Klinický význam a indikace EKG zátěžového testu

I přes nesporný rozvoj invazivních a zobrazovacích metod v kardiologii zůstává zátěžová elektrokardiografie cennou neinvazivní diagnostickou vyšetřovací metodou. Elektrokardiografické zátěžové testy představují obecně nejdostupnější a levný vyšetřovací postup v diag nostice a posouzení závažnosti ischemické choroby srdeční (ICHS).

Formy zátěže

Organismus je možné zatížit rozličným způsobem. Při zátěžovém testu je důležité, aby pokud možno imitoval zátěž, kterou nemocný vykonává během své každodenní činnosti. Nejběžnější formy zátěže jsou:

- Zátěž na bicyklovém ergometru. Bicyklová ergometrie, která je nejrozšířenější formou zátěže v Evropě, má řadu výhod. Zátěž se postupně zvyšuje tak, že jednotlivé stupně zátěže navazují bez přestávky na sebe. Doba trvání jednotlivých stupňů zátěže se v literatuře uvádí obvykle od 2–3 do 6 minut. Hrudník a končetiny jsou ve stabilní pozici, což umožňuje kvalitnější EKG záznam a snadnější sledování krevního tlaku. Váha neovlivňuje tělesnou výkonnost. Další výhodou je možnost využití bicyklového ergometru k vyšetření vleže, zejména při invazivním hemodynamickém měření a v poslední době při zátěžové echokardiografii.

- Zátěž na běhátku. Představuje typ zátěžového vyšetření rozšířený zejména v USA. Výhodou je, že zátěž odpovídá pohybu, který nemocný vykonává denně. Mění se úhel sklonu a rychlost pohybu běžícího pásu. Pás se pohybuje rychlostí 5 až 40 km/h.

V současné době se zátěžové testy uplatňují:

- v neinvazivní diagnostice ischemické choroby srdeční,

- umožňují odhad závažnosti tohoto onemocnění a prognostickou stratifikaci,

- umožňují posouzení účinnosti antianginózní terapie či účinku revaskularizační léčby,

- používají se k dokumentaci a posouzení závažnosti arytmií, zejména ve vztahu k fyzické zátěži,

- využívají se u nemocných s jinými srdečními a plicními chorobami (např. u nemocných se srdečním selháním slouží k ověření účinnosti léčby, dále i k odhadu závažnosti onemocnění a k upřesnění indikace ortotopické transplantace srdce).

Mezi výhody zátěžového testu patří:

- použití fyziologické zátěže, reprodukovatelnost,

- do hloubky propracovaná metodika,

- umožnění posouzení účinku léčby,

- upřesnění prognózy,

- použití v nejširší praxi.

Předpokladem provedení zátěžového testu je kontinuální dokumentace dvanáctisvodové EKG křivky, monitorace tlaku a dostupnost okamžité kardiopulmonální resuscitace. Zátěžové testy z kardiologické indikace provádí kardiolog či zkušený internista.

Zátěžový test v diagnostice ischemické choroby srdeční

Diagnostickou známkou ischémie při zátěžovém testu jsou deprese úseku ST (obr. 1 a 2):

descendentní deprese úseku ST ? 1 mm v trvání 0,08 s po konci QRS komplexu ve třech po sobě následujících cyklech,

horizontální nebo sestupné deprese úseku ST ? 1 mm v trvání 0,06–0,08 s po konci QRS komplexu ve třech po sobě následujících cyklech.

Vzestupně probíhající deprese úseku ST hodnotíme jako hraniční nález možné ischémie, zvláště dosahuje-li hloubka > 2 mm (0,2 mV). Deprese úseku ST vzniklé až po zátěži mají pravděpodobně stejnou předpovědní hodnotu jako deprese vzniklé při zátěži. Jako junkční deprese, které nemají ischemický původ, se označují ascendentní deprese úseku ST < 2 mm a netrvající déle než 80 ms.

Elevace úseku ST se při zátěži vyskytuje méně často.

Elevace úseku ST při zátěži u nemocného s normálním klidovým EKG představují známku transmurální ischémie (s výjimkou svodů aVR a V₁), která může být způsobena spasmem koronární tepny nebo kritickou koronární lézí; tento nález vídáme u nemocných se stenózou kmene či proximálního úseku ramus interventricularis anterior. U nemocných po Q infarktu myokardu však není přítomnost elevací úseku ST obrazem reziduální ischémie, ale spíše dyskineze stěny levé komory.

Senzitivita zátěžového testu v diagnostice ICHS se udává 68 %, ale rozptyl byl 23–100 %, průměrná specificita činí 77 % s rozptylem 17–100 %. U žen je výpovědní hodnota zátěžového testu obecně nižší (obr. 3). Dle doporučení České kardiologické společnosti jsou k diagnostickému zátěžovému testu indikováni jednoznačně nemocní se střední pravděpodobností rizika ICHS.

Tabulka ukazuje pravděpodobnost přítomnosti ICHS dle věku, symptomů i pohlaví (tab. 1).

Hodnocení prognózy a závažnosti ICHS na základě výsledku zátěžového testu

Pro závažnější postižení věnčitých tepen svědčí následující výsledky zátěžového testu:

1. tolerance velikosti zátěže bez přítomnosti obtíží (neschopnost tolerovat zátěž 150 W);

2. tepová frekvence při počátku obtíží (neschopnost cvičit při SF > 120/min);

3. horizontální či descendentní deprese úseku ST při SF < 120 min, větší než 2 mm, trvající 6 minut v restituci, přítomny ve více svodech;

4. reakce systolického tlaku na zátěž: snížení o 10 mm Hg během zátěže nebo neschopnost zvýšit na více než 130 mm Hg při zátěži;

5. ostatní: elevace úseku ST v jiných svodech než aVR, přítomnost anginy pectoris při zátěži, inverze vlny U, komorová tachykardie.

Indikace zátěžového testu u nemocných s poruchami rytmu

1. Vyvolání klinické arytmie u nemocných se symptomy svědčícími pro arytmii vyvolanou zátěží, u synkopálních stavů nejasné etiologie.

2. Prognostický význam – ICHS, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, syndrom dlouhého QT, arytmogenní kardiomyopatie/dysplazie pravé komory srdeční – riziková stratifi kace náhlé smrti.

3. Ověření efektu a vyloučení nežádoucích účinků antiarytmika.

4. Průkaz chronotropní inkompetence při zátěži (neschopnost zvýšení srdeční frekvence při zátěži).

5. Reakce srdeční frekvence na zátěž u nemocných s implantovaným přístrojem (kardiostimulátor, kardioverter/ defi brilátor).

6. Vyšetření nemocných s kongenitální kompletní AV blokádou, kteří plánují fyzickou zátěž.

Hodnocení tělesné zdatnosti

Nedílnou součástí zátěžového testu je hodnocení výkonnosti, tělesné zdatnosti. Řada autorů dokonce považuje tento výsledek zátěžového testu za nejdůležitější informaci. U symptomatických i asymptomatických osob obojího pohlaví je snížená tělesná zdatnost významným nezávislým prediktorem celkové i kardiovaskulární mortality (obr. 4).

Tělesnou zdatnost nemocného lze hodnotit jako:

1. Maximální spotřeba kyslíku (VO2 max/kg/min). Z hlediska fyziologie tělesné zátěže je tento ukazatel nejpřesnější, lze jej však získat pouze při spiroergometrii, která se rutinně v diagnostice ICHS nebo při posouzení její prognostické závažnosti neprovádí. Spiroergometrii využíváme u nemocných se srdečním selháním k objektivizaci funkční klasifi kace NYHA.

2. Maximální výkon (watt). Hodnocení výkonnosti nemocného podle dosaženého výkonu ve wattech je běžné, přesnější je hodnocení vztažené na tělesnou hmotnost. Problémem posuzování tělesné zdatnosti dle dosažené zátěže ve wattech je závislost na typu použitého protokolu vyšetření.

3. Násobek bazálního metabolismu (MET – metabolický ekvivalent). V angloamerické literatuře je výkonnost hodnocena z výsledků spiroergometrického vyšetření. Stanovuje se bazální metabolismus za klidových podmínek (spotřeba kyslíku) a hodnotíme, kolikrát je nemocný schopen tuto hodnotu zvýšit. Zdravý člověk by měl být schopen dosáhnout alespoň šestinásobného zvýšení bazálního metabolismu. Naopak nemocní, zařazení do IV. skupiny podle NYHA, nezvýší tuto hodnotu ani na trojnásobek. Klidová spotřeba kyslíku je 3,5 ml/kg/min (1 MET). Pro kalkulaci maximální spotřeby kyslíku z výsledku zátěžového testu hodnoceného dle dosaženého výkonu ve wattech lze použít následujícího výpočtu:

VO₂ max/kg = dosažený výkon ve wattech × 13/hmotnost v kg.

Násobek bazálního metabolismu MET pak vypočítáme logicky jako podíl VO₂ max a 3,5.

Příklad: Dosažený výkon 150 W, hmotnost 80 kg. VO2 max/kg = 150 × 13/80 = 24,4 ml.

Hodnota MET = 24,4 ml : 3,5 = 7.

Prediktivní hodnotu přiměřené fyzické zdatnosti vyjádřené v metabolických ekvivalentech lze spočítat podle následujícího vzorce:

Muži 14,7 - 0,11 × věk

Ženy 14,7 – 0, 13 × věk Způsob vyjadřování výkonnosti v metabolických ekvivalentech je vhodný pro porovnávání testů, doporučení pohybové aktivity a posouzení prognózy.

Závěr

Na základě současných doporučení je i při vědomí všech limitů zátěžový test indikován v diagnostice ischemické choroby srdeční u osob se střední pravděpodobností rizika tohoto onemocnění. Zátěžový EKG test přináší nezastupitelnou informaci o tělesné zdatnosti jako nezávislém prognostickém faktoru mortality a v neposlední řadě je podkladem pro doporučení fyzické aktivity pro konkrétního nemocného.

LITERATURA

1. Chaloupka V. Zátěžové testy v kardiologii. Zátěžová elektrokardiografie. Doporučené postupy České kardiologické společnosti. Cor Vasa 2000;42:K43–K49.
2. Lefflerová K, Widimský J. Zátěžové EKG testy v kardiologii. 2. vyd. Praha:Triton, 2003, 197 s.
3. Froelicher VF, Myers JN. Manual of exercise testing. 3rd ed. St Louis: Mosby, 2007, 349 p.
4. ACC/AHA guidelines for exercise testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1997;30:260–315.
5. ACC/AHA 2002 guidelines update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997
 Exercise testing Guidelines). Circulation 2002;106:1883–1892.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc., Klinika kardiologie, IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4-Krč, e-mail: kale@medicon.cz