Plicní embolie – nemoc stále podceňovaná?
V následujícím článku bychom vám rádi přiblížili kasuistiku pětatřicetileté pacientky se syndromem polycystických ovarií (PCO), která byla v rámci tohoto syndromu léčena pro sterilitu. Při léčbě neplodnosti (hormonální stimulace před IVF) došlo u této pacientky ke vzniku hyperkoagulačního stavu a jako komplikace tohoto stavu se vyvinula plicní embolie s fatálními důsledky pro pacientku.
Kasuistika
Na příjmovou ambulanci Všeobecné fakultní nemocnice byla v roce 2004 přivezena na doporučení praktického lékaře převozovou sanitkou 35letá pacientka pro zhoršení dušnosti. Při příjmu byla pacientka při vědomí, avšak pro dušnost nebyla schopna odpovídat na žádný dotaz, zaujímala úlevovou polohu vsedě, rukama se přidržovala podložky. Z ostatních nálezů dominovala u pacientky centrální obezita – váha odhadem 140 kg, známky zvýšeného ochlupení v obličeji a po celém těle. Na dolních končetinách byly patrny mírné otoky, více vlevo. Stranový rozdíl vzhledem k závažnosti stavu při příjmu nebyl na ambulanci zjišťován.
Z provedených vyšetření na příjmu byla zjištěna centrální cyanóza, saturace 60 % (měřena orientačně na prstu oxymetrem), TK 80/50 mm Hg, puls 150/min. Na EKG známky akutního přetížení pravé komory.
Na ambulanci byly provedeny základní odběry – krevní obraz, koagulace se zaměřením na D-dimery, biochemie, Astrupovo vyšetření, zavedena kanyla, aplikováno 10 000 j. heparinu, podán kyslík 10 l/min; pacientka byla ihned přeložena na koronární jednotku 3. interní kliniky VFN s pracovní diagnózou akutní plicní embolie s akutním cor pulmonale. Po předání pacientky na koronární jednotku došlo u pacientky k srdeční zástavě. Ihned byla zahájena kardiopulmonální resuscitace, podána trombolýza. Protože však ani po dvou hodinách resuscitace nebyly obnoveny životní funkce u pacientky, byla kardiopulmonální resuscitace ukončena.
Výsledky krevních odběrů. Biochemie: základní minerály v normě, urea: 12,2, kreatinin: 233, kyselina močová: 536, jaterní testy v normě, CK MB mass: 5 300, troponin I: 0,61, myoglobin: 200,0. Bílkoviny: albumin: 38,0, CB: 75,0, CRP: 40,0. Lipidy: cholesterol: 3,70 mmol/l, triglyceridy: 1,62 mmol/l. Glykémie: 13,80 mmol/l. Krevní obraz: Leu: 22,3, Ery: 4,85, Hb: 141, HTC: 0,416, MCV: 85,8, MCH: 29,1, MCHC: 339, Plt: 333, MPV: 9,5, PDW: 11,5. Koagulační vyšetření: hemolýza.
Další průběh: U pacientky byla žádána soudní pitva (úmrtí do 24 hodin od příjmu). Dle výsledků pitvy byla zjištěna jako hlavní příčina úmrtí akutní plicní embolie (obr. 1) s akutním cor pulmonale v souladu s klinickou diagnózou. Dalším nálezem pak byla sukcesivní plicní embolie do obou plicních polí staršího data. Zdrojem embolů byla flebotrombóza žil obou dolních končetin. Vedlejším nálezem byla zvýšená děložní sliznice a nález na vaječnících odpovídající hormonální stimulaci před IVF.
Z důvodu anamnestických nejasností byla kontaktována rodina pacientka a bylo zjištěno, že pacientka cca 14 dní před rozvojem této fatální plicní embolie navštívila praktického lékaře se zhoršující se dušností a minimální tolerancí zátěže. Stav pacientky byl praktickým lékařem hodnocen jako akutní bronchitida, byla ordinována mukolytika a kontrola dle stavu pacientky za týden. Po týdnu stav nezlepšen, proto přidána antibiotika. S hormonální stimulací pacientky nebyl praktický lékař obeznámen.
Z osobní anamnézy: Pacientka trpěla syndromem polycystických ovarií s amenoreou. Zhruba 15 let byla léčena pro arteriální hypertenzi IV. stupně dle WHO. Jako komplikace dlouhodobě špatně léčené arteriální hypertenze byla přítomna mírná až střední renální insuficience na podkladě hypertenzní nefrosklerózy. Při angiografi i byly zjištěny vývrtky na renálních tepnách III. řádu, bez stenózy aa. renales. Dále byla zjištěna výrazná koncentrická hypertrofie levé srdeční komory s porušenou diastolickou funkcí a dobrou funkcí systolickou. Dle MR mozku byla nalezena iniciální encefalopatie s nálezem v.s. ischemických ložisek na MRI mozku – byla zvažována roztroušená skleróza, která však byla vyloučena.
U pacientky byl přítomen metabolický syndrom – obezita, diabetes mellitus 2. typu (glykovaný hemoglobin 5,3 %), smíšená dyslipidémie s převahou hypertriglyceridémie se steatózou jater a pankreatu při léčbě fibráty, hyperurikémie (též při RI), mnohočetná cholecystolitiáza, dle ultrasonografi e neblokující, asymptomatická.
Z chronické medikace: Accupro 20 mg 2-0-0, Agen 10 1-0-0, Betaloc SR 200 1-0-0, Amicloton 1-0-0, Milurit 1-0-1, Tenaxum 0-0-1, Lipanthyl 200M 0-0-1.
Z rodinné anamnézy: Otec 73 let, DM 2. typu na PAD, arteriální hypertenze, matka 67 let, zdravá, čtyři sourozenci, zdrávi.
Pracovní a sociální anamnéza: Vdaná, vyučená dámská krejčová, pracovala jako prodavačka.
Abúzus: Kuřačka – kouřila od 18 let 10 cigaret denně, alkohol neguje.
Diskuse
Všeobecné povědomí pacientů a zejména pak lékařů o tromboembolické chorobě je stále na vzestupu. Tento trend můžeme např. pozorovat u pacientů, kteří se chystají na exotickou dovolenou a sami žádají svého lékaře o recept na nízkomolekulární heparin jako prevenci vzniku právě tromboembolické choroby. Avšak i přes tento „příznivý trend v osvětě“ je nutné zdůraznit, že plicní embolie se stále řadí k nejčastějším příčinám úmrtí pacientů. Mezi rizikové faktory patří jednak genetická dispozice daného jedince (např. leidenská mutace, defekt proteinu C a S aj.). Z dalších rizikových faktorů je to užívání hormonálních kontraceptiv, imobilita pacientů, dlouhé cestování, kouření. Hormonální stimulace pacientek v IVF programu pak tvoří čím dál tím větší „novou“ skupinu rizikových pacientek, u nichž musíme vždy na možnost tromboembolické choroby myslet.
Syndrom polycystických ovarií (PCO) neboli hyperandrogenní syndrom je relativně častý syndrom, jímž trpí 4–10 % žen v populaci. Ženy trpící tímto syndromem mají daleko vyšší riziko rozvoje metabolického syndromu a jeho komplikací v mladším (fertilním) věku než ženy, které tímto syndromem netrpí. Mezi typické projevy patří:
1. Zvýšené ochlupení (hirsutismus), jež vzniká na podkladě zvýšené hladiny androgenů v krvi. Dalšími kožními příznaky je akné a alopecie.
2. Cystické změny na vaječnících, porucha menstruačního cyklu – oligomenorea, amenorea. Sterilita či infertilita.
3. Porucha glukózové tolerance nebo diabetes mellitus 2. typu, inzulinová rezistence, arteriální hypertenze, dyslipidémie (nízké koncentrace HDL, vysoké koncentrace LDL a triglyceridů), hyperurikémie.
4. Mezi pozdní rizika pak patří rozvoj metabolického syndromu a jeho komplikací, karcinom děložní sliznice.
5. Během těhotenství (pokud se ženě podaří koncepce) patří zvýšené riziko preeklampsie a eklampsie, gestační diabetes mellitus.
Na základě poznatků o PCO je tedy ženám, které usilují o koncepci, doporučována redukce hmotnosti, z několika důvodů – zvýšení úspěšnosti IVF a dále pak snížení rizik spojených s hyperstimulací vaječníků (rozvoj hyperstimulačního syndromu, hyperkoagulační stav a komplikace z něj vyplývající – flebotrombóza, plicní embolie). Ideální je hmotnost s BMI < 30 kg/m2. Avšak ne u všech žen je tato hodnota BMI dosažitelná.
Naše kasuistika popisuje extrémně rizikovou pacientku, u níž i přes nízký věk byly přítomny orgánové komp likace v důsledku špatně léčené arteriální hypertenze a známky pokročilého metabolického syndromu. Diabetes mellitus nebyl ideálně kompenzován (glykovaný hemo globin 5,3 %) – před plánovanou koncepcí se doporučuje tzv. výborná kompenzace diabetu s glykovaným hemoglobinem do 4,5 %. Z důvodu renální insufi cience nemohla pacientka užívat v chronické medikaci metformin, který se jinak u pacientek se syndromem poly cystických ovarií s velkým úspěchem užívá. Pacientka nebyla schopna ani v dlouhodobém horizontu několika let redukovat svou hmotnost, která byla trvale kolem 140 kg.
Tato pacientka se i přes výše uvedená rizika s velkou pravděpodobností podrobovala léčbě neplodnosti (viz pitevní nález). Je tedy otázkou, zda byla ideální adeptkou pro hormonální léčbu. Druhou otázkou je, proč s tímto postupem neseznámila praktického lékaře (Stud? Nedůvěra k lékaři?). Nicméně je velmi pravděpodobné, že kdyby ošetřující praktický lékař byl s hormonální léčbou pacientky obeznámen, jistě by při postupně se zhoršující dušnosti pacientky možnost plicní embolie zvažoval.
Závěr
Syndrom polycystických ovarií a s ním související následná léčba neplodnosti má v naší populaci stoupající tendenci. Ne každá pacientka léčbu neplodnosti u svého praktického lékaře přizná z různých důvodů. Je proto na nás, lékařích, aktivně se pacientek dotazovat, zda se nepodrobují hormonální léčbě před plánovanou koncepcí. Tato znalost v případě naší pacientky mohla předejít rozvoji fatální plicní embolie.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Jitka Housová, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 21 Praha 2, e-mail: jitka.parizkova@seznam.cz