Erektilní dysfunkce a rizikové faktory aterosklerózy

 

Erektilní dysfunkce (ED) je neschopnost dosáhnout a přiměřeně dlouho udržet erekci takového stupně, která umožní uspokojivý koitus. Toto onemocnění je velmi časté a bývá považováno za benigní. Dle průzkumu provedeného agenturou STEM/MARK v roce 2001 trpí v ČR nějakou formou erektilní dysfunkce 54 % českých mužů ve věku 35–65 let.¹ Toto číslo je jistě alarmující nejen proto, že erektilní dysfunkce významně narušuje kvalitu života muže (i celého páru), ale také má nemalou výpovědní hodnotu při hodnocení jeho zdravotního stavu.

Poruchy erekce můžeme dělit podle mnoha kritérií,² například dle rozsahu na kompletní a nekompletní či dle doby vzniku na primární a sekundární. Vezmeme-li v úvahu náš záměr hledání souvislostí mezi erektilní dysfunkcí, aterosklerózou a jejími rizikovými faktory, je nejdůležitějším dělení dle etiopatogeneze. Tak můžeme odlišit dvě významné skupiny ED: psychogenní a organickou. Organická ED se dále dělí na neurogenní, hormonální a vaskulární, kterou lze dále rozlišit na arteriální, venózní a sinusoidální (tab. 1). Vaskulární ED lze považovat v souvislosti s aterosklerózou za jeden funkční celek, jelikož funkce všech tří komponent penilního řečiště je závislá na funkci endotelu. Je-li ED sekundární a vaskulární (tedy organická), může souviset s generalizovaným aterosklerotickým procesem. Za těchto okolností bývá ED obvykle inkompletní, což znamená, že různé typy erekce: koitální, spontánní, noční, ranní a masturbační, nejsou narušeny ve stejné míře.

Fyziologie erektilní funkce

Od 80. let 20. století je známa podstatná úloha tonu hladké svaloviny kavernózních těles na regulaci vzniku tumescence. Během klidového stavu (flacidity) je stav kavernózní hladké svaloviny mezi plnou kontrakcí a plnou relaxací. Erekce jako reakce na senzorické, taktilní či jiné stimuly začíná relaxací hladké svaloviny, která vede k rozšíření sinusoidálních prostor s nízkou periferní rezistencí a následným zvýšením přítoku krve do kavernózních těles. Venózní restrikce je pak dosaženo pasivní kompresí venul mezi tunica albuginea a expandující kavernózní tkání. Tonus hladké svaloviny je regulován autonomními nervy (sympatické centrum v Th11–L2 a parasympatické v S2–4). Dále se uplatňují neurotransmitery – VIP, serotonin, histamin a prostaglandiny. Kavernózní neurotransmise je propojena s vaskulárním mechanismem cholinergním, noncholinergním a noradrenergním (NANC). Lokální regulace je zprostředkována především sinusoidálním endotelem. Ten tedy hraje významnou roli v procesu vzniku erekce.³

Fyziologie a patofyziologie endotelu

Endotel je jednovrstevná řada buněk vystýlající celé krevní řečiště, a vymezující tak dva oddělené kompartmenty – cirkulující krev a stěnu cévy spolu s tkání, kterou céva zásobí. Tato vrstva nemá pouze vlastnosti mechanické, ale především řadu lokálních vlastností funkčních, jako je regulace cévního tonu, buněčné adhezivity, regulace koagulační kaskády, zánětlivých procesů či permeability. Jednou z hlavních funkcí endotelu je ovlivňování průsvitu cévy v reakci na aktuální poměr mezi nároky zásobené tkáně a krevním tokem. Endotel má schopnost reagovat na velké množství mediátorů a některé z nich i produkovat, největší význam z nich má EDRF (endothelium derived relaxing factor) a endotelin (s konstrikčním účinkem). Biologický účinek EDRF je zprostředkován uvolňováním oxidu dusnatého (NO). Jeho hlavní vlastností je inhibice agregace trombocytů a snížení vaskulárního tonu.

Zvláštní vztah je mezi NO a aterosklerotickým procesem. NO působí antiaterogenně, protože inhibuje adhezi leukocytů, a tím tlumí zánětlivý proces probíhající v aterosklerotickém plátu způsobující jeho nestabilitu a případně i rupturu. Poruchy funkce endotelu jsou převážně způsobeny nevyvážeností spotřeby a produkce NO. Nedostatek NO v cévách může být způsoben sníženou produkcí endotelovými buňkami a zvýšenou inaktivací, například produkty oxidačního stresu. Deficit NO vede k destabilizaci aterosklerotických plátů. Chronické poškozování endotelu, který se stává dysfunkčním, se rozvíjí v celém krevním řečišti řadu let. Tento proces by měl být rovnoměrný v celém těle, protože rizikové faktory působí systémově.

Jelikož ale z praxe víme, že aterosklerotický proces bývá akcelerovaný v určitých místech řečiště, jako jsou například ohyby tepen, musíme vzít v úvahu i lokální poměry v tepnách, které mohou zvyšovat negativní účinek ostatních rizikových faktorů. Poškozování endotelu může probíhat zcela asymptomaticky mnoho let. Endoteliální dysfunkce, stojí na počátku vaskulogenní erektilní dysfunkce stejně jako na počátku aterosklerotických změn v jiných částech těla.

Klasifikace erektilní dysfunkce

Erektilní dysfunkci můžeme rozdělit dle tíže do čtyř stupňů a dle etiopatogeneze poruchy na čtyři základní typy. Tíži ED klasifikujeme dle International Index of Erectile Function (IIEF-5 score) (tab. 2). Je to jednoduchý dotazník o pěti otázkách, ve kterých lze vždy získat maximálně pět bodů. Výsledné skóre může být tedy 0–25 bodů.

Erektilní dysfunkci můžeme takto rozdělit do čtyř stupňů dle závažnosti na kompletní (? 4 body), těžkou (5–10 bodů), středně těžkou (11–14 bodů) a mírnou (15–20 bodů) (tab. 3) a při dosažení ? 21 bodů se o ED pravděpodobně nejedná. Skóre IIEF-5 by mělo sloužit nejspíše jako rychlý screeningový test, proveditelný i v ambulanci praktického lékaře. Pacienti s nově zjištěnou ED by měli být odesláni do ambulantní péče specializovaného urologa. Ten může určit typ ED dle etiopatogeneze poruchy.

Proces erekce je multifaktoriální závisející na mnoha faktorech, jako je psychická pohoda muže, dostatečný erotický podnět, správně fungující autonomní nervový systém, vaskulární systém, správná funkce endokrinních orgánů a endotelu, který koordinuje vazodilataci penilních tepen. Každý z těchto faktorů samostatně nebo v kombinaci postačuje k rozvoji erektilní dysfunkce.

Pokud chceme erektilní dysfunkci spojovat s aterosklerotickým procesem, musí mít několik důležitých vlastností. Jak již bylo řečeno, musí být sekundární, vaskulární a inkompletní, později může být i kompletní. (Poměrně vzácný příklad významného organického postižení cévního zásobení penisu je Lerichův syndrom, popsaný již v roce 1920, který zahrnuje kompletní impotenci nebo těžkou ED, klaudikace hýžďového svalstva a aterosklerózu aorty anebo aterosklerotické postižení obou vnitřních ilických arterií.⁴) Na určení, zda je ED sekundární a inkompletní, nám postačí anamnéza a vyplnění dotazníku IIEF-5. Vaskulární původ obtíží není obvykle jednoduché prokázat. Pomocí anamnézy můžeme vyloučit různé typy posttraumatické ED, které jsou obvykle kompletní. Diagnózu provádíme obvykle per exclusionem; dokážeme-li spolehlivě vyloučit psychogenní a neurogenní původ (dotazníky, anamnéza a fyzikální vyšetření) a endokrinní poruchy (anamnéza, laboratorní a fyzikální vyšetření), zbývá nám pouze původ vaskulární a k uzavření diagnózy plně postačuje laboratorní a klinické urologické vyšetření.

Jak souvisí erektilní dysfunkce s rizikovými faktory aterosklerózy?

Přestože častá koincidence onemocnění způsobených aterosklerotickým procesem a erektilní dysfunkce je známa déle než dvacet let, etiopatogenetická souvislost zůstávala dlouhou dobu neobjasněna. Ze začátku byla erektilní dysfunkce považována za samostatný rizikový faktor aterosklerózy, jelikož bylo prokázáno signifikantně vyšší riziko rozvoje ICHS u mužů s erektilní dysfunkcí.⁵ Výsledky dalších studií ale tuto teorii vyvrátily zjištěním, že erektilní dysfunkce i ateroskleróza mají shodné rizikové faktory. Například klasické rizikové faktory aterosklerózy zvyšují desetileté riziko rozvoje ED takto: arteriální hypertenze 1,5krát, HLP i kouření cigaret dvakrát a DM dokonce třikrát.⁵ Někteří autoři se snažili prokázat tento vztah potvrzením hypotézy, že intenzivní intervencí všech rizikových faktorů aterosklerózy ED vymizí nebo se alespoň zmírní. Tento bod je velmi sporný. Není známa žádná prospektivní klinická studie, která by tuto hypotézu potvrdila.⁴ Podle některých prací může ED sloužit jako marker subklinické aterosklerózy – tzv. sentinelový význam ED.^1,5-7 Tento názor byl v posledních dvou letech revidován se závěrem, že ED není markerem subklinického aterosklerotického procesu, ale sama se stává první časnou klinickou manifestací systémového postižení aterosklerózou.⁶ Toto zjištění nabývá na významu se závěry prospektivní studie, která prokázala, že 25 % mužů s ED bez známé ICHS rozvine její symptomy do 10–12 let.⁵ Muže s erektilní dysfunkcí bychom tedy měli považovat za vysoce rizikové pro rozvoj aterosklerózy i v jiných lokalizacích.

Pokud považujeme poruchu erekce za první symptomatický projev aterosklerózy, nabízí se otázka, proč v oblasti pánevního a penilního řečiště vznikne funkční deficit krevního zásobení obvykle dříve než v ostatních lokalitách. Tento časový rozdíl se dle různých prací liší, uvádí se přibližně 5–12letý předstih ED před manifestací ICHS.^1,5 Existují dvě základní teorie, které se snaží zdůvodnit, proč se ED objevuje dříve. První z nich je teorie malého průměru tepen (tzv. teorie velikosti tepen).^7,8 Je založena na faktu, že průměr penilních arterií je asi 1–2 mm, průměr koronárních arterií asi 3–4 mm a průměr karotických arterií asi 5–7 mm (tab. 4). Předpokládáme-li strukturální poškození, tedy významnou okluzi, která neumožní toku krve dostatečně (rychle a účinně) plnit kavernózní tělesa krví, bude zřejmé, že stejně rychle probíhající proces aterosklerózy nabude klinického významu v menších arteriích penisu dříve než ve větších arteriích jinde v těle.⁵

Druhá teorie je založena na funkčním významu endotelu. Víme, že proces erekce závisí na koordinaci vazodilatace a vazokonstrikce příslušných cév a dilataci kavernózních prostor. Všechny tyto procesy jsou řízeny mnoha mediátory, ale především NO, který je uvolňován endotelem. Cévní struktury penisu jsou zároveň výjimečné tím, že se zde nachází velké množství sinusoidálních prostor kavernózních těles, které jsou také vystlány endotelem. Z těchto poznatků vyplývá, že v cévním řečišti penisu je nepoměrně větší zastoupení endotelových buněk než jinde v těle. Tedy i počínající porucha funkce endotelu se zde projeví výraznějším nedostatkem NO, a tím také časnou poruchou vzniku tumescence. Je velmi pravděpodobné, že se oba tyto procesy (dysfunkce endotelu a okluze aterosklerózou) kombinují, popřípadě v sebe plynule přecházejí, a vytvářejí tak třetí hypotézu zahrnující jak funkční, tak i strukturální poškození tepen.

Vliv úpravy rizikových faktorů aterosklerózy na erektilní dysfunkci

Je známo, že ateroskleróza a erektilní dysfunkce mají společné rizikové faktory, což je vysvětlitelné tím, že jsou to rizikové faktory rozvoje endoteliální dysfunkce. Zdálo by se tedy logické, že dosáhneme-li zlepšení ovlivnitelných rizikových faktorů aterosklerózy, dojde i ke zlepšení endoteliální dysfunkce. Tento předpoklad však nebyl nikdy jednoznačně potvrzen. Je například zajímavé, že zanechání kouření má za následek promptní zlepšení ED.⁶ Také úprava životního stylu (nízkocholesterolová dieta a sportovní aktivita) snižuje stupeň ED a zlepšuje funkci endotelu, což lze prokázat laboratorním snížením hodnot zánětlivých mediátorů.⁷ Největší prospektivní americká studie MMAS (Massachusetts Male Aging Study), která byla provedena u 1 290 mužů ve věku 40–70 let, prokázala 52% prevalenci ED. Byl zkoumán vztah odchylek lipidového spektra u této skupiny a skupiny zdravých dobrovolníků k celkovému výskytu ED a překvapivě byla prokázána korelace pouze s koncentracemi HDL cholesterolu.⁴ Naproti tomu jiná americká studie prokázala vzrůst rizika vzniku ED o 32 %, pokud koncentrace celkového cholesterolu stoupne o 1 mmol/l. Také vzestup HDL cholesterolu o 1 mmol/l sníží pravděpodobnost vzniku ED o 70 %.⁴

Pohled na prospěšnost různých typů intervence rizikových faktorů není jednotný. Většina prací prosazuje nutnost ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy i za cenu užití farmakoterapie z důvodu prevence kardiovaskulárního onemocnění, ne však ve snaze ovlivnit ED, naopak byl prokázán nárůst počtu pacientů s ED v aktivně léčených skupinách.⁹

Je prokázáno, že statiny zlepšují endoteliální dysfunkci. Výsledný účinek je důsledkem více faktorů, jimiž jsou redukce koncentrací cholesterolu a triglyceridů, zvýšená exprese genů pro endoteliální NO syntázu (eNOS) – tedy zvýšená tvorba NO, spolu s jeho zvýšeným uvolňováním, i prokázaný protizánětlivý účinek.⁵ Zda se toto zlepšení endotelové dysfunkce přesvědčivě projeví zmírněním erektilní dysfunkce, je sporné. Existuje studie, ve které terapie atorvastatinem po dobu tří měsíců zvýšila významně kvalitu tumescence a zvýšila skóre IIEF-5.^6,9 Naproti tomu jiná studie provedená u 300 mužů zaznamenala signifikantní nárůst výskytu ED dle IIEF-5 u mužů léčených statiny či fibráty proti placebové skupině. Vysvětlení zdánlivě protichůdných výsledků uvedených studií intervenujících rizikové faktory endoteliální dysfunkce je několik. Především jsou to různé skupiny sledovaných nemocných, které jsou často jen obtížně srovnatelné. Možná nejpodstatnějším problémem je fakt, že ve sledovaných skupinách nejsou rozlišeni nemocní s ED na podkladě endoteliální dysfunkce a pacienti s obturující aterosklerózou. Je zřejmé, že úspěch intervence rizikových faktorů u druhé skupiny je předem omezen a v nejlepším případě se podaří ED stabilizovat a zpomalit její progresi. Mnoho léčiv užívaných v primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění a managementu rizikových faktorů může ED způsobovat, nebo zhoršovat její stupeň. Tento jev obvykle klasifikujeme jako nežádoucí účinek daného léku, ale ne vždy tomu tak ve skutečnosti je. V některých případech se může dostavit zhoršení erektilní funkce jako důsledek žádoucího účinku léku, například při snížení systolického krevního tlaku antihypertenzivy u hypertonika. Tento jev je jistě součástí účinku beta-blokátorů na potenci. Přestože by se dal předpokládat i u skupin léčiv, jako jsou inhibitory ACE a sartany, je překvapivé, že tyto látky naopak erektilní funkci prokazatelně zlepšují.⁹ Situaci dále komplikuje fakt, že mnozí nemocní užívají větší množství léčiv, a je tedy velmi nesnadné zjistit, kterému z nich máme eventuální nežádoucí účinky na potenci přičítat. Kromě beta-blokátorů se to týká i dalších lékových skupin, jako jsou například statiny, fibráty a thiazidová diuretika. V prospektivní studii bylo prokázáno snížení mediánu IIEF-5 po šesti měsících farmakoterapie statiny z 21 na 6,5, což zahrnovalo nově vzniklou ED u 22 % mužů.⁹ Je zajímavé, že mnoho studií zabývajících se ED a léčbou statiny se tak radikálně rozchází ve výsledcích. Lze spekulovat, že na počátku léčby statiny se ED může mírně zhoršovat v rámci nežádoucích účinků této farmakoterapie, ale po určité době se začne projevovat protektivní účinek úpravy lipidového spektra a ostatních žádoucích účinků statinů na endotelovou, a tudíž i erektilní dysfunkci. Objevení se ED či její progrese na počátku terapie by se mohlo částečně vysvětlit špatnou compliance některých pacientů k terapii statiny. Na závěr nutno konstatovat, že všechny studie sledující pozitivní i nežádoucí účinky různé farmakoterapie na ED jsou vždy hodoceny dle IIEF-5, což je vysoce subjektivní parametr závislý na mnoha psychologických faktorech.

Jak vyšetřovat muže s erektilní dysfunkcí

Již jsem nastínila důvody, proč muže s ED vyšetřovat, a pokusím se shrnout praktické zásady, jak vyšetřovat. Každý muž po 25. roce věku by měl být lékařem v rámci běžné všeobecné anamnézy tázán na erektilní dysfunkci. Pokud je odpověď pozitivní či nejasná, měl by takový pacient vyplnit dotazník IIEF-5. Muži s nově zjištěnou ED by měli být pečlivě vyšetřeni urologem. Urologické vyšetření vyloučí organickou urologickou příčinu ED, například rozvíjející se Peyronovu chorobu, tumor varlat či hypogonadismus, nemělo by vynechat ani zhodnocení velikosti a konzistence prostaty. Pokud urolog neobjasní příčinu ED, pak typ uzavírá jako susp. vaskulární; takový pacient by měl být vyšetřen internistou. Interní vyšetření by se mělo zaměřit na dva různé cíle. Za prvé zjistit přítomnost rizikových faktorů ED a kardiovaskulárních onemocnění a zhodnotit celkové kardiovaskulární riziko (např. pomocí tabulek SCORE), a za druhé potvrdit nebo vyvrátit podezření na zatím subklinicky probíhající aterosklerotický proces v celém arteriálním řečišti (tab. 5).

Toto vyšetření by mělo obsahovat podrobnou anamnézu cílenou na zjištění přítomnosti rizikových faktorů ED a kardiovaskulárního onemocnění: kouření, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, dyslipidémie, chronického renálního selhání atd. Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat měření výšky a hmotnosti, výpočet BMI, měření obvodu pasu, měření krevního tlaku, měření kotníkového tlaku (ABI), zjištění přítomnosti případných klinických známek hypercholesterolémie – xanthelasma palpebrarum, šlachové xantomy či eruptivní xantomatózy. Dále by měla být vyloučena přítomnost šelestů nad karotidami či femorálními tepnami a endokrinopatie. Také zjištění některých neurologických abnormit má jistě diagnostický význam, například přítomnost sedlové anestezie, sníženého tonu svěračů či chybějící bulbokavernózní reflex.

Terapeutická intervence

Výsledkem tohoto podrobného vyšetřovacího programu by mělo být určení typu erektilní dysfunkce a vyloučení urologické, neurogenní nebo psychogenní příčiny zodpovědné za změnu erektilní funkce. Z terapeutických možností máme k dispozici změny životního stylu: zanechání kouření, pokud je potřeba i s pomocí farmakoterapie, dále je vhodná a prokázaná účinnost redukce nadváhy či obezity, pokud je přítomna, a všeobecné zintenzivnění fyzické aktivity. Standardem zůstává doporučení praktikovat aerobní cvičení třikrát týdně po dobu 50 minut na tepové frekvenci 170 – věk. Kauzální farmakoterapie vaskulární ED není bohužel známa.

Závěr

Za nejvýznamnější považuji skutečnost, že erektilní dysfunkce může k lékaři přivést muže, kteří by jinak z důvodu asymptomatičnosti vůbec vyšetřeni nebyli. Tím dostávají lékaři těchto pacientů možnost včasné intervence ovlivnitelných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění jak změnou životního stylu, tak i farmakologicky. Nositelé ED mají tedy šanci, že včasnou léčbou předejdeme vzniku manifestního kardiovaskulárního onemocnění. U těchto pacientů má tedy zjištěná ED mimořádný vliv na zahájení kardiovaskulární prevence. Problematika ED si vzhledem ke svému klinickému významu zaslouží větší pozornost odborné i laické populace.

 

LITERATURA

1. Beckman J, et al. Diagnostika a farmakoterapie erektilní dysfunkce. Med Prom 2006;7:30–40.
2. Dvořáček J, et al. Urologie III. Praha: ISV nakladatelství, 1998.
3. Kubíček V. Mužská infertilita a erektilní dysfunkce. Praha: Galén, 1996:80–81.
4. Schachter M. Erectile dysfunction and lipid disorders. Curr Med Res Opin 2000;16(Suppl 1):9–12.
5. Kirby M, et al. Endothelial dysfunction links erectile dysfunction to heart disease. Int J Clin Pract 2005;59:225–229.
6. Billups KL. Erectile dysfunction as an early sign of cardiovascular disease. Int J Impotence Res 2005;17:S19–S24.
7. Montorsi P, et al. The artery size hypothesis: a macrovascular link between erectile dysfunction and coronary artery disease. Am J Cardiol 2005;96(Suppl):19M–23M.
8. Chiurlia E, et al. Subclinical coronary artery atherosclerosis in patiens with erectile dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005;46;1503–1506.
9. Solomon H, et al. Erectile dysfunction and statin treatment in high cardiovascular risk patients. Int J Clin Pract 2006; 60; 141-145.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Martina Prusíková., 3. interni klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: Martina.Prusikova@vfn.cz