Anděl strážný lidských srdcí
Na spojení živé hmoty a elektřiny upozornil před téměř 230 lety Luigi Galvani – kdo by neznal ten známý příběh cukajících se žabích stehýnek! A i když se věhlasný anatom ve vysvětlení tohoto jevu mýlil, v hlavách učenců uvízla myšlenka, že i živá tkáň může produkovat elektřinu.
Hodný Jimie!
Úspěšné pokusy měřit elektrický potenciál srdce začaly v 50. letech 19. století (von Kölliker, Müller). Pokus, který vstoupil do historie, provedl roku 1887 londýnský lékař Augustus D. Waller: postavil svého buldoka Jimieho tlapkami do čtyř nádob s vodou slabě osolenou kvůli lepší vodivosti. Nádoby pak propojil s kapilárním galvanoměrem. Jimie zřejmě musel být vtělená trpělivost, když vydržel v klidu tak dlouho, až si jeho páníček nastavil dětskou mašinku na péro s fotografi ckou deskou pojíždějící přes světelný paprsek stíněný „ručičkou“ galvanoměru (jak už víme, byla jí hladina rtuti poskakující v tenké trubičce). Vida, další pes do lékařské síně slávy (třeba vedle Bantingova umělého diabetika či Pavlovova podmíněného slintače)! Každopádně – Jimie ani přístroj nezklamali, vyvstavší rytmické proudy mimo jiné prokázaly důležitou věc: elektrické impulsy srdce se promítají až do končetin. Z nich nabranou časovou křivku Waller nazval elektrokardiogram (první takový u člověka zapsal v roce 1889). Žel, postup, jakkoli slibný, byl příliš nepohodlný, křivka nesrozumitelná, navíc jakýkoli další výzkum jen z touhy po poznání přerušil tlak reality: hromadili se pacienti, jimž bylo třeba pomoci a pak od nich vyinkasovat honorář k obživě hladových krčků (náš pan doktor měl v té době čtyři malé děti).
Jako v otevřené knize
Člověkem, který EKG vypiplal k praktické použitelnosti, byl Willem Einthoven. Narodil se 22. května 1860 v Semarangu na Jávě, kde jeho otec působil jako lékař. Po otcově smrti (1866) se matka se šesti dětmi vrátila do Holandska. Willem vystudoval medicínu v Utrechtu, ale výkonným lékařem se nikdy nestal – už v pětadvaceti byl jmenován profesorem fyziologie na univerzitě v Leidenu, kde působil až do své smrti roku 1927.
Proti praktiku Wallerovi měl dvě výhody: vědu dělal profesionálně a skvěle uměl i fyziku a matematiku. Roku 1895 se mu na fotografi cké desce, která se pohybovala rychlostí 2,5 cm za vteřinu, poprvé podařilo pomocí kapilárového elektrometru zaznamenat elektrokardiogram. Roku 1900 pak publikoval Příspěvek k teorii kapilárového elektrometru, kde popsal své výzkumy vzniku elektrického potenciálu v srdci.
Během dalších tří let sestrojil mimořádně citlivý galvanometr (byla to postříbřená křemíková strunka umístěná mezi póly silného elektromagnetu, fotografovaná při pokmitávání během průchodu slabých proudů vyvolaných srdcem) a počátkem srpna ho zapojil do přístroje schopného na různých místech povrchu lidského těla zaznamenávat akční potenciály srdce. Od té doby Einthoven v nesčetných experimentech hledal nejvhodnější místa pro elektrody, optimalizoval měřicí podmínky a hlavně pak – jako u každé exaktní vědy – odhaloval vztahy mezi zkoumaným jevem a jeho měřitelným obrazem; zkrátka dešifroval význam tvaru a časového posun křivek pro informaci o zdraví a nemoci srdce. Za svůj život takto sejmul a vyhodnotil na 5 000 záznamů, čímž založil neinvazivní elektrokardiografi i (sám ji nazýval telekardiografie, poněvadž signály vedl izolovanými telefonními dráty od pacientů do míli vzdálené laboratoře s mohutným, vodou chlazeným přístrojem). Trvalo však ještě dvacet let, než se elektrokardiografi e ve světě ujala.
Hlavní zásluhu na tom zřejmě měla Nobelova cena, kterou Einthoven dostal v roce 1924. (Mimochodem – zkratku EKG zavedl profesor medicíny na univerzitě v Kazani a velký propagátor této metody Alexandr Filipovič Samojlov. Ten také v roce 1910 při náhodném poškození žabího srdce zaznamenal monofázový akční potenciál, který se stal později základním elektrofyziologickým indikátorem infarktu.)
EKG po česku
První elektrokardiograf (fi rmy Edelmann z Mnichova) k nám přivezl v roce 1913 Bohumil Prusík. V témže roce začal s elektrokardiografem (rovněž značky Edelmann), který pražské poliklinice daroval bohatý šlechtic Fišer, klinicky pracovat Václav Libenský (od roku 1927 první řádný profesor kardiologie na LF UK).
O čtyři roky později Prusík publikoval práci o diagnostice arytmií dle EKG, kde – aniž to tušil – uvedl obraz infarktu myokardu. Prusíkovi se také v roce 1922 jako prvnímu Čechoslovákovi povedlo rozpoznat na EKG infarkt myokardu. Tuto diagnózu napsal do pitevního protokolu.
Slavný patolog Jaroslav Hlava vzápětí volal Th omayerovi, že nestrpí, aby klinici používali terminologie patologických anatomů… Prusík si pak nedovolil případ publikovat.
V roce 1926 vydal Klement Weber monografi i Arytmie – pathologie a klinika poruch rytmu srdečního, kterou založil na elektrokardiografi i.
Skutečným průkopníkem české EKG však byl František Herles, též autor klasické učebnice Základy elektrokardiografi e (1934). V polovině roku 1929 byl na II. internu přijat pacient s náhle vzniklou prudkou bolestí v noze – zřetelně vmetkem. Ráno v den přijetí ho asi deset minut začalo bolet na prsou a to se opakovalo odpoledne. Zanedlouho potom se dostavila ona bolest v noze. Z klinických dat bylo jasné, že jde o infarkt myokardu. Herles už tehdy měl z archivu kliniky prostudované EKG, z nichž v některých zpětně našel změny charakteristické podle tehdejších kritérií (pouze končetinové svody) pro infarkt myokardu (diagnostikovaného zpravidla jako „selhání srdce“, „angina pectoris“ anebo „onemocnění související se srdcem“). Natočil tedy pacientův EKG a našel změny odpovídající infarktu myokardu v zadní stěně levé srdeční komory.
Poté, co si nález ověřil na EKG získaném pomocí „vaničkových elektrod“ (ty se nepolarizují), tedy s pacientovýma rukama a nohama vloženýma do vaniček s teplým solným roztokem, mohl spokojeně konstatovat: „Má první diagnóza infarktu byla tedy po klinické a elektrokardiologické stránce zajištěna.“
Nemocný v noci náhle zemřel a byl odpitván dříve, než Herles stačil dorazit. Nález na srdci se však o žádném infarktu nezmiňoval! Na Herlesovo naléhání, že infarkt tam musí být, a to na zadní stěně levé komory, sám přednosta patologicko-anatomického ústavu Rudolf Kimla rozřízl plošně stěnu zadní komory a „objevila se rozsáhlá plocha, asi tak 3 × 4 cm, pokud si pamatuji, čerstvého infarktu myokardu. To byla první ověřená lokalizace infarktu myokardu…“ (Herles).
Přítomný Heřman Šikl potom zavedl příčné řezy myokardem obou komor, při nichž infarktové ložisko nelze přehlédnout.
Ve stejném roce 1929 zveřejnil profesor Univerzity Komenského v Bratislavě Jaroslav Sumbal (rodák z Moravy, absolvent pražské české LF) čtyři případy infarktu myokardu rovněž prokázané elektrokardiografi cky.
Ve 30. letech pak Herles jako první u nás prováděl nepřerušovaný dlouhodobý záznam EKG u nemocných v kritickém stavu, dnes běžný na jednotkách intenzivní péče. Posledním jeho velkým činem byla v polovině 30. let minulého století předpověď možnosti rušit zhoubné kmitání komor vhodným elektrickým výbojem, což dnes běžně dělají srdeční defi brilátory.
A konečně v roce 1953, tedy přesně půl století po Willemu Einthovenovi, sestrojil vynikající český fyziolog (také Vilém) Laufb erger „orbitální spaciokardiograf “, tedy přístroj znázorňující prostorový obraz elektrického pole srdce. Ten je důležitý například pro kardiochirurgickou úpravu srdečních arytmií.
Dobrý sluha…
Na závěr kápněme do dnešních ód trochu zdravé skepse. Známý rusko-americký elektrokardiolog Eugene Lepeschkin v roce 1970 napsal, že „špatná diagnóza vyslovená pouze podle elektrokardiogramu poškodila více lidí, než kolik jich zahynulo v první světové válce“. Vskutku, jak koli se elektrokardiografi e neustále vyvíjí k lepšímu, na lidi s jejich takřka nekonečnou variabilitou je krátká; občas může někdo s povážlivými obtížemi mít úplně normální EKG a někdo, jehož EKG vypadá hrozivě, může být naprosto zdráv… Pak by měl nastoupit lékařský um.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Ing. František Houdek, Synkovská 13, 160 00 Praha 6, e-mail: František.Houdek@mfdnes.cz
zpět