Je účelné bezprostředně zavírat defekt komorového septa při infarktu myokardu transkatetrizační cestou?

Výskyt defektu komorového septa u infarktu myokardu není častý a pohybuje se od 0,2 do 0,34 % infarktů, ale úmrtnost na tento defekt je vysoká a dosahuje do dvou měsíců 90 %. Současná doporučení uvádějí, že po rozpoznání této komplikace srdečního infarktu se má provést chirurgický uzávěr defektu. Přesto chirurgové dávají přednost odložení uzávěru defektu o tři až čtyři týdny, až se srdeční tkáň okolo defektu zajizví. Uzávěr defektu katetrizační technikou je méně náročný než chirurgický zákrok a omezí velikost zkratu a stabilizuje funkce pacienta. V práci z kardiocentra v Lipsku, zveřejněné v letošním roce v European Heart Journal, popisují své zkušenosti s primárním uzávěrem defektu komorového septa, který vznikl při infarktu myokardu, katetrizační technikou. V období od září 2003 do února 2008 provedli katetrizační uzávěr defektu u 29 pacientů ve věku od 48 do 84 let. U 55 % byl přítomen kardiogenní šok. Všichni byli na aortální balonkové kontrapulsaci. K uzávěru defektu použili standardní techniku s Amplatzovým okluderem. Časový odstup od počátku infarktu po objevení se defektu komorového septa byl dva dny a mezi objevením se defektu a pokusem ho uzavřít byl jeden den.

U 14 % byl pokus o uzavření defektu komorového septa neúspěšný. Při úspěšném pokusu uzavřít defekt bylo dosaženo snížení plicního průtoku k systémovému průtoku z 3,3 na 1,4. Velmi závažné komplikace, např. neovlivnění zkratu, ruptura levé komory, embolizace okluderu, byly zjištěny celkem u 41 % pacientů. Přežití přes 30 dní bylo 35 %. Při infarktu myokardu provázeném kardiogenním šokem byla mortalita 88 %.

Autoři uzavírají, že mortalita pacientů s defektem komorového septa, který vznikl při infarktu myokardu, zůstává vysoká, bez ohledu na použití méně náročné techniky uzávěru defektu. Do budoucna je nutno vyvinout lepší nástroje i celou techniku katetrizačního uzávěru defektu.

Podle mého názoru článek jednoznačně ukazuje, že nenastala ještě doba, kdy by měl být katetrizační uzávěr defektu komorového septa považován u každého pacienta s touto komplikací infarktu myokardu za metodu volby. Je potřeba vzít v úvahu, že u čtyř pacientů se procedura nepovedla vůbec a u těch, u nichž se povedla, pouze zmenšila velikost zkratu, ale defekt komorového septa se uzavřít nepodařilo a stejně čekal na kardiochirurga. Dále je otázka, zda u pacientů bez kardiogenního šoku nebylo vhodnější vyčkat zajizvení tkáně kolem defektu, a pak se rozhodnout pro celkem bezpečný uzávěr defektu chirurgickou cestou. U pacientů s kardiogenním šokem nebylo možné vyčkávat, ale vysoká bezprostřední mortalita (až 88 %) je zarážející, přihlédneme-li k tomu, že tito pacienti jsou ještě dále ohroženi možnými komplikacemi při přetrvávajícím levopravém zkratu, a když to všechno proběhne příznivě, tak ještě defi nitivním chirurgickým zákrokem.

Thiele H, Kaulfersch C, Daehnert I, et al. Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects. Eur Heart J 2009;30:81–88.