Není dušnost jako dušnost

V následující kasuistice bych na příkladu pacientky, hospitalizované na našem oddělení v roce 2007 dvakrát v průběhu tří měsíců, ráda připomněla téma již mnohokrát omílané, nicméně stále velmi důležité a aktuální, totiž šíři diferenciální diagnostiky dušnosti.

Poprvé byla, tehdy 68letá pacientka, přivezena na naši kliniku RZS pro dvě hodiny trvající, akutně vzniklou dušnost, doprovázenou mírnou klidovou bolestí za sternem, bez iradiace, dále pocením a bušením srdce. Při přijetí udávala, že se dlouhodobě zadýchává při větší zátěži – funkčně stupeň II dle NYHA (chůze po prudkého kopce), námahové bolesti na hrudi nikdy neměla.

Z osobní anamnézy: od roku 2002 se pacientka léčila pro DM 2. typu, do roku 2005 byla na dietě a PAD, od roku 2005 na dietě, PAD a inzulinoterapii. Dále se od roku 2000 léčila pro arteriální hypertenzi, žádná další závažná onemocnění ani operace neprodělala, pouze v mládí appendektomii.

Chronická medikace: kyselina acetylsalicylová (Anopyrin 100 mg 1-0-0), betaxolol (Lokren 20 mg 1-0-0), felodipin (Presid 5 mg 1-0-0), losartan (Lozap 50 mg 1-0-0), metformin (Glucophage 1000 mg 1-0-1), inzulin Humulin M3 28-0-22 j. s.c.

Abúzus: nikdy nekouřila, alkohol nepije, pouze příležitostně bílé víno.

Pracovní anamnéza: nyní je ve starobním důchodu, dříve pracovala jako úřednice.

Objektivní nález: TK 190/75 mm Hg, puls 120/min, nepravidelný, saturace O₂ 96 %.

Pacientka je lucidní, orientovaná, afebrilní, ameningeální, bez cyanózy a ikteru, přiměřeně hydratovaná, klidově eupnoická, zadýchá se při hovoru. Zornice izokorické, spojivky růžové, skléry anikterické, jazyk plazí středem, bez povlaku, náplň krčních žil přiměřená, karotidy tepou symetricky, bez šelestu, štítná žláza a uzliny nehmatné. Srdeční akce je nepravidelná a rychlá, slyšitelné dvě ohraničené, zvučné ozvy, dýchání symetrické, inspirační chrůpky bazálně, bilaterálně. Břicho nad niveau, měkké, palpačně nebolestivé, bez patologicky hmatné rezistence, játra a slezina nezvětšeny, peristaltika +, klidná jizva po APPE, dolní končetiny bez otoků, pulsace hmatné do periferie, bilaterálně klidné varices cruris.

Vzhledem k akutnímu vzniku dušnosti byla na prvním místě zvažována jako možná příčina plicní embolie, v diferenciální diagnostice pomýšleno rovněž na akutní koronární syndrom s absencí silných bolestí na hrudi u letité diabetičky.

Výsledky laboratorních vyšetření (pouze patologické hodnoty): vstupně mírná leukocytóza (Leu 11,8 × 10⁹), ostatní hodnoty krevního obrazu ve fyziologických mezích.

Rovněž koagulační vyšetření, včetně vyšetření D-dimerů bez patologie. Dále zaznamenána mírná hyponatrémie (Na 132 mmol/l) a hypochlorémie (Cl 95 mmol/l), laboratorní obraz smíšené dyslipidémie (celkový cholesterol 6,36 mmol/l, LDL cholesterol 3,75 mmol/l, HDL cholesterol 0,94 mmol/l, triglyceridy 3,72 mmol/l), zvýšená glykémie (12,4 mmol/l) a zejména pak elevace kardiomarkerů (CK 3,47 µkat/l, TnI 4,07 µg/l). Na EKG vstupně fibrilace síní s frekvencí komor kolem 120/min, QRS 78 ms, QTc 490 ms, IMO, úseky ST bez signifikantních denivelací.

Pro úplnost uvádím i echokardiografický nález, kde nebyla zaznamenána žádná významnější patologie – levá komora s dobrou systolickou funkcí, bez regionální poruchy kinetiky, popsána kalcifikace v zadním cípu mitrální chlopně se stopovou mitrální regurgitací, lehká dilatace levé síně (46 mm), bez známek plicní hypertenze.

Pacientka byla indikována k provedení koronarografie. Při ní byla zjištěna nemoc tří tepen (ramus interventricularis anterior [RIA]: proximálně dvě významné stenózy – 75% a 80%, ve středním úseku 50% stenóza, v periferii nad hrotem 80% stenóza, silný ramus diagonalis [RD1] s významnou stenózou ihned za odstupem z RIA; ramus circumflexus [RCx]: proximální uzávěr za odstupem dvou slabých rami marginales sin. [RMS], dvě silné marginální větve plněny kolaterálami; arteria coronaria dextra [ACD]: proximálně dvě těsné 80% stenózy, na margo rekanalizovaný uzávěr a za ním významná stenóza, periferie bez významného zúžení). Doplněná levografie ukázala dobrou systolickou funkci LK s hodnotou ejekční frakce 59 %, dále zobrazena akineze spodní stěny. Na základě koronarografického nálezu byla pacientka indikována k chirurgické revaskularizaci – provedení čtyřnásobného aortokoronárního bypassu.

Za zmínku jistě stojí, že v průběhu koronární angiografie došlo ke spontánní verzi fibrilace síní na sinusový rytmus, nicméně po několika dnech opět zaznamenána fibrilace síní s frekvencí komor okolo 110/min. Po neúspěšném pokusu o farmakologickou verzi propafenonem provedena úspěšná farmakologická verze amiodaronem i.v., zahájeno sycení amiodaronem v dávce 200 mg třikrát denně.

Podle kontrolních křivek EKG došlo v průběhu týdne k rozvoji negativních vln T ve svodech V₄–V₆.

Se závěrem: „nonSTEMI laterálně, dle SKG nemoc tří tepen, dle LVG akineze spodní stěny“ byla pacientka přeložena plánovaně na kardiochirurgické pracoviště k provedení čtyřnásobného bypassu. Vzhledem k recidivující fibrilaci síní bylo také plánováno provedení cryoMAZE plicních žil (elektrická izolace plicních žil od levé síně zmražením).

Medikace při překladu: LMWH v terapeutické dávce 0,8 ml s.c. každých 12 h, Anopyrin s ohledem na plánovaný výkon nepodáván, bisoprolol (Concor 2,5 mg 1-0-0), perindopril + indapamid (Prestarium Neo Combi 1-0-0), amlodipin (Agen 5 mg 1-0-0), atorvastatin (Torvacard 20 mg 0-0-1), amiodaron (Cordarone 200 mg 1-1-1), metformin (Glucophage 1000 mg 1-0-1) a inzulin Humulin M3 32-0-22 j.s.c.

Následující den byla pacientka operována. Byl jí implantován čtyřnásobný aortokoronární bypass (a. mammaria interna l. sin. [LIMA]-RIA, komp. graft a. radialis ad RD I, RMS III, ramus interventricularis posterior [RIVP]), cryoMAZE plicních žil. Pooperační období bylo komplikováno rozvojem bilaterálního pleurálního výpotku, vlevo jen nevýznamného, plášťového, vpravo většího o objemu cca 500 ml, který si pro útlak pravé plíce a subjektivní dušnost vyžádal 8. pooperační den punkci.

Necelý měsíc po propuštění, při pravidelné kontrole na chirurgii si ale pacientka opět stěžovala na dušnost při minimální námaze, navíc se u ní objevily otoky dolních končetin do poloviny bérců. Na RTG hrudníku byla popsána recidiva pleurálního výpotku vpravo a mírné městnání v malém oběhu, proto byla do chronické medikace přidána diuretika.

Obtíže přechodně ustoupily, nicméně za necelé dva týdny se u nemocné opět dušnost zhoršila a objevovala se i při minimální námaze – funkčně stupeň III dle NYHA (chůze po rovině, delší hovor), proto byla pacientka odeslána k hospitalizaci na III. interní kliniku VFN.

Medikace při přijetí: Warfarin 5 mg 1-0-0, isosorbid mononitrát (Olicard ret. 40 mg 1-0-0), metoprolol (Vasocardin 50 mg 1-0-1), furosemid (Furon 40 mg 1-0-0), spironolacton (Verospiron 25 mg 1-0-1) kalium + magnesium (Cardilan 1-0-1), amiodaron (Cordarone 200 mg 1-0-0 od pondělí do pátku), metformin (Glucophage 1 000 mg 1-0-1), inzulin Humulin R 16-16-12 j. s.c., inzulin Humulin N 18 j. s.c. ve 22:00 h, nimesulid (Coxtral 1-0-0), statin nebrala, důvod jeho vysazení si nepamatovala, na cílený dotaz na bolesti svalů či jiné nežádoucí účinky však tyto negovala.

Objektivní nález při přijetí: TK 130/80 mm Hg, puls 88/min, pravidelný, saturace O₂ 90 %.

Pacientka lucidní, orientovaná, afebrilní, ameningeální, bez cyanózy a ikteru, přiměřeně hydratovaná, klidově apnoická, zadýchá se při hovoru. Zornice izokorické, spojivky růžové, skléry anikterické, jazyk plazí středem, bez povlaku, náplň krčních žil přiměřená, karotidy tepou symetricky, bez šelestu, štítná žláza a uzliny nehmatné. Hrudník symetrický, klidná jizva po sternotomii, srdeční akce pravidelná, dva ohraničené ozvy, dýchání vpravo v dolní třetině oslabené až neslyšné, vlevo v dolní třetině inspirační chrůpky, poklep v dolní třetině pravé plíce přikrácený. Břicho nad niveau, měkké, palpačně nebolestivé, bez patologicky hmatné rezistence, játra a slezina nezvětšeny, peristaltika +, klidná jizva po APPE, dolní končetiny s diskrétním perimaleolárním prosáknutím bilaterálně, arteriální pulsace hmatné do periferie, bilaterálně klidné varices cruris.

V diferenciální diagnostice byla jako příčina dušnosti zvažována na prvním místě levostranná kardiální dekompenzace. Otázkou zůstávalo, co je její příčinou? Pomýšleli jsme na možnou ischémii – stenózu či uzávěr některého z aortokoronárních bypassů. V úvahu přicházela i paroxysmální fibrilace síní či dekompenzace arteriální hypertenze.

Vstupně byla provedena standardní vyšetření – krevní obraz byl bez patologie, koagulační vyšetření v normě (INR v terapeutickém rozmezí – 2,2, D-dimery nízké), z dalších laboratorních vyšetření bylo patologické pouze lehce vyšší BNP (163 ng/l – normální hodnoty <100 ng/l), stejně jako při prvním vyšetření odchylky v lipidogramu (celkový cholesterol 5,39 mmol/l, LDL cholesterol 3,69 mmol/l, HDL cholesterol 1,06 mmol/l a triglyceridy 1,43 mmol/l), kardiomarkery negativní.

Na vstupním RTG hrudníku bylo patrné oboustranně lehké městnání se zmnoženou žilní kresbou, vyšší uložení pravé bránice, srdce nezvětšené, stav po sternotomii. Na EKG byl tentokrát registrován sinusový rytmus s frekvencí 88/min, PQ 190 ms, QRS 80 ms, QTc 450 ms, vyšší odstupy úseků ST ve svodech V2–V3. Bylo také provedeno kontrolní echokardiografické vyšetření s nálezem totožným jako při předchozí hospitalizaci, nově však byly popsány echodopplerovské známky lehké až středně těžké plicní hypertenze.

Vzhledem ke zvažované stenóze některého z bypassů jsme v dalším kroku přistoupili k provedení rekoronarografie. Bypass LIMA-sekvenční RIA, RMS, RIVP byl dobře průchodný, anastomózy bez stenóz, pouze anastomóza na RD byla uzavřena, nicméně RD se plnil ortográdně. Poměrně překvapivým nálezem při tomto skiaskopickém vyšetření však bylo, že pravá bránice nevykazovala prakticky žádné exkurze.

Byla doplněna spirometrie, kde proti stavu před operací (VC IN 64,6 % náležité hodnoty [nál. h.], VC EX 60 % nál. h., FEV1 106 % nál. h.) došlo k poměrně významnému zhoršení a obrazu restrikční poruchy se středně až těžce redukovanými ventilačními objemy (VC IN 41,1 % nál. h., VC EX 44 % nál. h., FEV1 41,3 % nál. h.).

Zde se již začala rýsovat odpověď na otázku, proč je nemocná dušná? Kombinace echokardiograficky zjištěné plicní hypertenze, nově vzniklé restrikční vady zjištěné při kontrolní spirometrii a užívání amiodaronu nás přivedla k podezření, že by se mohlo jednat o amiodaronovou plíci. Proto jsme doplnili vyšetření hrudníku pomocí hrCT (high resolution computed tomography), kde byl skutečně popsán intersticiální plicní proces, v.s. amiodaronová plíce (obr. 1, 2). Amiodaron byl okamžitě vysazen a za účelem další diagnostiky a léčby byla pacientka předána do péče pneumologa.

 

Závěr

Zatímco při první hospitalizaci byla etiologie dušnosti pacientky zřejmá již krátce po přijetí – akutní koronární syndrom a následná levostranná kardiální insuficience, při druhé hospitalizaci se dušnost stala jakýmsi diferenciálně diagnostickým oříškem. Na základě celé řady vyšetření jsme zjistili, že tentokrát se jedná o kombinaci několika faktorů. V první řadě se na dušnosti jistě podílel intersticiální plicní proces jako nežádoucí účinek terapie amiodaronem. Svou roli ale zřejmě sehrála i levostranná kardiální insuficience a v neposlední řadě se na dušnosti podílela také paréza n. phrenicus, která vznikla zřejmě následkem recentního kardiochirurgického výkonu.

Plicní nežádoucí účinky amiodaronu

Amiodaron je antiarytmikum III. třídy dle Vaughan-Williamse, určené k léčbě supraventrikulárních i komorových arytmií. Působí prostřednictvím účinku na Na, K a Ca kanály, navíc má také mírné alfa- i betalytické účinky. Amiodaron se v lékařské praxi užívá od roku 1962. Ve světě i v ČR dochází k postupnému narůstu jeho užívání, není proto divu, že se zvyšujícím se počtem pacientů narůstá i počet případů závažných nežádoucích účinků. Přestože plicní nežádoucí účinky nepatří mezi nejčastější, lze je jistě považovat za nejzávažnější. Jejich četnost se udává v rozmezí 0,5–1 %, přičemž větší množství případů bylo zachyceno při dávkování 400 mg denně a více,1 nicméně větší význam než jednotlivá denní dávka má celková kumulativní dávka.

Subjektivní obtíže při počínající plicní toxicitě amiodaronu jsou nespecifické. Patří mezi ně únava, námahová dušnost, hmotnostní úbytek, pleurální bolest a další.²

Jsou popisovány dvě různé formy toxického působení amiodaronu na plicní tkáň. První z nich je charakterizována prudkým začátkem. Objevuje se záhy po zahájení léčby, projevuje se dušností, neproduktivním kašlem, horečkami, na RTG se objevují plicní infiltráty. Patofyziologicky jde o hypersenzitivní reakci na amiodaron.³

Druhá forma toxického působení amiodaronu na plicní tkáň je důsledkem jeho působení na fosfolipidové membrány. Rozvíjí se pomalu a opět se projevuje nespecificky, námahovou dušností, kašlem. V léčbě je na prvním místě vysazení amiodaronu, následuje podávání kortikoidů. ^4,5 Při časném rozpoznání toxického účinku amiodaronu a jeho brzkém vysazení mohou být popsané změny dokonce reverzibilní.

 

LITERATURA
1. Manson JW. Amiodarone. N Engl J Med 1987;316:455–466.
2. Wilson JS, Podrig JP. Side effect of amiodarone. Am Heart J 1991;121:158–171.
3. Polkey MI, Wilson POG, Ress PJ. Amiodarone pneumonitis: No safe dose. Respir Med 1995;89: 233–235.
4. Martin WJ, Rosenow EC. Amiodarone pulmonary toxicity: Recognition and pathogenesis. Chest 1998;93:1067–1075.
5. Hradec J, Kölbel F, Bohut V. Plicní komplikace léčby amiodaronem. Stud Pneumol Phtiseol Cecoslov 1987,47:526-531.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Michaela Šnejdrlová, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: misasnejdrlova@centrum.cz