Hodnocení kompenzace diabetu

 

Úvod

Prvotním cílem léčby diabetes mellitus bylo odstranění klinicky nápadných příznaků dekompenzace diabetes mellitus (polyurie, polydipsie, chátrání organismu, recidivující infekce, zejména mykotické). Teprve po rozpoznání významu asymptomatické hyperglykémie a dalších změn pro prognózu pacienta se stalo základním cílem terapie dosažení normálních hodnot glykémie a vyrovnání všech dalších odchylek metabolismu (zejména dyslipidémie), normalizace krevního tlaku, dosažení normální hmotnosti. Tato léčebná strategie s konkrétními cíli je, podle současného názoru, základní podmínkou a předpokladem naplnění obecného cíle léčby diabetu – snížení morbidity a mortality diabetické populace současně se zlepšením kvality života.

Je prokázáno, že zvyšující se glykémie zvyšují riziko vzniku, popřípadě progrese mikrovaskulárních – a podle posledních výzkumů jednoznačně i makrovaskulárních – komplikací.¹ Naopak, prokazatelně platí, že snížení glykémie, tedy dosažení normoglykémie (těsné metabolické kompenzace), výše uvedená rizika významně snižuje.^2,3 V dalším textu je význam hodnocení kompenzace vztažen k léčbě diabetu 2. typu.

Klinické příznaky dekompenzace

Základní posouzení metabolické kompenzace diabetu vychází z přítomnosti či nepřítomnosti klinických známek dekompenzace, mezi něž řadíme základní projevy a důsledky hyperglykémie (tab. 1). U dekompenzovaného pacienta dominuje polyurie (důsledek osmotické diurézy indukované hyperglykémií), polydipsie (důsledek intenzivního odvodnění při polyurii).

Vedle specifických příznaků dekompenzace, které přiřazujeme hyperglykémii jako její přímý důsledek, existují ještě příznaky nespecifické. Špatně kompenzovaní pacienti si často stěžují na únavu, nevýkonnost, slabost. Pokud se vyvine horší kompenzace pomaleji, nemusí si tyto příznaky ani uvědomovat, jsou schopni je popsat až zpětně, poté co se po léčbě jejich stav zlepší.

Zvláštní problematikou je deprese. Některé symptomy dekompenzovaného diabetu (zejména nespecifické) se kryjí se symptomy deprese. Deprese vykazuje zvýšenou incidenci u pacientů s diabetem. V řadě případů však jde o reaktivní stav po sdělení diagnózy či reakci na první obtíže vyplývající z konfrontace léčebných opatření a normálního života.

Organismus se však dovede adaptovat i na středně zvýšenou hodnotu glykémie, z toho vyplývá, že i nemocní, kteří mají hodnoty glykémie okolo 15 mmol/l, jsou asymptomatičtí subjektivně, tedy „cítí se dobře“. Tato skutečnost bývá někdy důvodem podcenění nutnosti farmakologické intervence.

Hodnocení kompenzace podle laboratorního vyšetření

Podrobné vyhodnocení kompenzace diabetu je postaveno na stanovení glykémie na lačno, glykémie postprandiální, glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Pomocnými vyšetřeními jsou glykosurie (a ketonurie).

Dominantní postavení zaujímá v současnosti vyšetření glykovaného hemoglobinu. Glykovaný hemoglobin je ta část hemoglobinu, na kterou je navázána molekula glukózy. Reakce, kterou se glukóza navazuje na hemoglobin, se nazývá glykace. Tato reakce není katalyzována, glykovaného hemoglobinu vznikne tím více, čím vyšší je koncentrace glukózy v krvi.

Glykovaný hemoglobin vypovídá o průměrné glykémii zhruba v období 1–3 měsíců před dobou odběru. Od 1. 1. 2004 byly v České republice (snad jako jediné zemi na světě) změněny normy pro kalibraci (kalibrace IFCC), proto je nyní podle standardů České diabetologické společnosti (www.diab.cz)⁴ stanovena hranice pro posouzení úspěšnosti léčby následovně: pacient by měl při léčbě dosáhnout hodnot nižších než 4,5 %. Je třeba chápat, že riziko komplikací roste se zvyšující se hodnotou glykovaného hemoglobinu kontinuálně. Pro mikroangiopatické komplikace se zvyšuje nelineárně, pro makrovaskulární lineárně.

Z toho pro praxi vyplývají dva velmi důležité závěry.

1. Jakékoli snížení glykovaného hemoglobinu je pro pacienta přínosem. Tedy, i když není dosaženo cílových hodnot, je důležité se snažit alespoň o nějaký pokles glykovaného hemoglobinu.

2. S ohledem na možné nežádoucí účinky léčby a zejména s ohledem na jistý limit v oblasti compliance pacientů, je v reálném světě nemožné u všech nemocných dosáhnout cílových hodnot. Proto je třeba vždy stanovit pro daného pacienta individuální cíl.

Ve světové literatuře se stále užívá starší kalibrace DCCT, ve které jsou normální hodnoty 6 %, jako cílová hodnota kompenzace se udává hodnota obvykle 6,5 % nebo 7 %. Tento rozdíl je třeba vzít v úvahu při studiu publikací ze zahraničního tisku.^5-7

V některých případech mohou být přechodné hyperglykémie kompenzovány častými hypoglykémiemi (typické zejména pro pacienty léčené inzulinem, resp. pro pacienty s diabetem 1. typu), aktuální hodnoty HbA_1c mohou být relativně příznivé, avšak zmíněné hyperglykémie jsou příčinou rychlého rozvoje zejména mikrovaskulárních komplikací (obr. 1). Hodnocení kompenzace u daného pacienta proto nikdy nelze redukovat pouze na stanovení glykovaného hemoglobinu. Pomoc v takovémto případě může přinést kontinuální monitorování glykémie, které rozpozná asymptomatické hypoglykémie u nemocných s vyvinutou autonomní neuropatií, u nichž není vždy hypoglykémie provázena klinickými příznaky.

Větší vliv na absolutní hodnotu HbA_1c mají události, které se staly kráce před odběrem vzorku krve na vyšetření, naopak ty, které jsou na časové ose vzdálenější, mají vliv na aktuální hodnotu podstatně menší (obr. 2).

Příkladem může být těžší průběh infekčního onemocnění, v jehož důsledku dojde u pacienta ke 14 dní trvající zhoršené kompenzaci. Pokud onemocnění proběhne deset týdnů před odběrem, bude mít pouze velmi malý vliv na aktuální hodnotu HbA_1c, naopak pokud proběhne během posledních tří týdnů před vyšetřením, ovlivní hodnotu glykovaného hemoglobinu velmi významně.

Hemoglobinopatie a urémie ovlivňují hodnotu HbA_1c, u pacientů v renální insuficienci je glykovaný hemoglobin pravidelně vyšší, než by odpovídalo reálné hodnotě glykémie.

Z těchto důvodů je teba posuzovat výsledek vyšetření HbA_1c v kontextu všech informací, které máme o pacientovi k dispozici. Jedno stanovení glykovaného hemoglobinu bez posouzení vývoje a ostatních parametrů má pouze omezenou výpovědní hodnotu. Pro správnou interpretaci je třeba znát dynamiku změn v čase, vliv změn léčby na výslednou hodnotu.

Glykémie na lačno je glykémie stanovená nejméně po osmi hodninách lačnění. Je standardním a základním vyšetřením pro stanovení diagnózy diabetu a také kompenzace diabetu. Její hodnota a změny ve vztahu ke glykémii změřené před uložením ke spánku (obvykle 22.00 h) u stabilizovaného pacienta vypovídá o téměř jedné třetině dne. Zvýšení glykémie na lačno nejčastěji vypovídá o přítomné inzulinové rezistenci u pacientů s diabetem 2. typu.

Jako postprandiální glykémii označujeme (na základě konsensu) glykémii změřenou v době 60–120 minut po jídle. U zdravého jedince dosahuje maximální hodnoty v době okolo jedné hodiny po jídle, u pacienta s diabetem 2. typu je to naopak v době blížící se 120. minutě po jídle.

Pro správné vyhodnocení výsledků měření u každého pacienta je třeba chápat souvislost mezi glykémií změřenou na lačno a postprandiálně. Z hlediska nutné intervence je stejně jako absolutní výše změřené postprandiální glykémie důležité absolutní (i relativní) navýšení glykémie postprandiální proti glykémii na lačno (nebo preprandiální).

Pouze jedna absolutní hodnota glykémie změřené na lačno nebo jedna hodnota postprandiální glykémie neřekne nic o tom, jaká intervence je vhodnější – zda cílená pouze na postprandiální glykémii, či zda stačí snížit glykémii na lačno a touto cestou dosáhnout snížení celého glykemického profilu. Rychlý vzestup postprandiální glykémie vypovídá o insuficientní sekreci inzulinu, obvykle bývá indikací k inzulinoterapii u diabetiků 2. typu.

Zvýšení postprandiální glykémie o pouhý 1 mmol/l relativní riziko úmrtí zdvojnásobuje, osoby s glykémií na lačno v rozmezí normálních hodnot a s postprandiální glykémií vysokou, mají stejné relativní riziko smrti jako osoby s hodnotami glykémie na lačno nad 7 mmol/l a vysokou postprandiální glykémií.

Postprandiální glykémie by měla být měřena vždy, když je nalezen rozpor mezi hodnotami glykémie na lačno a hodnotami glykovaného hemoglobinu, vždy, když dojde ke zhoršení kompenzace (zvýšení hodnoty HbA_1c), vždy, když se objevují, případně rychle progredují mikrovaskulární komplikace, vždy, když se objeví nevysvětlitelné hypoglykémie. Postprandiální glykémie stanovujeme po běžném nebo definovaném jídle v rozmezí 60–120 minut.

V současnosti většina epidemiologických a experimentálních údajů nasvědčuje tomu, že riziko rozvoje mikrovaskulárních komplikací se významně zvyšuje při překročení hodnoty glykémie 7 mmol/l, riziko makrovaskulárních komplikací se začíná významně zvyšovat již při překročení hodnoty glykémie 5,6 mmol/l změřené na lačno.

Glykosurie. Při překročení hranice glykémie přibližně 10 mmol/l se začíná objevovat glykosurie. V dřívějších dobách představovalo zjišťování obsahu glukózy v moči základní vyšetření pro posouzení kompenzace diabetu. Podle „odpadů cukru“ v moči se řídila léčba inzulinem, dosažení glykosurického stavu bylo cílem léčby. Toto vyšetření bylo v podstatě nahrazeno glykovaným hemoglobinem a glykemickými profily získávanými selfmonitoringem. V indikovaných případech je ale můžeme využít. Se zohledněním skutečnosti, že renální práh pro glukózu intraindividuálně kolísá, můžeme podle množství glukózy, které se dostane do moči za jeden den (nebo za definovaný časový úsek) určit, jak závažná hyperglykémie byla u pacienta v době sběru moči přítomna.

Komplexní hodnocení kompenzace

Komplexní vyhodnocení kompenzace diabetu zahrnuje posouzení lipidogramu séra (triglyceridy, HDL cholesterol, LDL cholesterol, celkový cholesterol), urikémii, aktuální a průměrné hodnoty krevního tlaku, stanovení rizikových parametrů makrovaskulárních komplikací (včetně mikroalbuminurie), aktuální hmotnost (BMI) a dynamiku změn.

Klinické poznámky

Pokud se biochemické hodnoty blíží nebo kryjí s hodnotami zdravého člověka, označujeme takovouto situaci jako kompenzovanou metabolickou odchylku, resp. vyrovnanou metabolickou poruchu. Při zhoršování biochemických ukazatelů, resp. při zvětšování jejich odchylky od hodnot typických pro zdravé, hovoříme o dekompenzaci diabetu, dekompenzaci metabolické poruchy. Ta může být vyznačena různě závažně, od lehké až po těžkou, život ohrožující dekompenzaci. Dekompenzace je podmíněna nejen biochemickým patologickým nálezem, ale i rozvojem klinických příznaků (dekompenzace).

Základním důvodem, proč je třeba usilovat o normalizaci biochemických nálezů, je, že pouze tato situace dává možnost maximální prevence vzniku a rozvoje pozdních specifických komplikací diabetu. Z praktického hlediska je velký rozdíl mezi stavem, kdy má nemocný normální biochemické hodnoty, a situací, kdy je pouze bez příznaků dekompenzace (normální glykémie 5,0 mmol/l, řada diabetiků zejména 2. typu je bezpříznakových i při hodnotách ? 15 mmol/l).

V současné české odborné literatuře se čím dál tím častěji objevuje termín glykemická kontrola. Jsem přesvědčen, že je to z důvodu neobratného nebo pohodlného převodu anglického termínu „glycemic control“. Ponecháme-li stranou problematicku mluvnickou, pak považujeme za vhodné upozornit, že zatím nebyl konsensuálně odbornou veřejností stanoven přesný význam tohoto slovního spojení. Není zcela jasné, zda se míní to, že je glykémie pod kontrolou (tedy pacient je léčen víceméně úspěšně), či vlastní kontrola glykémie, anebo (jak ale obvykle z kontextu vyplývá), je význam shodný s běžně užívaným termínem kompenzace.

Význam časového hlediska pro posouzení kompenzace diabetu

Kompenzaci posuzujeme podle ukazatelů krátkodobých a dlouhodobých:

Krátkodobé – anamnéza (polyurie, polydipsie, aceton v dechu), biochemie (glykémie, glykosurie, ketonurie, triglyceridy).

Dlouhodobé – klinika (hmotnost, resp. BMI), biochemie (glykovaný hemoglobin).

Je nutno zdůraznit, že jednotlivá kritéria kompenzace mají různý význam u diabetu 1. a 2. typu.

Stejně jako léčba, tak i hodnocení kompenzace je procesem komplexního posouzení všech parametrů, včetně osobnosti pacienta a jeho subjektivních pocitů.

 

LITERATURA
1. ADA. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2002;25:97–99.
2. DeFronzo RA, et al. International textbook of diabetes mellitus. Chichester: Wiley, 2004.
3. Kahn CR, et al. Joslin’s diabetes mellitus. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
4. Standardy pro léčbu diabetes mellitus. www.diab.cz.
5. Koenig RJ, et al. Correlation of glucose regulation and hemoglobin A_1c in diabetes mellitus. N Engl J Med 1976;295:417–420.
6. Nathan DM, et al. The clinical information value of the glycosylated hemoglobin assay. Diabetes Care 1987;10:225–237.
7. Rohlfing CL, et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c). analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control
and Complications Trial. Diabetes Care 2002;25:275–278.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., Interni klinika FN v Motole, V úvalu 84, 150 06 Praha 5, e-mail: Milan.Kvapil@fnmotol.cz