Co by měl praktický lékař vědět o spiroergometrii

Funkční omezení u nemocných se srdečním onemocněním se v klinické praxi odhaduje podle velikosti obtíží a subjektivního hodnocení tolerance zátěže (stanovení funkční klasifikace NYHA), přesnější je objektivizace pomocí zátěžového testu a nejpřesnější hodnocení maximální spotřeby kyslíku pomocí spiroergometrie (tab. 1).

Snížení kardiopulmonální výkonnosti nemocných se srdečním selháním je způsobeno řadou faktorů. Omezení tolerance zátěže nekoreluje pouze s ejekční frakcí levé komory srdeční. Uplatňuje se zde nejen neschopnost myokardu při zátěži adekvátně zvýšit minutový srdeční výdej, ale další důležité faktory představují porucha prokrvení a snížená oxidační kapacita kosterního svalstva, dále ztráta kondice a v pozdních stadiích i celkový proces kachektizace.

Spiroergometrické vyšetření probíhá na bicyklovém ergo metru (či běhátku), podobně jako bicyklová ergometrie. Navíc se pomocí speciální masky upevněné na obličeji měří během zátěže spotřeba kyslíku a množství vydechovaného oxidu uhličitého (obr. 1).

Spotřeba kyslíku (VO₂) se stanovuje podle vzorce: VO2 = (FI O₂ – FE O₂) × VE, kde FI O₂ značí frakční koncentraci kyslíku ve vdechovaném vzduchu, FE O₂ značí frakční koncentraci kyslíku ve vydechnutém vzduchu a VE pak je celková ventilace. Moderní analyzátory umožňují nyní snadno stanovit všechny sledované parametry automaticky (obr. 2).

V minulosti byla maximální spotřeba kyslíku vyšetřována hlavně v tělovýchovném lékařství. Při spiroergometrii se snažíme dosáhnout anaerobního prahu, kdy dochází k vytvoření plateau vzestupu VO₂ a stoupá koncentrace kyseliny mléčné. Spiroergometrické vyšetření je podle současných doporučených postupů České kardiologické společnosti součástí prognostické stratifi kace nemocných se srdečním selháním.

U nemocných stanovujeme vrcholovou spotřebu kyslíku (peak VO₂, označovaná někdy zkratkou pVO₂), což je VO₂ dosažená při maximálně tolerované zátěži. Při vrcholové zátěži mají nemocní překročit anaerobní práh, nebo alespoň respirační kvocient má být vyšší než 1, což indikuje adekvátní úsilí nemocného. Optimální trvání zátěže činí 8–12 minut. Hodnota pVO₂ (vyjádřená buď v ml/kg/min nebo v procentech náležité hodnoty) je tím ukazatelem, podle kterého posuzujeme prognózu pacienta. U každého nemocného s pokročilým srdečním selháním, a zejména u těch, o nichž se uvažuje jako o kandidátech ortotopické transplantace srdce a kteří tolerují zátěž, je indikováno spiroergometrické vyšetření jako základní prognostický ukazatel.

- Vrcholová spotřeba kyslíku < 10 ml/kg/min (< 50 % náležité hodnoty) značí špatnou prognózu, a tito nemocní mohou být kandidáty transplantace srdeční při splnění dalších indikačních kritérií a absenci kontraindikací.

- Vrcholová spotřeba kyslíku 10–17 ml/kg/min představuje „šedou zónu“ – hraniční hodnoty pro indikaci srdeční transplantace.

- Vrcholová spotřeba kyslíku >17 ml/kg/min svědčí pro dobrou prognózu, a tito nemocní jsou indikováni ke konzervativní léčbě srdečního selhání.

Vyšetření je vhodné opakovat, zejména při obtížném posouzení výsledku, dále u nemocných zařazených na čekací listině kandidátů či dočasně vyřazených pro zlepšení stavu. Spiroergometrické vyšetření dále slouží k posouzení účinku farmakologické i nefarmakologické léčby nemocných se srdečním selháním.

Vrcholovou spotřebu kyslíku lze též vyjadřovat procentem normální hodnoty.

Hodnoty < 50 % normální hodnoty jsou spojeny s horší prognózou.

Poměr celkové ventilace (VE) a vylučování CO₂ – ventilační ekvivalent CO₂ – je dalším důležitým para metrem, který určujeme při spiroergometrii. Značí velikost ventilace nutnou pro vyloučení jednoho litru CO₂ – VE/VCO₂.

Existuje lineární vztah mezi minutovou ventilací a tvorbou CO₂ až do dosažení anaerobního prahu. Pacienti se strmějším vztahem ventilace a CO₂ mají snížený minutový výdej srdeční a zvýšené tlaky v plicním oběhu.

Dále posuzujeme reakci krevního tlaku a srdeční frekvence na tělesnou zátěž. Neschopnost zvýšit systolický krevní tlak na hodnotu ? 120 mm Hg anebo chronotropní inkompetence představují rovněž špatnou prognózu.

Závěr

Spiroergometrické vyšetření je v současné době rutinní neinvazivní vyšetřovací metodou v posuzování prognózy nemocných se srdečním selháním. Tvoří součást souboru vyšetření, na základě jejichž výsledků jsou pacienti zvažováni jako kandidáti ortotopické transplantace srdce.

 

LITERATURA

1. Lefflerová K, Widimský J. Zátěžové EKG testy v kardiologii. 2. vydání. Praha: Triton, 2003. 197 s.

2. Špinar J, Hradec J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání ČKS 2006. Cor Vasa 2007;49:K5–K34.

3. Málek I. Výběr nemocných k ortotopické transplantaci srdce. In: Pirk J, Málek I. Transplantace srdce. Praha: Karolinum, 2008. 76–77.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc., Klinika kardiologie, IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4-Krč, e-mail: kale@medicon.cz

zpět