Chronické srdeční selhání u nemocných s chronickým selháním ledvin - Stručný přehled mechanismů

KLÍČOVÁ SLOVA

| hemodialyzační léčba | cévní postižení | arteriální hypertenze | diabetes mellitus | objemové přetížení | anémie | průtok cévním zkratem

Po zavedení chronického hemodialyzačního programu zavládla naděje, že je problém chronického selhání ledvin vyřešen a pacienti zachráněni. Bohužel se zanedlouho ukázalo, že situace je složitější; polovina pacientů v chronickém hemodialyzačním programu umírá na kardiovaskulární onemocnění. Tato onemocnění se u dialyzovaných pacientů objevují až o desítky let dříve než v běžné populaci. Podstatnou část kardiovaskulárních chorob dialyzovaných pacientů tvoří chronické srdeční selhání. To se objevuje až u třetiny nemocných vstupujících do chronického hemodialyzačního programu. Tito nemocní mají medián přežití 36 měsíců oproti 62 měsícům u pacientů bez srdečního selhání.¹ Výzkum posledních let umožnil pochopení celé řady mechanismů vedoucích k srdečnímu selhání u pacientů s onemocněním ledvin (tab. 1), a tak by se snad mohlo pacientům objevit pověstné světélko na konci tunelu. V každém případě víme ze své praxe, že jen málokdy jsou u pacientů s kombinací kardiovaskulárních a renálních onemocnění vyčerpány všechny současné možnosti diagnostiky a především léčby.

Příčinou vysokého výskytu chronického srdečního selhání je přítomnost celého komplexu faktorů. První skupinou faktorů je kombinace akcelerované aterosklerózy v důsledku kumulace klasických rizikových faktorů – hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie atd. Druhá zahrnuje faktory specifi cké pro renální incuficienci. Mezi ně patří především retence vody mezi jednotlivými dialýzami, ale i řada dalších vlivů, jako je anémie, porucha fosfo kalciového metabolismu, záněty, průtok cévním zkratem atd. O významu zmíněných faktorů pojednává velmi stručně následující text.

Cévní postižení

U pacientů s chronickým selháním ledvin je vhodnější hovořit o cévním postižení než o ateroskleróze, neboť ta je pouze jednou z cévních patologií. K akceleraci aterosklerózy vede vysoký výskyt klasických rizikových faktorů v populaci s chronickým selháním ledvin, tedy arteriální hypertenze, dyslipidémie a narůstající podíl diabetes mellitus (až 50 % chronicky dialyzovaných pacientů). Renální insuficience je však v dnešní době považována za samostatný rizikový faktor aterosklerózy. Je např. známo, že pacienti s renální insuficiencí mají vysoké koncentrace cirkulujícího asymetrického dimethylargininu (ADMA). ADMA je endogenní inhibitor enzymu syntetizujícího oxid dusnatý (NO). NO je nejen nejsilnější endogenní vasodilatans, ale má také další antiaterogenní účinky.

V cévním postižení se uplatňuje také mediokalcinóza, známá u diabetiků i bez selhání ledvin. Jde o postižení střední, svalové vrstvy cévní stěny – lamina media. Dochází k difuznímu zúžení průsvitu tepny a postižená cévní stěna není dostatečně schopna reagovat dilatací v odpověď na zvýšené nároky perfuze tkání, např. při ischémii, zánětu, fyzické zátěži. Urémie vede k rozvoji mediokalcinózy i sama o sobě, tedy nejen u diabetiků. Typickou dyslipidémií u pacientů s chronickým selháním ledvin je hypertriglyceridémie a pokles HDL cholesterolu. Fenotyp dyslipidémie je však ovlivněn také příčinou selhání ledvin, jako např. u diabetu.²

Kalcifikace cévní stěny jsou typickým důsledkem dlouhodobé poruchy fosfokalciového mechanismu v důsledku sekundární hyperparatyreózy. Postihují médii i intimu. Jsou spoluzodpovědné za zvýšenou tuhost tepen, která vede k progresi hypertenze a později i srdečnímu selhání. Právě kalcifi kace aterosklerotických plátů pravděpodobně vede k jejich stabilizaci. To je alespoň jedno z vysvětlení negativních výsledků studií se statiny (4D, AURORA³). Na rozdíl od běžné populace zřejmě nevede podávání statinů u nemocných s chronickým selháním ledvin k prodloužení života.

Arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze může být příčinou i důsledkem selhání ledvin (nefrogenní hypertenze). Hypertenzi potencují poruchy renin-angiotenzin-aldosteronového systému, zvýšená aktivace sympatiku a další vlivy. Uplatňují se cévní kalcifikace a zvýšená tuhost (stiff ness) cévní stěny. Zastavme se u posledně jmenovaného faktoru. Zvýšená tuhost cévní stěny zrychluje šíření pulsové vlny z levé komory srdeční do periferie. Tato tlaková vlna se v periferii odráží a vrací se zpět směrem k srdci. U zdravých jedinců se rychlost šíření pulsové vlny pohybuje kolem 5 m/s. U nemocných s vysokou tuhostí cévní stěny přesahuje 8–10 m/s. Odražená tlaková vlna se tak vrací k aortální chlopni ještě v době, kdy je tato chlopeň otevřena od poslední systoly. Dochází tím ke zvýšení aft erloadu.

Dlouhodobá arteriální hypertenze vede k rozvoji koncentrické hypertrofi e levé komory a k její diastolické a v pozdější fázi systolické dysfunkci. Léčba hypertenze u dialyzovaných pacientů je často svízelná, protože hemodynamické podmínky se mezi dialýzami mění s narůstajícím objemem tělesné vody. Navíc se ukázalo, že mezi hodnotou diastolického krevního tlaku a mortalitou existuje vztah ve tvaru písmene „J“. Z projektu Indiana vyplývá, že nejnižší celková mortalita byla u pacientů s diastolickým tlakem 84 mm Hg a zvyšovala se nejen při vzestupu, ale i při dalším poklesu krevního tlaku.⁴ Možných vysvětlení tohoto fenoménu je více; hypotenze jako projev terminální fáze selhání ledvin představuje jeden z nich.

Diabetes mellitus

Podíl diabetiků v hemodialyzované populaci stoupá a nyní dosahuje v západních zemích 40–50 %. Diabetes mellitus je znám jako silný rizikový faktor aterosklerózy i v běžné populaci. Kromě toho se negativně uplatňují další komplikace diabetu – mediokalcinóza, postihující především periferní tepny končetin a tendence k infekčním komplikacím

Faktory specifické pro nemocné s chronickým selháním ledvin

Objemové přetížení

K objemovému přetížení dochází především u oligurických a anurických pacientů pravidelně od dialýzy k dia lýze. Právě tento mechanismus je pravděpodobně pro rozvoj srdeční ho selhání nejvýznamnější. Objemové přetížení vede k excentrické hypertrofii levé komory, ke vzestupu krevního tlaku a ke zvýšení nároků na myokard (obr. 1). Srdeční komory do určité míry objemové přetížení zvládají Frankovým- Starlingovým mechanismem, ale později dochází k jejich dilataci a dysfunkci. V prevenci objemového přetížení se uplatňuje správné stanovení suché váhy, adekvátní pitný režim a vyšší počet hemodialýz. V posledních letech jsou již standardem tři hemodialýzy týdně. V některých zemích se začínají používat každodenní, resp. každonoční domácí hemodialýzy, které jsou z hemodynamického hlediska nejvýhodnější. Jsou však náročné ekonomicky a zdaleka ne všichni pacienti jsou ochotni na ně přistoupit.

Objemové přetížení navíc ztěžuje diagnostiku srdeč ního selhání – po hemodialýze dochází ke zmenšení srdečních oddílů a ke zlepšení diastolické funkce. Se stupněm objemového přetížení souvisí také tíže chlopenních regurgitací.

Anémie

Renální insuficience vede ke snížení produkce erytropoetinu, a proto mají nemocní s chronickou renální insuficiencí anémii. Anémie zvyšuje srdeční výdej a tím i nároky na myokard. Rozvíjí se hyperkinetická cirkulace, jejímž extrémem je vzácné hyperkinetické srdeční selhání (tab. 2). Daleko častější je podíl anémie na progresi/dekompenzaci klasického srdečního selhání.

Podávání rekombinantního erytropoetinu vede u pacientů s chronickým selháním ledvin ke korekci anémie a ke snížení morbidity i ke zlepšení kvality života. Doporučené cílové koncentrace hemoglobinu v plné krvi jsou 110–120 g/l. Těchto hodnot však v České republice dosahuje sotva polovina pacientů.⁵ Překvapivě se ukázalo, že dosažení normálních koncentrací hemoglobinu (120–140 g/l) již není protektivní, dokonce byl zachycen trend ke zvýšení mortality (studie CREATE, CHOIR).⁶ Jednoznačné vysvětlení tohoto fenoménu neznáme.

Průtok cévním zkratem

Dobře fungujícím dialyzačním cévním zkratem („fistulí“) protéká 500 až 1 500 ml krve za minutu. Někdy dosahuje průtok krve hodnot až nad 2 000 ml/min. Jde tedy o 10–40 % klidového srdečního výdeje u zdravých osob. Jsou známy kasuistiky hyperkinetického srdečního selhání v důsledku vysokého průtoku zkratem. Vysoký průtok zkratem lze chirurgicky redukovat různými metodami, obvykle tzv. bandáží, tedy chirurgickým zúžením odvodné žíly nebo cévní protézy. Po této proceduře dochází k ústupu symptomů.⁷

Bylo provedeno několik studií zkoumajících vliv založení dialyzačního cévního zkratu na systémovou hemodynamiku (obr. 2). Dochází k vzestupu srdeční frekvence, ejekční frakce, srdečního výdeje a k poklesu krevního tlaku. Důsledkem založení zkratu však je také zhoršení diastolické funkce levé komory, vzestup plazmatických koncentrací BNP a někdy rozvoj plicní hypertenze. Poblém je, že neznáme ideální, bezpečné hodnoty průtoku zkratem. Nízký průtok zkratem je spojen s vysokým rizikem jeho zániku na podkladě trombózy a vysoký průtok více zatěžuje srdce.

 

LITERATURA

1. Harnett JD, Foley RN, Kent GM, et al. Congestive heart failure in dialysis patients: prevalence, incidence, prognosis and risk factors. Kidney Int 1995;47:884–890.
2. Češka R, Tesař V. Diabetes, dyslipidémie a onemocnění ledvin. Vnitř Lék 2008;54:511–517.
3. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;360:1395–1407.
4. Boutitie F, Gueyffuer F, Pocock S, et al. for the INDIANA Project Steering Committee: J-shaped relationship between blood pressure and mortality in hypertensive patients: new insights from a meta-analysis of individual-
-patient data. Ann Intern Med 2002;136:438–448.
5. Malik J, Svobodova J, Tuka V, et al. Dyslipidemia and anemia in chronically hemodialyzed patients. Prague Med Rep 2007;108;2:177–184.
6. Scherhag A. Correction towards normal hemoglobin values in chronic kidney disease: what is the current evidence regarding mortality and morbidity outcomes? Kidney Blood Press Res 2009;32:1–10.
7. Chemla ES, Morsy M, Anderson L, Whitemore A. Inflow reduction by distalization of anastomosis treats efficiently high-inflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis. Semin Dial 2007;20:68–72.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jan Malík, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: malik.jan@vfn.cz