Hypertenze u mladých dospělých

SOUHRN

Prevalence hypertenze u mladých dospělých výrazně narůstá s věkem a hodnotou BMI, který je nejdůležitějším faktorem určujícím krevní tlak (TK) u dospívajících. Definice hypertenze pro věkovou skupinu 18–24 let je stejná jako pro celou dospělou populaci, tj. hodnoty TK opakovaně ? 140/90 mm Hg. Hodnoty TK v pásmu hypertenze, naměřené v ordinaci, by měly být v ideálním případě ověřeny 24h ambulantní monitorací TK k vyloučení hypertenze bílého pláště. Nejčastější formou hypertenze u mladých dospělých je esenciální hypertenze, ale podíl sekundární hypertenze je vyšší než u dospělé populace ve věku nad 25 let. Pečlivé vyloučení sekundárních příčin hypertenze u mladých jedinců je zvlášť důležité s ohledem na možnou kurabilitu některých forem sekundární hypertenze. Základem léčby hypertenze u mladých dospělých jsou nefarmakologická opatření, farmakoterapii zahajujeme v případě emergentních nebo urgentních situací, dále pokud jde o sekundární hypertenzi nebo je-li přítomno orgánové poškození či diabetes mellitus, event. je-li hypertenze provázena symptomy. (Kap Kardiol 2017; 9:56–58)

KLÍČOVÁ SLOVA

prevalence hypertenze, sekundární hypertenze, izolovaná systolická hypertenze

Definice a prevalence hypertenze

Pod pojmem mladý dospělý nejčastěji rozumíme věkové rozmezí mezi 18. a 24. rokem života. Definice hypertenze pro tuto věkovou skupinu je stejná jako pro celou dospělou populaci, tj. hodnoty krevního tlaku (TK) opakovaně ? 140/90 mm Hg (na rozdíl od dětí a adolescentů do 16 let, u kterých je hypertenze definována jako TK ? 95. percentil pro věk, pohlaví a výšku).¹

Prevalence hypertenze výrazně narůstá s věkem a hodnotou BMI, který je nejdůležitějším faktorem určujícím TK u dospívajících. Údaje o prevalenci výrazně kolísají mezi jednotlivými populacemi a rovněž závisejí na použité metodě měření TK. V obecné populaci ve věkovém rozmezí 18–24 let se nejčastěji nachází prevalence hypertenze do 5 %.

Vyšší hodnoty TK u mladých dospělých jsou spojeny s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění a úmrtnosti v pozdějším věku, nezávisle na hodnotách TK v pozdějším věku.²

Měření krevního tlaku

Zlatým standardem v měření TK u mladých dospělých je auskultační metoda s odečítáním první a páté fáze Korotkovových fenoménů (pro systolický a diastolický TK). Aneroidy jsou považovány za značně nepřesné, vyžadují kalibraci každých šest měsíců. Současná evropská guidelines pro léčbu vysokého TK u dětí a adolescentů doporučují měřit TK v ordinaci nebo ve zdravotnickém zařízení třikrát v tříminutových intervalech a vycházet z průměrů druhého a třetího měření. Výrazné přefouknutí manžety může u mladých dospělých vyvolat bolestivý vjem a způsobit zvýšení TK.

Hodnoty TK v pásmu hypertenze, naměřené v ordinaci, by měly být v ideálním případě ověřeny 24h ambulantní monitorací TK (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring), nebo měřením TK v domácích podmínkách. Mladí dospělí ale poměrně často z důvodu diskomfortu 24h ABPM odmítají. Provedení 24h ABPM je zvlášť důležité před eventuálním zahájením antihypertenzní léčby k vyloučení hypertenze bílého pláště.

Etiopatogeneze hypertenze

Esenciální hypertenze je nejčastější formou hypertenze u mladých dospělých, ale podíl sekundární hypertenze je vyšší než u dospělé populace ve věku nad 25 let. Pečlivé vyloučení sekundárních příčin hypertenze u mladých 

jedinců je zvlášť důležité s ohledem na možnou kurabilitu některých forem sekundární hypertenze. Ze sekundárních příčin hypertenze jsou nejčastější renální parenchymatózní onemocnění (tab. 1). V současné době přibývá i abúzus kokainu a amfetaminu či jiných drog, které mohou být příčinou hypertenzní krize. U mladých žen nesmíme zapomenout ani na anorektika a fi bromuskulární dysplazii (FMD) jako možnou příčinu stenózy renální tepny (tab. 2). Na možnou FMD je třeba pomýšlet zvláště v případě závažné (TK ? 180/110 mm Hg) nebo akcelerované či rezistentní hypertenze. Nález malé ledviny bez anamnézy renálního nebo urologického onemocnění výrazně zvyšuje pravděpodobnost stenózy renální tepny, v případě mladých jedinců v důsledku FMD. V rodinné anamnéze je třeba se zaměřit na výskyt kardiovaskulárních onemocnění a dědičných renálních a endokrinních onemocnění u rodičů a prarodičů. Důležitým údajem je porodní hmotnost, gestační věk, oligohydramnion, anorexie a katetrizace umbilikální tepny. Symptomy, které by mohly upozornit na sekundární hypertenzi, uvádí tab. 3.

Při získávání údajů o pravidelně užívaných lécích je třeba pamatovat také na perorální kontraceptiva, která mladé dívky obvykle nepovažují za léky. Naprostá většina přípravků hormonální perorální antikoncepce vede k mírnému vzestupu TK, který by měl po vysazení vymizet. U mladých dospělých rozlišujeme dvě formy hypertenze:

 

• izolovanou systolickou hypertenzi;

 

 

• systolicko-diastolickou hypertenzi. Pro izolovanou systolickou hypertenzi (ISH) u mladých dospělých existují dvě hypotézy patogeneze:

 

 

• ISH u mladých je skutečně abnormálním stavem, který je způsoben vyšším tepovým objemem (SV, stroke volume) nebo zvýšenou tuhostí aorty;³

 

 

• ISH u mladých je pouze „zdánlivým“ stavem („spurious condition“), vyšší hodnota systolického TK a pulsního tlaku je v tomto případě způsobena amplifi kací a odrazem tlakové vlny z periferie;⁴ charakteristickým jevem je zvýšená arteriální elasticita (obr. 1).

 

 

Fenomén amplifi kace je typický pro mladé muže vysokého vzrůstu ve věku 20–23 let. Zvýšená elasticita velkých tepen způsobuje vyšší hodnoty systolického TK (STK) na horních končetinách (měřeno na brachiální tepně) než v ascendentní aortě. Pokud měříme simultánně periferní (na a. brachialis) a centrální TK, můžeme identifi kovat tzv. pseudohypertenzi nebo zdánlivou hypertenzi, která je charakterizována zvýšenou hodnotou STK na a. brachialis a normálním centrálním STK.

Terapie hypertenze

Základní postup v léčbě hypertenze je uveden na obr. 2. Cílem léčby hypertenze u mladých dospělých je prevence kardiovaskulárních příhod a renálního poškození. Nebyly definovány cílové hodnoty TK, protože u mladých dospělých chybějí velké klinické studie prokazující pokles morbidity a mortality v důsledku antihypertenzní léčby.

Nefarmakologickou léčbu doporučíme všem jedincům s vysokým normálním TK (130–139/85–89 mm Hg). U obézních osob a osob s nadváhou klademe důraz na snížení hmotnosti, která je kromě poklesu TK spojena i se zlepšením metabolických parametrů. Fyzickou aktivitu doporučujeme především aerobní, minimálně 60 minut denně střední až vysoké intenzity. Mladí dospělí by se měli vyhnout nadměrné konzumaci cukrů, „soft drinks“, saturovaných tuků a soli; doporučujeme konzumaci ovoce, zeleniny a celozrnných výrobků.

Farmakoterapii hypertenze zahajujeme u mladých dospělých neprodleně v případě emergentních nebo urgentních situací, dále pokud jde o sekundární hypertenzi nebo je-li přítomno orgánové poškození či diabetes mellitus, event. je-li hypertenze provázena symptomy.

Hypertenze a perorální antikoncepce

Podávání perorální hormonální antikoncepce vede k mírnému nárůstu hodnot TK u většiny žen a k rozvoji trvalé hypertenze přibližně u 5 %. Na vzestupu TK se podílejí jak estrogeny, tak progesteron; přípravky s obsahem estrogenu < 30 µg a obsahem progesteronu < 1 mg se zdají být z hlediska vzestupu TK bezpečné. Studie u amerických sester (Nurses’ Health Study II, 1989–1993) ukázala, že vyšší riziko hypertenze mají pouze ženy, které užívají perorální hormonální antikoncepci, po přerušení užívání perorálních antikoncepčních přípravků je jejich riziko rozvoje hypertenze stejné jako u žen, které perorální antikoncepci nikdy neužívaly. Perorální antikoncepce se nedoporučuje podávat kuřačkám starším 35 let, ženám se systémovým lupus erythematodes nebo s anamnézou tromboembolické choroby. Krevní tlak je třeba pravidelně měřit, minimálně každých šest měsíců. V případě významného vzestupu TK je třeba perorální antikoncepci vysadit a zvolit jiný způsob antikoncepce. Pokud po vysazení perorální antikoncepce nedojde k normalizaci TK do tří měsíců, je třeba pacientku řádně vyšetřit a event. zahájit léčbu hypertenze.

Hypertenze v těhotenství

Přibližně 5–10 % těhotenství je komplikováno hypertenzí. Její přítomnost zvyšuje riziko komplikací pro matku, plod i novorozence. Přítomnost obzvláště gestační hypertenze, a zejména preeklampsie, je spojena s vyšším rizikem rozvoje hypertenze, ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod a tromboembolické nemoci v pozdější fázi života.

Recentně publikovaná velká dánská studie zahrnující téměř půl milionu prvorodiček, které poprvé rodily v letech 1995–2012, a více než milion žen, které rodily minimálně jedenkrát v letech 1978–2012, ukázala, že u žen s hypertenzí v prvním těhotenství ve věku 20–29 let se hypertenze v následující dekádě po porodu rozvinula ve 14 % ve srovnání se 4 % u normotenzních kontrol. Riziko rozvoje hypertenze bylo dále výrazně ovlivněno věkem při prvním těhotenství.⁵

U žen s hypertenzí v těhotenství by se mělo provádět pravidelné screeningové vyšetření zaměřené na detekci hypertenze a ostatních rizikových faktorů KVO.

LITERATURA

1. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, et al. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens 2016;34:1887–1920.

2. Pletcher MJ, Vittinghoff E, Thanataveerat A, et al. Young adult exposure to cardiovascular risk factors and risk of events later in life: The Framingham Offspring Study. PLoS One 2016;11(5):e0154288. doi: 10.1371/journal. pone.0154288. eCollection 2016.

3. McEniery CM, Franklin SS, Cockcroft JR, Wilkinson IB. Isolated systolic hypertension in young people is not spurious and should be treated: pro side of the argument. Hypertension 2016;68:269–275.

4. Lurbe E, Redon J. Isolated systolic hypertension in young people is not spurious and should be treated: con side of the argument. Hypertension 2016;68:276–280.

5. Behrens I, Basit S, Melbye M, et al. Risk of post-pregnancy hypertension in women with a history of hypertensive disorders of pregnancy: nationwide cohort study. Br Med J 2017;358:j3078. doi: 10.1136/bmj.j3078.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha, e-mail: renata.cifkova@ftn.cz

zpět