Head-up tilt table test (test na nakloněné rovině)

V diferenciální diagnostice synkopálních stavů se po vyloučení organického srdečního onemocnění užívá test na nakloněné rovině – head-up tilt table test (HUTT). Toto vyšetření zavedla do klinické praxe Kenny v roce 1986. Test slouží k diagnostice nervově zprostředkované synkopy, imituje klinickou situaci, při níž dochází u nemocného ke ztrátě vědomí. Patofyziologický mechanismus vzniku vasovagální synkopy je znázorněn na obrázku 1.

Indikace provedení HUTT jsou následující:

- Opakovaná nebo jednorázová synkopa s úrazem, autohavárií nebo u vysoce rizikového pacienta;

- Vyšetřování nemocných s prokazatelnou příčinou synkopy (např. AV blokáda či asystolie), kdy je průkaz neurokardiogenní synkopy vodítkem pro další léčebný postup.

Metodika vyšetření

Vyšetření probíhá po čtyřhodinovém lačnění pacienta na zvláštním polohovacím stole. Nemocnému je trvale monitorován EKG a krevní tlak. EKG je monitorován obvyklým způsobem, doporučuje se užití minimálně tří svodů. Na našem pracovišti se osvědčilo současné monitorování EKG podle Holtera, které umožní spolehlivou dokumentaci EKG ještě před vznikem a při vzniku symptomů. Krevní tlak se rovněž monitoruje trvale a užívá se pletysmografický záznam z prstu – tzv. beat-to-beat analýza. Vlastní vyšetření začíná klidovou fází ve vodorovné poloze v trvání minimálně 20 minut. Pacientovi je zajištěn intravenózní přístup umožňující okamžitou aplikaci léků. Poté je nemocný sklopen hlavou vzhůru do úhlu 60–80 stupňů (pacient je zajištěn bezpečnostním pásem) (obr. 2). U nemocnému jsou trvale sledovány hodnoty EKG, krevního tlaku, subjektivní obtíže a stav vědomí. Tato fáze, nazývaná také pasivní, trvá, pokud je test negativní, obvykle 20–45 minut. Po ní může následovat tzv. fáze aktivní, při níž je nemocnému aplikována látka, která může posílit provokaci hemodynamických změn vedoucích k synkopálnímu stavu. Užívá se buď isoprenalin intravenózně, nebo nitroglycerin sublingválně. Na našem pracovišti preferujeme nitroglycerin, po jeho aplikaci vyšetření trvá dalších 20 minut. Test je ukončen buď po dosažení uvedených časových limitů, nebo v případě pozitivity testu. V každém případě nemocný zůstává monitorován dalších 20 minut. Test provádí zkušená sestra či laborantka vždy za přítomnosti lékaře (v zahraničí z důvodů časové náročnosti testu někdy stačí okamžitá dostupnost lékaře).

Typy synkop

Pozitivní odpověď na HUTT rozlišuje několik typů synkop:

- Typ 1 – smíšený, kdy dochází k poklesu krevního tlaku i srdeční frekvence. Tepová frekvence však neklesne pod 40/min a není přítomna asystolie v trvání tří sekund a déle.

- Typ 2A – kardioinhibiční bez asystolie, kdy dochází k poklesu srdeční frekvence pod 40, ale není přítomna asystolie delší než tři sekundy.

- Typ 2B – kardioinhibiční s asystolií, kdy je současně přítomna asystolie delší než tři sekundy (obr. 3).

- Typ 3 – vasodepresorický, kdy dochází k poklesu krevního tlaku, ale srdeční frekvence neklesá v okamžiku synkopy o více než 10 %. Vyskytují se dvě výjimky: jednak chronotropní inkompetence bez vzestupu srdeční frekvence, a jednak tzv. syndrom posturální ortostatické tachykardie, kdy dochází v počátku testu k vzestupu srdeční frekvence o ? 30 tepů/min.

Využití HUTT

Senzitivita HUTT se udává v rozmezí 40–60 %, specificita 70–90 %. Při použití provokačních lékových testů stoupá senzitivita, ale na úkor poklesu specificity. Test je diagnostický v případě, pokud jsou při něm přítomny charakteristické klinické obtíže nemocného.

Head-up tilt table test patří k základním neinvazivním testům, které se používají v diferenciální diagnostice synkopy u nemocných bez přítomnosti organického srdečního onemocnění. Jeho výsledek slouží nejen ke stanovení diagnózy, ale i k dalšímu léčebnému rozhodnutí.

 

LITERATURA

1. Benditt DG, Ferguson D, Grubb BP, et. al. Tilt-table testing for assessing syncope. J Am Coll Cardiol 1996;28:263–75.
2. Kautzner J. Synkopa: diagnostika a léčba. Cor Vasa 2007;49(2):K 43–53.
3. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009;30:2493–2357.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc., Klinika kardiologie, IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4-Krč, e-mail: kale@medicon.cz

zpět