát až sedmkrát v týdnu. Svědčí pro to nálezy u 38 077 zdravotníků v USA. Pití jednou až dvakrát týdně snížilo prevalenci akutního infarktu myokardu ve sledovaném období 12 let o 20 %. Téměř o 40 % pokleslo relativní riziko infarktu myokardu při pití 3–4krát týdně nebo častěji a ještě se zmenšilo při pití 5–7krát týdně. Mnohorozměrové relativní riziko se od celkového relativního rizika téměř nelišilo. Zajímavé bylo, že množství vypitého alkoholu nehrálo při této analýze žádnou roli. Výsledky této studie byly podpořeny další studií z Austrálie. Ta ukázala u více než 10 000 mužů a žen, že nejnižší prevalenci akutního infarktu myokardu měly osoby, které pily pravidelně 5–6 dní v týdnu.

Působení malých dávek alkoholu na výskyt a mortalitu iktu

Snížení rizika prevalence a mortality na ischemickou chorobu srdeční není jediným příznivým účinkem pití malého množství alkoholu. Studie American Heart Association prokázala, že riziko iktu u abstinentů ve srovnání s mírnými konzumenty alkoholu je dvojnásobné. Dramatickésnížení výskytu iktu u mírných pijáků se vyskytuje podle American Heart Association u obou pohlaví a bez ohledu na věk. Rovněž další studie u více než 22 000 mužů zjistila, že mírné nebo střední pití významně snižuje riziko iktu. Další studie, která vyšla v Journal of American Medical Association prokazuje, že jeden až dva drinky denně jsou schopny snížit riziko ischemické cévní mozkové příhody na polovinu. V Northern Manhattan Stroke Study Group z roku 1997 bylo prokázáno, že pijáci malého množství alkoholu mají riziko cévní mozkové příhody o 38 % nižší než abstinenti. U osob, které konzumovaly více než dva drinky denně, kleslo riziko cévní mozkové příhody oproti nepijákům až na 45 %.

Mentální a další schopnosti u starších osob po pití malého množství alkoholu

Výzkum zaměřený na mentální kapacitu a dovednost byl proveden u starších mužů a žen. Velká studie v šesti amerických centrech zahrnovala 5 962 mužů ve věku 65 let a starších. Byla u nich testována sílu stisku ruky, síla dolních končetin, vztyčení ze sedu a chůze. Muži, kteří pili 7–14 drinků týdně, měli celkovou tělesnou aktivitu nejlepší a odds ratio (OR) ve srovnání s abstinenty bylo 0,52. Stejné OR však měli také pijáci většího množství alkoholu, až do počtu více než tří drinků denně. Vztah mezi spotřebou alkoholu a různými omezeními aktivity ukázaly nejhorší OR u abstinentů. U pijáků 7–14 drinků týdně byly OR nejlepší (0,52). Poněkud horší OR (0,88) bylo u pijáků tří a více drinků denně.

Další studie byla provedena u starších žen. U 12 480 žen starších 70 let bylo zjištěno, že ženy konzumující 1–14,9 g alkoholu denně, měly lepší mentální funkci, která se projevovala vyšším skóre kognitivních funkcí, paměti a verbální pohotovosti než ženy, které nepily vůbec. Teprve celkem 5 % žen, které udávaly, že pijí více než 15 g alkoholu za den, měly stejné riziko jako abstinentky.

Hypertenze a pití alkoholu

Dlouho se tvrdilo, že při hypertenzi by mělo být pití alkoholu zakázáno. Je známo, že konzumace většího množství alkoholu riziko hypertenze zvyšuje. Ve studii s více než 14 000 muži s hypertenzí, ale bez infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, kteří byli sledováni po dobu pěti let, měli konzumenti 1–6 drinků týdně riziko mortality na akutní infarkt myokardu nižší o 39 %. Při pití 1–6 drinků denně se riziko mortality z kardiovaskulárních příčin snížilo až o 44 %. U 11 711 mužů s hypertenzí z Health Professionals Follow-Up Study byl sledován počet nefatálních a fatálně končících infarktů myokardu. V letech 1986–2002 se infarkt myokardu vyskytl u 653 hypertoniků. Relativní riziko významně (p < 0,001) kleslo na 0,67 při konzumaci 30–49,9 g denně. Při zvýšení denní dávky alkoholu na 50 g a více se relativní riziko infarktu proti očekávání snížilo ještě významněji, až na 0,41. Přitom riziko bylo podobné u fatálních i nefatálních infarktů.

Také prevalence hypertenze může být ovlivněna pitím malého množství alkoholu. Výzkum provedený na Harvardově univerzitě prokázal, že nejnižší výskyt hypertenze je u mladých osob, které pily tři drinky denně. Riziko infarktu myokardu bylo studováno také u žen. Studium více než 7 000 žen ukázalo, že ženy, které pily přibližně půl drinku denně, měly o 15 % nižší riziko vzniku hypertenze než abstinentky.

Alkohol a diabetes mellitus

Již v 70. letech bylo prokázáno, že diabetes mellitus patří mezi vysoce rizikové faktory kardiovaskulárních chorob a výrazně zvyšuje úmrtnost na infarkt myokardu. Pro riziko zvýšení glykémie vyvolané alkoholem se diabetikům obecně doporučovalo nepít alkohol vůbec. V poslední době však bylo prokázáno, že mírná spotřeba alkoholu může snížit riziko vzniku a vývoje cukrovky v každém věku, ale zejména u starších osob.

První studie o vztahu spotřeby alkoholu, srdečních onemocnění a celkové mortality u diabetiků byla uskutečněna v letech 1984–1996 u téměř 1 000 diabetiků ve věku 87 roků, z nichž 45 % byli muži. Doba sledování byla velmi dlouhá a trvala 12,3 roků. Osoby, které pily pouze méně než 2 g alkoholu denně, měly téměř o polovinu nižší riziko úmrtí než abstinenti. Osoby konzumující 2–13 g alkoholu denně měly riziko infarktu myokardu i celkové úmrtnosti ještě nižší. Nejlepší výsledky, s poklesem rizika infarktu myokardu až o 80 %, měli diabetici, kteří pili 14 nebo více gramů alkoholu denně. Přitom nehrál roli ani krevní tlak, naměřený u nich v průběhu šetření, ani BMI, vzdělání, tělesná aktivita, ale ani trvání diabetu a jeho léčení.

Další studie přinesly výsledky, které rovněž svědčily pro skutečnost, že mírné pití alkoholu nejen zlepšuje průběh a kardiovaskulární komplikace diabetu, ale že ovlivňuje také prevenci vzniku diabetes mellitus 2. typu. V 15 studiích s 369 862 pacienty provedených v Japonsku, Finsku, USA, Holandsku, Německu a Anglii, v nichž byli muži i ženy sledováni v průměru 12 let, měli konzumenti mírného množství alkoholu ve srovnání s abstinenty o 30 % nižší pravděpodobnost, že se u nich vyvine diabetes mellitus 2. typu. Důležité je, aby pili každý den. Sledování téměř 23 000 finských dvojčat ukázalo, že osoby, které mírně pily, měly až poloviční pravděpodobnost vývoje diabetes mellitus 2. typu než abstinenti. Snížené riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu mělo ve srovnání s abstinenty také 21 000 mírně popíjejících lékařů sledovaných po dobu 12 let, stejně jako 8 663 mužů sledovaných 25 let.

Některé studie prevalence diabetes mellitus 2. typu byly provedeny pouze u žen. Stejně jako u mužů mělo v Harvardské studii okolo 110 000 žen ve věku 25–42 let, které byly sledovány déle než deset let a konzumovaly pouze půl až dva drinky denně, o 60 % nižší výskyt diabetu než abstinentky. Rovněž v Holandsku měly konzumentky malého množství alkoholu, sledované v průměru šest let,snížené riziko vývoje diabetu 2. typu při porovnání s abstinentkami. Harvardská studie prokázala u 5 103 diabetiček 2. typu, že mírné pití alkoholu u nich podstatně snížilo vznik ischemické choroby srdeční. Pití více než 5 g alkoholu denně vedlo ve srovnání s abstinenty k poklesu vzniku ICHS o 52 %. Riziko koronární příhody při standardizaci vzhledem k jiným koronárním rizikovým faktorům ještě mírně stouplo, až na 55 %.

Některé další práce ukazují, že po nadměrném pití je výskyt diabetes mellitus 2. typu častější než při mírné konzumaci alkoholu. V multicentrické americké studii byl nalezen zvýšený výskyt diabetu po konzumaci více než 21 drinků alkoholu za týden. V metaanalýze patnácti prospektivních studií, které zahrnovaly 369 862 osob a sledovaly je 12 let, bylo při denní konzumaci alkoholu ve výši 6–48 g riziko vzniku diabetu 2. typu sníženo o 30 %. Při nadměrném pití se tento příznivý účinek na výskyt diabetu již neobjevoval. Spotřeba alkoholu vyšší než tři drinky denně naopak zvyšovala výskyt diabetu o 43 %. Obdobné studie se stejnými výsledky byly publikovány ze Švédska, Nizozemska a Austrálie.

Další výzkum ukázal, že každodenní pití mírné dávky alkoholu nesnižuje pouze výskyt diabetes mellitus, ale také riziko a průběh ICHS u diabetiků. Přehled 32 studií, které byly vybrány podle přísných kritérií z 974 prací, publikovaných v letech 1966–2003 u diabetiků starších 19 let, ukázal, že mírná spotřeba alkoholu (1–3 drinky denně) snížila výskyt diabetes mellitus 2. typu o 33–56 % a výskyt ICHS závislé na diabetu o 34–55 %.

Studie vlivu mírné spotřeby alkoholu na snížení rizika infarktu myokardu u mužů diabetiků byla provedena v roce 2000 u 87 938 amerických lékařů, z nichž mělo 2 790 diabetes mellitus 2. typu. Po 5,5 letech sledování byl statisticky jednoznačný trend poklesu rizika mortality na infarkt myokardu při vzestupu spotřeby alkoholu. U diabetiků kleslo riziko úmrtnosti u těch, kteří pili zcela nepatrně, pouze velmi málo. U častějších pijáků, kteří pili nejméně jednou týdně, byl pokles již velmi výrazný, až na téměř 40 % ve srovnání s abstinenty. U mužů, kteří pili denně, kleslo riziko úmrtnosti dokonce až o 56 %. Výsledky nebyly ovlivněny ani věkem (< 60 vs. > 60 let), BMI (< 27,8 vs. > 27,8), kouřením cigaret, podáváním kyseliny acetylsalicylové ani rozdíly v tělesné aktivitě.

Jak je to s rizikem úmrtí na ICHS u diabetiků 2. stupně v pozdním věku, ukazuje další studie. Celkem 983 osob v průměrném věku 68,6 let s diabetem 2. typu až v pozdním věku, bylo sledováno po dobu 12,3 let. Dřívější konzumenti alkoholu měli relativní riziko mortality na akutní infarkt myokardu sníženo na 0,69. Diabetici, kteří pili pouze malou dávku kolem 2 g alkoholu denně, měli riziko úmrtí na ICHS ještě nižší (0,54) a toto riziko se dále snižovalo na 0,44 při pití 2–13 g denně a při pití ? 14 g klesalo až na 0,21. Tyto nálezy jednoznačně prokazují, že pití malého množství alkoholu snižuje riziko koronárního úmrtí také u osob, u nichž vznikl diabetes mellitus až v pozdním věku.

Citované studie byly zaměřeny pouze na osoby mužského pohlaví. Další výzkum je doplnil pohledem na význam pití malého množství alkoholu pro riziko infarktu myokardu u diabetických žen. Bylo do ní zařazeno celkem 121 700 zdravotních sester ve věku 30–55 let a byly sledovány 14 let. Riziko vzniku infarktu myokardu u těchto diabetiček, z nichž některé pily méně než půl sklenky a lkoholu denně (0,1–4,9 g) bylo ve srovnání s diabetičkami abstinentkami sníženo o 26 %. Diabetičky, které pily denně nejméně 5 g alkoholu, měly riziko vzniku infarktu myokardu sníženo až o 52 %. Zařazení dalších rizikových faktorů ICHS, např. BMI, kouření, vysokého krevního tlaku, vysoké koncentrace cholesterolu, menopauzy a její hormonální prevence, užívání kyseliny acetylsalicylové, vitaminů a úrovně tělesné aktivity, ani přítomnost infarktu myokardu u mladých osob v příbuzenstvu výsledky zásadně nezměnilo. Když byly vybrány ze souboru pouze léčené diabetičky, snížené riziko infarktu myokardu při pití mírného množství alkoholu bylo stále patrné. Riziko infarktu myokardu kleslo při pití 0,1–4,9 g alkoholu denně a více než 5 g denně až o 42 %. U diabetiček, které nebyly léčeny a pily méně než 5 g alkoholu denně, bylo riziko infarktu myokardu podstatně nižší a kleslo přibližně o čtvrtinu. Teprve při pití 5 g alkoholu denně nebo více než 15 g kleslo relativní riziko přibližně až na polovinu.

Na závěr této kapitoly o vlivu pití střídmého množství alkoholu na riziko kardiovaskulárních komplikací u diabetes mellitus 2. typu bychom chtěli uvést citaci American Diabetes Association. Ta názor na mírnou konzumaci alkoholu u diabetu 2. typu a kardiovaskulární komplikace jednoznačně uzavírá konstatováním, že mírná nebo střední konzumace alkoholu vede u diabetiků ke snížení rizika ischemické choroby srdeční.

 

LITERATURA

1. Bartoš V. Alkohol a diabetes. Diab Metab Endokrin Výživa 2008;3:123–128.

2. Pedersen JO, Heitmann BL, Schnohr P, et al. The combined influence of leisure-time physical activity and weekly alcohol intake on fatal ischaemic heart disease and all-cause mortality. Eur Heart J 2008;29:204–212.

3. Šamánek M, Urbanová Z. Dvě tváře alkoholu. Jeho odvrácená tvář. Kap Kardiol 2009;1:27–30.

4. Šamánek M, Urbanová Z. Pít či nepít. Praha: Radix, 2003.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., Dětské kardiocentrum FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e-mail: milan.samanek@lfmotol.cuni.cz