Moderní léčba poruch erekce – co víme po dvaceti letech?

SOUHRN

Autor shrnuje přednosti a nástrahy moderní farmakoterapie poruch erekce, zdůrazňuje postup komunikace o sexuálních problémech a představuje schéma léčby erektilní dysfunkce u tzv. komplikovaných případů – tj. u pacientů, kteří nereagují na základní léčbu (inhibitory fosfodiesterázy 5, intrakavernózní terapii vazoaktivní látkou), či ve zvláštních případech (pánevní operace a poranění, diabetes mellitus a míšní poranění). (Kap Kardiol 2018; 10:24–27)

KLÍČOVÁ SLOVA

erektilní dysfunkce, sexuální dysfunkce, non-respondéři, inhibitory PDE-5

 

Úvod

Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako neschopnost muže dosáhnout a/nebo udržet erekci dostatečnou pro uspokojivý sexuální styk. Ačkoliv pravděpodobnost ED sice závisí do značné míry na věku a častěji se vyskytuje u starších mužů, ve většině případů se nejedná o neodvratný proces stárnutí a může postihnout muže takřka jakéhokoli věku.¹ Díky intenzivnímu výzkumu, který přinesl nové účinné a dostatečně bezpečné léky, je v současné době k dispozici řada metod k dosažení dokonalé erekce, takže uspokojivého sexuálního života muže (a celého páru) lze dosáhnout ve více než 95 % případů.

Erekce je velmi komplikovaný děj, a proto i pochopení hemodynamiky, neurofyziologie a farmakologie erekce bylo a je zásadní podmínkou pro diagnostiku a terapii jejích poruch. Na jejím zdárném průběhu se podílejí hladké svaly stěn arteriol a kavernózního parenchymu, nervy, neurotransmitery, venuly, venulární plexy, tunica albuginea a také příčně pruhované svalstvo perinea. Ve zkratce lze hemodynamické změny při erekci popsat takto:

 

• dojde ke zvýšení přítoku arteriální krve do penisu,

 

 

• relaxací parenchymu topořivých těles dojde k jejich naplnění krví,

 

 

• omezí se venózní drenáž erektilních těles a dojde k erekci.

 

Při ochabnutí erekce (po dosažení orgasmu nebo po ukončení sexuální stimulace) se pak vše děje v obráceném pořadí. Cokoli, co naruší výše uvedený sled, se může na poruše erekce tedy podílet.

Farmakoterapie poruch erekce

Měla by se řídit doporučenými postupy, které jsou k dispozici pro praktické lékaře (https://www.svl.cz/doporucene-postupy) nebo na stránkách Evropské urologické společnosti (www.uroweb.org). I když pacienti získávají díky moderním informačním technologiím četné informace o poruchách erekce a jejich léčbě (ne vždy relevantní informace), v klinické praxi obvykle očekávají od lékaře aktivní přístup. Tedy:

 

• že se lékař při vyšetření zeptá, zda nemají obtíže v sexuální oblasti;

 

 

• že lékař zná moderní metody léčby poruch erekce;

 

 

• že lékař doporučí nejvhodnější postup léčby erekce

 

 

• a také že lékař tuto léčbu bude dále řídit (nebo ho odešle ke specialistovi). Proto je základem úspěchu léčby komunikace.

 

Komunikace o sexuálních problémech

Proč komunikovat s pacienty o sexuálních dysfunkcích?

Zásadním důvodem je souvislost ED a možného i závažného celkového onemocnění, navíc některé rizikové faktory může pacient sám ovlivnit změnou životního stylu a je třeba o těchto obtížích vědět, dostatečně včas je diagnostikovat, definovat možnost pacientova osobního přínosu a povzbudit ho k léčbě. 

I přes existenci účinné terapie nemocní velmi často sáhnou po anonymní „léčbě“ pomocí doplňků stravy či padělků účinných léků. K tomu je obvykle vedou negativní emoce, které jsou celospolečensky spojeny s ED, touha po anonymitě, ale také stud komunikovat s lékařem a stud lékaře komunikovat o jeho sexuálních dysfunkcích.

Kdo by měl komunikovat s pacientem o sexuálních dysfunkcích?

Měl by to být každý lékař, který má podezření, že věk, přidružená onemocnění nebo užívaná léčba může u pacienta vést k sexuálním dysfunkcím.

Kdy se ptát na sexuální funkce?

 

• Při preventivní prohlídce – při dotazu na ostatní, na fyziologické funkce.

 

 

• Při diagnostice kardiovaskulárního onemocnění, diabetu, renální insuficienci, po pánevní operaci, při onkologických onemocněních, po úraze míchy či pánve.

 

 

• Při předpisu „rizikových“ léků: některých antihypertenziv, diuretik, betablokátorů, antidepresiv, antiandrogenů.

 

 

• Při zjištění ovlivnitelných rizikových faktorů, které mohou vést k ED: např. dyslipidemie, kouření, obezita, sedavý způsob života, alkoholismus

 

V této souvislosti je třeba také odpovědět na otázku, proč jsou pacienti s komunikací o sexuálních problémech s lékaři nespokojeni. Obvykle jsou to tyto jednotlivé důvody nebo jejich kombinace:

 

• Nedostatek času na komunikaci o problémech sexu.

 

 

• Nedostatek znalostí o moderních prostředcích léčby.

 

 

• Lékaři nejsou přesvědčeni o zdravotním významu léčby erektilní dysfunkce.

 

 

• Rozpaky a stud ze vzájemné komunikace o sexu.

 

 

Co lze očekávat od moderní farmakoterapie?

Nástup inhibitorů fosfodiesterázy 5. typu do léčby ED byl vskutku revoluční průlom v této léčbě, došlo ke zvýšení povědomí o poruchách erekce jak u laiků, tak ve vědeckých a lékařských kruzích. Léčba pomocí inhibitorů PDE-5 je účinná (obecně se udává efekt léčby u 80–85 % mužů s ED). Při dodržení bezpečnostních zásad je to léčba bez zvýšeného počtu závažných nežádoucích účinků, kromě současného podávání nitrátů či zdrojů oxidu dusnatého nemají inhibitory PDE-5 zásadní riziko lékových interakcí a mohou být indikovány v léčbě u polymorbidních pacientů s polypragmazií. Muži a jejich partnerky si přejí vysoký léčebný účinek, co největší tvrdost penisu, co nejjednodušší podávání a minimum nežádoucích účinků léků, velká část trvá na co nejrychlejším účinku léků.² Asi polovina mužů není dostatečně spokojena s touto tradiční léčbou³ a je popisována poměrně velká míra přerušení léčby a nízká adherence k dlouhodobému pokračování léčby těmito přípravky.^4,5 Bývá to dáno tím, že lék nebývá dostatečně účinný, má některé nepříjemné nežádoucí účinky, může být problém s načasováním užití, finanční účastí nebo roli může hrát partnerský nesoulad a nesouhlas s tímto způsobem léčby.⁶

Existují ovšem onemocnění, u kterých je vliv této léčby nedostatečný a pacient může být považován za tzv. non-respondéra léčby (pacienti po radikální prostatektomii pro karcinom, diabetici, muži se závažnými cévními změnami a také muži po transverzální míšní lézi). Bez ohledu na skutečnost, že více než 50 milionů pacientů s ED po celém světě je úspěšně léčeno jedním z dostupných inhibitorů PDE-5, někteří muži, zejména se závažnými přidruženými onemocněními nebo s malou odpovědí na monoterapii, vyžadují další (mnohdy již invazivní) léčbu. Částečně v důsledku toho výzkum v oblasti alternativních terapeutických přístupů pokračuje, včetně vývoje nových inhibitorů PDE-5, centrálně působících léčiv a aplikace molekulárních technologií, jako je genová terapie a aplikace kmenových buněk. Nové možnosti léčby se specifickými farmakokinetickými a farmakodynamickými parametry prokazují klinicky významné výhody, zvláště pokud jde o načasování podání, bezpečnost a snášenlivost, a tím pomáhají obnovit nejen erektilní funkci, ale také normalizovat sexuální život a zvyklosti celého páru.

Perorálně podávané inhibitory PDE-5 vyžadují rozdílný čas k dosažení maximální plazmatické koncentrace; dosud užívané přípravky vyžadují (podle souhrnné informace o přípravku [SPC]) minimálně 30 minut, poměrně velká část pacientů však uvádí nutnou delší časovou prodlevu k tomu, aby se mohli na účinek léku dostatečně spolehnout. Přitom se ukazuje, že v běžném životě muži využívají (pokud se nejedná o dlouhodobou rehabilitaci penisu) převážně léky on-demand a méně než jednou týdně.³

Dosud nemáme k dispozici žádné údaje z dvojitě ani trojitě zaslepených multicentrických studií, které by srovnávaly účinek sildenafilu, tadalafilu a vardenafilu a/nebo preference pacientů pro jednotlivé přípravky, a několik let je na trhu další lék – avanafil. Volba konkrétního přípravku závisí na četnosti pohlavního styku (příležitostné užívání nebo pravidelná léčba, 3–4× týdně) a osobní zkušenosti pacienta. Pacient musí být informován o délce působení léčiva (krátkodobě/dlouhodobě působící), potenciálních nevýhodách a způsobu užívání.

 

Farmakoterapie ED u tzv. non-respondérů

Účinky moderní léčby ED první linie – tedy inhibitorů enzymu fosfodiesterázy 5 – lze obecně na základě shrnutí klinických studií sledovat asi u 70–80 % všech pacientů s těmito obtížemi. I když u specifických skupin pacientů (diabetici, pacienti po operacích v malé pánvi, po radioterapii aj.) je výrazně nižší. Z uvedeného plyne, že asi jedna třetina mužů s ED nemá, či by nemělo z léčby inhibitory PDE-5 užitek. Pacienty, kteří nereagují na primárně stanovenou terapii, označujeme jako tzv. non-respondéry léčby.

Za selhání léčby (pokud vycházíme z definice erektilní dysfunkce) považujeme tedy vše, co nevede k erekci penisu dostatečné k uskutečnění pohlavního styku. Před stanovením jakýchkoli dalších (invazivních) postupů je důležité vědět, proč a za jakých okolností tyto léky selhaly.

Příčin může být několik: 1) pacientovi nevyhovuje nedostatečná erekce – rigidita penisu, 2) dobrá rigidita, ale lék má výrazné nežádoucí účinky a 3) dobrý vliv na rigiditu penisu, absence nežádoucích účinků, ale přesto nespokojenost s léčbou ze strany pacienta či partnerky (nutnost užívání tablet, nevyhovující farmakologický profil léku a v neposlední řadě také interpersonální vztahy páru).

 

Faktory vedoucí k selhání léčby mohou být na straně:

 

• léku (různá míra účinnosti, a to i u různých subpopulací pacientů, nežádoucí účinky);

 

 

• lékaře (nebyly podány dostatečné informace, nebylo zvoleno vhodné dávkování, byla primárně určena špatná diagnóza, selhání „follow-up“ ze strany lékaře);

 

 

• pacienta či celého páru (nerealistická očekávání, netrpělivost, neochota k dlouhodobé léčbě, jiné psychické obtíže).

 

 

Na trhu v České republice dostupné léky se vzájemně významně liší v době nástupu a trvání účinku. Proto je velmi žádoucí pacienta poučit o době nástupu účinku léku a možném selhání při předčasné snaze o pohlavní styk. Sildenafil a vardenafil mají výrobcem udávanou a klinicky ověřenou dobu účinku 4 až 5 hodin, avanafil až 12 hodin, zatímco tadalafil až 36 hodin. Pacienti však ze svých zkušeností udávají, že doba účinku léku je reálně delší. Sildenafil a vardenafil působí u mnoha pacientů až 8–12 hodin, tadalafil účinkuje někdy i více než 36 hodin, nezřídka až 72 hodin (nástup účinku však může u tadalafilu u některých pacientů trvat i 2–2,5 hodiny). Plnohodnotný účinek se také může rozvíjet postupně. Musíme proto pacientovi vysvětlit, že pokud nedojde k dokonalé erekci po prvním podání léku, nelze léčbu předčasně ukončit. Zodpovědně lze hodnotit účinnost inhibitorů PDE-5 teprve po 6–9 aplikacích. Frekvence užívání se doporučuje maximálně jednou za 24 hodin u léků užívaných on-demand, u tadalafilu užívaného v dávce 5 mg je možné jej užívat denně.⁷ Je vhodné pacienta poučit i o možných interakcích s jídlem, alkoholem a jinými chronicky užívanými léky (nitráty).

Hatzimouratidis a spol.⁸ shrnuli tato pravidla pod akronym FAST:

 

• F – follow up – dlouhodobé sledování pacienta i po předpisu medikace (ED je chronické onemocnění!).

 

 

• A – adjustment of time of administration – změna načasování užití léku – delší prodleva od užití medikace do pokusu o koitus (např. u tadalafilu).

 

 

• S – sexual stimulation – sexuální stimulace penisu po užití léků – velmi důležité upozornění, mnohdy pacienti zapomínají, že jen po stimulaci penisu léky opravdu fungují.

 

 

• T – titration – titrace dávky (možnost zvýšení do maximální dávky).

 

Zásadní pro dokonalou léčbu je titrace maximální tolerované a doporučované dávky. Doporučuje se vždy 4–5 pokusů s užitím maximální dávky, event. předepsání jiného inhibitoru PDE-5 opět se čtyřmi pokusy s maximální dávkou. Výrazné procento tzv. non-respondérů se po dokonalém poučení vrací do skupiny těch, kteří ze zahájené léčby mají užitek. McMahon prokázal, že sildenafil v dávce 200 mg může být účinný u 24 % pacientů, kde 100 mg bylo bez účinku. Avšak tato dávka již měla výrazné nežádoucí účinky a tato léčba se v rámci bezpečnosti tedy nedoporučuje.⁹

U různých skupin pacientů s ED může léčba inhibitory PDE-5 selhat a je třeba vědět, proč tomu tak je a jakou možnou vhodnou léčbu lze pacientovi nabídnout.

Možnosti farmakoterapie non-respondérů:

Kromě výše uvedených pravidel se doporučuje také:

 

• záměna za jiný druh inhibitoru PDE-5,¹⁰

 

 

• intrakavernózní injekce vazoaktivní látky (ICI) – v monoterapii,

 

 

• kombinovaná terapie ICI (papaverin, alprostadil, phentolamin),

 

 

• alprostadil intrauretrálně,

 

 

• kombinace ICI s inhibitorem PDE-5,

 

 

• kombinace inhibitoru PDE-5 se suplementací testosteronu u mužů s hypogonadismem (primární či „late onset hypogonadism“),¹¹

 

 

• kombinace inhibitoru PDE-5 s ostatními nemedikamentózními léčebnými modalitami (např. podtlakový erektor apod.).¹²

 

 

Velmi nadějným se u non-respondérů (s různými přidruženými onemocněními) jeví účinné a bezpečné denní podávání tadalafilu v dávkách 5 a 10 mg.¹³

Závěr

Erektilní dysfunkce patří mezi poruchy, které významně poznamenávají kvalitu pacientova života. Přesun k opravdu účinné léčbě přinesla až farmakoterapie konce minulého století – tedy inhibitory fosfodiesterázy 5. typu. Pokud ale pochopíme patofyziologii a možnosti ovlivnění erektilní dysfunkce, byť kombinovanou terapií, máme možnost uspokojivého účinku, a tedy i sexuálního života pacienta ve více než 95 % případů. Primárním cílem takové léčby zůstává nejen poruchu erekce řešit pomocí dostupných moderních postupů, ale rozpoznat možná rizika kardiovaskulárních či metabolických onemocnění a ve spolupráci s ostatními specialisty řešit problematiku erektilní dysfunkce komplexně.

 

LITERATURA

1. Camacho ME, Reyes-Ortiz CA. Sexual dysfunction in the elderly: age or disease? Int J Impot Res 2005;17(Suppl 1):S52–S56.

2. Šrámková T. Poruchy sexuality u somatických onemocnění a jejich léčba. Praha: Grada Publishing, 2013.

3. Jannini EA, Sternbach N, Limoncin E, et al. Health-related characteristics and unmet needs of men with erectile dysfunction: a survey in five European countries. J Sex Med 2014;11:40–50.

4. Buvat J, Buttner H, Hatzimouratidis K, et al. Adherence to initial PDE-5 inhibitor treatment: randomized open-label study comparing tadalafil once a day, tadalafil on demand, and sildenafil on demand in patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2013;10:1592–1602.

5. Carvalheira AA, Pereira NM, Maroco J, Forjaz V. Dropout in the treatment of erectile dysfunction with PDE5: a study on predictors and a qualitative analysis of reasons for discontinuation. J Sex Med 2012;9:2361–2369.

6. Šrámková T. Erektilní dysfunkce a její lécba – farmakologický a klinický profil avanafilu. Urol List 2014;12:65–67.

7. Porst H, Behre HM, Jungwirth A, Burkart M. Comparative trial of treatment satisfaction, efficacy and tolerability of sildenafil versus apomorphine in erectile dysfunction--an open, randomized cross-over study with flexible dosing. Eur J Med Res 2007;12:61–67.

8. Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. Treatment Options for Erectile Dysfunction in Patients Failing Oral Drug Therapy. EAU Update Series 2004;2:75–83.

9. McMahon CG. High dose sildenafil citrate as a salvage therapy for severe erectile dysfunction. Int J Impot Res 2002;14:533–538.

10. Broderick GA, Donatucci CF, Hatzichristou D, et al. Efficacy of tadalafil in men with erectile dysfunction naive to phosphodiesterase 5 inhibitor therapy compared with prior responders to sildenafil citrate. J Sex Med 2006;3:668–675.

11. Buvat J, Montorsi F, Maggi M, et al. Hypogonadal Men Nonresponders to the PDE5 Inhibitor Tadalafil Benefit from Normalization of Testosterone Levels with a 1% Hydroalcoholic Testosterone Gel in the Treatment of Erectile Dysfunction (TADTEST Study). J Sex Med 2011;8:284–293.

12. Canguven O, Bailen J, Fredriksson W, et al. Combination of vacuum erection device and PDE5 inhibitors as salvage therapy in PDE5 inhibitor nonresponders with erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6:2561–2567.

13. Porst H, Giuliano F, Glina S, et al. Evaluation of the Efficacy and Safety of Once-a-Day Dosing of Tadalafil 5 mg and 10 mg in the Treatment of Erectile Dysfunction: Results of a Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Eur Urol 2006;50:351–359.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM, Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Ke Karlovu 6, 128 08 Praha 2, e-mail: libor.zamecnik@vfn.cz

 

 

MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM

Promoval na 1. LF UK v roce 1994 a následně získal atestaci z urologie. Pracuje na Urologické klinice VFN a 1. LF UK na pozici zástupce přednosty pro léčebnou péči (primáře) a v ISCARE I.V.F. Odborně se věnuje andrologii, reprodukční medicíně, poruchám močení a operativě, včetně uroonkologické. Téma dizertační práce (Ph.D.) bylo věnováno pánevní bolesti, její diagnostice a léčbě, odborné evropské zkoušky složil z urologie (FEBU) a sexuální medicíny (FECSM). Absolvoval kursy implantace penilních protéz AMS a Coloplast. Je autorem několika odborných učebnic (včetně andrologických), kapitol v knihách, učebnicích a odborných článků. Dále je také řešitelem a spoluřešitelem několika výzkumných grantů.

zpět