Nemocná s anamnézou šelestu a progredující námahové dušnosti

Kasuistika popisuje případ dvaašedesátileté ženy, která byla již v dětství sledována pro poslechový nález šelestu na srdci. Netrpěla na anginy, nepřekonala revmatickou horečku. V 15 letech byla pro nevýznamné postižení srdce vyřazena z evidence, žádnou léčbu neužívala. V mládí byla léčena pro lues. Trpěla na chronický vertebrogenní algický syndrom lumbosakrální páteře. Jinak po interní stránce nikdy vážněji nestonala a neměla větší obtíže. Ty začaly až v zimě 2013, kdy si poprvé uvědomovala omezení v podobě postupně se zhoršující námahové dušnosti. Na konci léta se již dušnost objevovala i při chůzi do mírného kopce nebo při nošení těžších břemen. Občas cítila při námaze mírný tlak v oblasti levé přední poloviny hrudníku a někdy vnímala i palpitace. Otoky dolních končetin neměla.

Pro stupňující se námahovou dušnost byla odeslána ke kardiologickému vyšetření. Žádnou pravidelnou medikaci dosud neužívala. Při fyzikálním vyšetření byla klidově eupnoická, afebrilní, bez cyanózy s krevním tlakem 135/95 mm Hg a pravidelnou srdeční frekvencí 86/min. Na srdci byly zaznamenány dvě oslabené ozvy a hlučný systolický šelest v celém prekordiu s maximem nad poslechovým místem pro aortální chlopeň a propagací do obou karotid. Diagnóza pravděpodobné hemodynamicky významné aortální stenózy byla zřejmá již z tohoto prostého fyzikálního nálezu.

Pacientka byla následně odeslána na echokardiografické vyšetření. Při transthorakálním přístupu (TTE) byla popsána těžce změněná, suspektně dvoucípá, ztluštělá aortální chlopeň s mnohočetnými ložiskovými kalcifikacemi a omezenou hybností cípů. Kontinuálním dopplerovským vyšetřením byla potvrzena těžká, čistá aortální stenóza s maximální rychlostí krevního proudění na aortální chlopni dosahujícím téměř 6 m/s (norma < 1,75 m/s), se středním tlakovým gradientem 75 mm Hg (norma < 20 mm Hg) a indexovanou plochou aortálního ústí 0,15 cm²/m² (obr. 1). Mitrální chlopeň měla jen zcela lehce ztluštělé cípy, bez stenózy, se stopovou regurgitací. Levá komora byla nezvětšená s mírnou hypertrofií stěn, se zachovanou systolickou funkcí (s ejekční frakcí 65 %) a lehkou diastolickou dysfunkcí charakteru poruchy relaxace.

Vzhledem ke zjištěné závažné, symptomatické aortální vadě byla nemocná přijata k hospitalizaci, k dokončení komplexního vyšetření před předpokládanou indikací k náhradě aortální chlopně. K podrobnějšímu hodnocení nálezu na aortální chlopni a kořeni aorty bylo doplněno i vyšetření transezofageální echokardiografií (TEE). Toto vyšetření potvrdilo, že se u pacientky jedná o degenerativní srdeční vadu na trojcípé aortální chlopni s významnými fibrózními a kalcifikačními změnami (obr. 2), s doprovodnou těsnou aortální stenózou, kdy proudění přes chlopeň představoval pouze úzký, asymetrický stenotický proud krve směřující k zadní stěně kořene aorty, která zůstávala bez dilatace (obr. 3, 4). Koronární angiografie ukázala normální nález na věnčitých tepnách. I ostatní provedená vyšetření neshledala významnější patologii. Pacientka byla předvedena na kardiochirurgickém semináři a byla indikována k náhradě chlopně. Operace by měla proběhnout v nejbližších dnech.

U naší nemocné jsme zjistili anamnestický údaj o šelestu v mládí. Její aortální stenózu jsme však hodnotili jako vadu získanou, degenerativní. Původní podezření na bikuspidální aortální chlopeň vyloučilo vyšetření TEE. Proti porevmatické etiologii aortální stenózy, která může být u plně vyvinuté kalcifikované vady někdy jen obtížně odlišitelná od degenerativních změn, svědčí kromě absence anamnézy tonsilárních angin a revmatické horečky i prakticky normální nález na mitrální chlopni. Absence dilatace kořene aorty ukazuje na to, že aorta nebyla postižena ani luetickým zánětem, který byl u pacientky diagnostikován a léčen v mládí.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: jkral@vfn.cz

zpět