Projekt FIAKR

KLÍČOVÁ SLOVA

| Rizikové faktory | kardiovaskulární onemocnění | absolutní kardiovaskulární riziko | projekt SCORE | hypertenze | dyslipidemie | diabetes mellitus

Úvod

I přes nesporné úspěchy v léčbě kardiovaskulárních (KV) chorob v posledních 20 letech patří Česká republika (ČR) stále k zemím s vysokou kardiovaskulární nemocností (morbiditou) a úmrtností (mortalitou). Kardiovaskulární mortalita se v posledních letech pohybuje kolem 50 %,¹ to znamená, že každý druhý občan ČR zemře na onemocnění srdce nebo cév. Důvodem je vysoká prevalence hlavních rizikových faktorů aterosklerózy v ČR. Epidemiologické průzkumy ukazují, že arteriální hypertenzí trpí u nás až 40 % dospělé populace, přičemž přibližně jedna třetina postižených o své nemoci vůbec neví. Navíc vysoké procento těch, kteří o své hypertenzi vědí, není adekvátně léčeno.² S dyslipoproteinémiemi je to ještě horší. Jejich prevalence v naší populaci není přesně známa. Odhaduje se, že postiženo bude přibližně stejné množství lidí, jako je tomu u hypertenze, tj. kolem 40 % dospělé populace. Procento těch, kteří o své dyslipoproteinémii neví nebo ji nemají adekvátně léčenou, bude pravděpodobně ještě vyšší než u hypertenze. Relativně nejpřesnější údaje máme o výskytu diabetes mellitus, protože nemocní postižení tímto onemocněním podléhají povinné dispenzarizaci. V současnosti je v ČR dispenzarizováno přibližně 750 000 diabetiků a každým rokem nově přibývá dalších 50 000.¹ Podobně jako u hypertenze a dyslipoproteinémií však řada diabetiků o své nemoci dosud neví nebo o ní sice ví, ale z různých důvodů nejsou dispenzarizováni. Celkový počet diabetiků v naší populaci je tak určitě ještě vyšší.

Narůstající prevalence a incidence hlavních rizikových faktorů v naší populaci je nepochybně důsledkem nezdravého způsobu života, především chronického přejídání se a nedostatečné fyzické aktivity. Základem léčebných opatření musí být nefarmakologická léčba – změna nezdravé životosprávy, především zdravější výživa a dostatek fyzické aktivity. Bohužel, účinnost těchto ne farmakologických opatření je v praxi velmi nízká. Proto je u řady osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem nutno intervenovat i farmakologicky. Pro úspěšnou intervenci hlavních rizikových faktorů máme k dispozici účinné prostředky. Je neomluvitelné, že je využíváme jen u části ohrožené populace.

Cíle projektu

Projekt FIAKR si klade následující cíle:

1. Zmapovat prevalenci a incidenci hlavních rizikových faktorů v reprezentativním vzorku dospělé populace dvou okresů (Náchod a Mladá Boleslav).

2. Aktivně vyhledat v tomto reprezentativním populačním vzorku osoby s vysokým absolutním kardiovaskulárním rizikem podle systému SCORE (? 5% pravděpodobnost, že dotyčná osoba zemře do 10 let nebo při projekci do 60 let věku na KVO).^3,4

3. U osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem důsledně aplikovat všechna preventivní opatření včetně farmako logických podle platných doporučených postupů pro všeobecné praktické lékaře.^4-11

4. Zjistit, jak komplexní intervence rizikových faktorů ovlivní absolutní KV riziko ve zkoumaném populačním vzorku.

5. Pokusit se spočítat základní farmakoekonomické údaje o tom, jak nákladné je snížení absolutního KV rizika v populaci a jaké jsou náklady např. na zabránění jednoho KV úmrtí.

Logistika

Realizace tohoto projektu není možná bez velmi úzké a aktivní spolupráce s praktickými lékaři v obou okresech. Jejich spolupráci koordinuje Společnost všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP, jejíž čelný reprezentant je členem řídícího výboru projektu. Podobně je absolutně nutná úzká spolupráce se zdravotními pojišťovnami, konkrétně VZP (dominantní pojišťovna v okrese Náchod) a ZP Škoda (dominantní pojišťovna v okrese Mladá Boleslav). Participující praktičtí lékaři nejsou žádným způsobem zdravotními pojišťovnami sankcionováni za zvýšené náklady (na laboratorní vyšetření a léky), které účast na projektu nepochybně vyvolá. Odbornou garanci nad projektem FIAKR převzaly odborné lékařské společnosti: Česká internistická společnost (ČIS) ČLS JEP, Česká kardiologická společnost (ČKS), Česká společnost pro hypertenzi (ČSH), Česká společnost pro aterosklerózu (ČSAT), Farmakologická společnost, Farmakoekonomická společnost a Společnost všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP. Sponzory projektu jsou nadační fond (NF) „Pro Vaše srdce“ (dříve NF Galena), do kterého přispívá farmaceutická fi rma TEVA a zdravotní pojišťovny Škoda a VZP.

Studii řídí řídící a koordinační výbor. Jsou v něm zastoupeni zástupci všech odborných společností, které nad projektem převzaly odbornou garanci. Jedná se o observační (neintervenční) studii, která nevyžaduje žádné speciální schválení státními orgány (SÚKL, MZ ČR) ani souhlas etických komisí. Případná léčba jedinců s vysokým kardio vaskulárním rizikem bude probíhat striktně v souladu s platnými doporučenými postupy ^3-11 léčebnými přípravky schválenými a běžně užívanými v ČR. Volba léčebných přípravků není žádným způsobem předepsána či určena, záleží naprosto na svobodné volbě praktického lékaře.

Výsledky projektu FIAKR budou důležité a zajímavé pro všechny zúčastněné subjekty:

- Zdravotním pojišťovnám přinesou věrohodné údaje o prevalenci hlavních rizikových faktorů v naší populaci, které budou aplikovatelné na populaci celé ČR. Výsledky také ukáží, jak je možné v reálném životě ovlivnit absolutní kardiovaskulární riziko naší populace, kolik by důsledně prováděná preventivní opatření v souladu s platnými doporučenými postupy v celé populaci stála a jaká je jejich návratnost (cost effectiveness).

- Participujícím praktickým lékařům a odborným společnostem umožní vyzkoušet si v reálné praxi logistiku plošného screeninku populace zaměřeného na osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem, jeho možnosti a limity (např. časovou náročnost, ochotu zdánlivě zdravých osob spolupracovat), vyvolané (více)náklady na laboratorní vyšetření a na farmakologickou léčbu atd.

- Účastnícím se osobám (nikoli pacientům, protože většina participujících osob je zdravá) pak profit v podobě vyselektování vysoce rizikových a dosud asymptomatických jedinců, u nichž budou zahájena komplexní preventivní vyšetření včas a u nichž se významně sníží pravděpodobnost budoucího kardiovaskulárního onemocnění.

Metodika

Do projektu FIAKR jsou zařazeni muži i ženy ve věku 45-64 let, jejichž rodná čísla byla vybrána metodou náhodného výběru z centrálního registru pojištěnců. Náhodně vybraní pojištěnci jsou osloveni svými praktickými lékaři dopisem, ve kterém jim je projekt FIAKR představen, vysvětleny jeho cíle a zároveň jsou vyzváni k účasti. Ti pojištěnci, kteří s účastí v projektu souhlasí, jsou pak pozváni ke vstupnímu vyšetření. Všichni pojištěnci zúčastnění v projektu podepíší informovaný souhlas s návštěvami u svého praktického lékaře a s odběrem krve na bio chemické vyšetření.

Vstupní vyšetření probíhá podle protokolu a praktický lékař při něm vyplní dotazník, v němž uvede identifi kační data pojištěnce, základní anamnestická data, zejména o přítomnosti hlavních rizikových faktorů a eventuálních klinických projevech aterosklerózy, antropometrické údaje (výška, váha a obvod pasu), hodnoty krevního tlaku (TK) a klidové tepové frekvence (TF). Pojištěnec je pozván k odběru krve na lačno za účelem vyšetření lipidogramu (celkový a HDL cholesterol, triglyceridy) a glykémie. Biochemické hodnoty jsou po jejich obdržení z laboratoře doplněny do dotazníku. A konečně se do dotazníku doplní i údaje o eventuální farmakoterapii, ať již existující v době vstupní prohlídky nebo nově aplikované na základě vyšetření v projektu FIAKR.

Aby byla zajištěna co největší standardizace měření TK, byly všem zúčastněným praktickým lékařům zdarma poskytnuty automatické digitální tonometry značky OMRON, typ 705CP II. Měření provádí praktický lékař nebo jeho zdravotní sestra podle příslušného doporučeného postupu6 třikrát v jednominutových intervalech. Jsou zaznamenávány všechny tři hodnoty TK i klidové TF. Odvozené hodnoty (body mass index, absolutní kardiovaskulární riziko podle systému SCORE) jsou dopočítány automaticky při počítačovém zpracování dat. Farmakoterapie za uplynulý rok (léčebné přípravky a jejich dávky) je při vstupním a bude při kontrolních vyšetřeních zjištěna z dat zdravotních pojišťoven.

V případě zjištěné hypertenze, dyslipidémie, diebetes mellitus či nikotinismu bude léčba prováděna podle existujících doporučených postupů SVL ČLS JEP.^3-11 Při nutnosti farmakoterapie je výběr léčivých přípravků ponechán na svobodné volbě ošetřujícího praktického lékaře a v žádném případě není účastí v projektu ovlivňován.

Plánovaná minimální doba sledování v projektu FIAKR je dva roky. Kontrolní vyšetření budou realizována podle protokolu po jednom roce a po dvou letech. Bude při nich vyplněn podobný dotazník jako při vstupním vyšetření. Rozsah kontrolních vyšetření bude s výjimkou anamnézy shodný se vstupním vyšetřením. Sběr dat a jejich zpracování provede nadační fond „Pro Vaše srdce“ nezávisle na sponzorech (fi rmě TEVA i zdravotních pojišťovnách). Ochrana osobních dat zúčastněných osob je zajištěna tím, že po vyplnění dotazníku mizí vazba na identifi kaci zúčastněné osoby. Propojení je možné pouze na úrovni regionální zdravotní pojišťovny. Participující praktiční lékaři budou o průběhu a výsledcích projektu průběžně informováni. Anonymizované výsledky (jak ve vztahu k vyšetřovaným osobám, tak ve vztahu k participujícím praktickým lékařům) budou publikovány v odborném tisku.

Podle protokolu je plánováno zařadit do projektu FIAKR celkem 3 000 osob. Z různých logistických důvodů proběhla vstupní vyšetření zatím pouze u pojištěnců ZP Škoda v okrese Mladá Boleslav. V následující části tohoto sdělení jsou prezentována jejich vstupní data.

Pro statistickou analýzu vstupních dat jsme použili t-test pro spojité veličiny a ?2 pro diskrétní veličiny.

Výsledky

V současné době jsou k dispozici vstupní hodnoty 1 068 pacientů (587 mužů a 481 žen) průměrného věku 56,0 ± 6,2 let (věkové rozmezí 40–66 let), kteří jsou všichni pojištěnci ZP Škoda a mají trvalé bydliště v okrese Mladá Boleslav. Jejich základní anamnestické údaje o rizikových faktorech a kardiovaskulárních onemocněních jsou uvedeny v tab. 1, rozděleny zvlášť pro muže a ženy.

V naprosté většině sledovaných parametrů nebyly nalezeny významné rozdíly mezi pohlavími. Ženy častěji nikdy nekouřily a u mužů je větší zastoupení ex-kuřáků. Hypertenzi v anamnéze mělo 45,7 % mužů a 44,1 % žen, z toho naprostá většina hypertoniků byla medikamentózně léčena (94,4 % mužů a 97 % žen). Dyslipoproteinémii v anamnéze mělo 36 % vyšetřených mužů a žen, z nichž téměř 50 % (49,5 %) užívalo hypolipidemika. Diabetes mellitus v anamnéze mělo 10,4 % mužů a 8,1 % žen; dvě třetiny těchto diabetiků byly léčeny medikamentózně, převážně perorálními antidiabetiky.

Ischemickou chorobu srdeční mělo v anamnéze 7,3 % mužů a 5,4 % žen. Nejčastější formou byl u mužů stav po infarktu myokardu (2,2 %) a u žen stabilní angina pectoris (4,0 %). Z ostatních kardiovaskulárních onemocnění udávalo 2,6 % mužů a 1,7 % žen transitorní ischemickou ataku nebo cévní mozkovou příhodu v anamnéze.

Základní antropometrické parametry jsou uvedeny v tab. 2. V hodnotách body mass indexu (BMI) nebyly nalezeny zásadní rozdíly mezi pohlavími (28,74 ± 4,11 vs. 28,30 ± 5,34 kg/m2; n.s.), muži měli výrazně vyšší hodnoty obvodu pasu (101,4 ± 10,89 vs. 92,8 ± 13,37 cm; p < 0, 001).

Průměrné hodnoty krevního tlaku byly nižší u žen (126,9 ± 12,39/78,8 ± 7,43 vs. 128,5 ± 12,46/80,1 ± 8,31 mm Hg; p < 0, 05 pro STK, p < 0, 01 pro DTK (tab. 3). Ženy měly naopak vyšší tepovou frekvenci (71,7 ± 6,27 vs. 70,6 ± 7,09 tepů/min; p < 0, 01). Průměrné vstupní hodnoty lipidových parametrů a glykémie na lačno pro muže a ženy jsou uvedeny v tabulce 3. Nebyly nalezeny rozdíly v hodnotě LDL cholesterolu (3,20 ± 0,78 vs. 3,22 ± 0,86 mmol/l; n.s.). Muži měli sice nižší hodnoty celkového cholesterolu, ale vyšší hodnoty triglyceridů a nižší hodnoty HDL cholesterolu (viz tab. 3). Rovněž glykémie na lačno byla vyšší u mužů.

Diskuse

Analýza vstupních dat 1 068 pacientů zařazených do projektu FIAKR v okrese Mladá Boleslav potvrzuje, že jejich vstupní charakteristiky jsou velmi podobné náhodně vybranému populačnímu vzorku ze studie post-MONICA, která probíhá v devíti okresech České republiky a jejíž poslední šetření bylo dokončeno na jaře letošního roku (Cífková a spol., nepublikovaná data). Pohlavní rozdíly v hodnotách krevního tlaku, tepové frekvence, lipidových parametrech a glykémii na lačno rovněž odpovídají výsledkům ze studie post-MONICA a jsou známkou věrohodnosti dat.

Podrobnější analýzu vstupních dat uveřejníme v příštím čísle.

LITERATURA

1. Zdravotnická ročenka České republiky 2007. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky Ministerstva zdravotnictví České republiky, 2008.
2. Cífková R, Škodová Z, Lánská V, et al. Trends in blood pressure levels, prevalence, awarness, treatment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2000/01. J Hypertens 2004;22:1479–1485.
3. Cífková R, Býma S, Češka R, et al. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Cor Vasa 2005;47(Suppl):3–14.
4. Býma S, Hradec J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2009. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum
doporučených postupů pro praktické lékaře, 2009.
5. Češka R, Herber O, Skoupá J, et al. Dyslipidemie. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2004.
6. Karen I, Widimský J jr. Arteriální hypertenze. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2. vyd. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro
praktické lékaře, 2008.
7. Karen I, Kvapil M, Býma S, Herber O. Diabetes mellitus. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2005.
8. Čupka J, Nešpor K, Králíková E, et al. Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS
JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2005.
9. Hlúbik P, Kunešová M, Fried M, Býma S. Obezita. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2009.
10. Karen I, Souček M. Metabolický syndrom – diagnostika a léčba. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů
pro praktické lékaře, 2007.
11. Hradec J, Býma S. Ischemická choroba srdeční. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2007.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4, e-mail: renata.cifkova@ikem.cz