Bariatrická chirurgie – nové možnosti dlouhodobé redukce hmotnosti i pro rizikové pacienty

V naší kasuistice představujeme padesátiletého pacienta s plně vyvinutým metabolickým syndromem (obezita, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémie, stav po aortokoronárním bypassu), který se opakovaně snažil snížit svou hmotnost. Redukce hmotnosti byla pacientovi doporučována s ohledem na dlouhodobě špatně kompenzovaný diabetes mellitus (HbA_1c 9,4 %). U tohoto pacienta byly postupně vyčerpány všechny konzervativní možnosti redukce hmotnosti (změna stravovacích zvyklostí, antiobezitika, redukce hmotnosti za hospitalizace). Možnost redukce hmotnosti pomocí bariatrické chirurgie pacient zprvu odmítal, nicméně po seznámení s dalšími chirurgickými postupy, které dnes bariatrická chirurgie nabízí, s operací souhlasil. K dnešnímu dni (6 měsíců od operace) došlo u daného pacienta k redukci o 20 kg, HbA_1c je 4,5 %, pacient se cítí dobře.

Z osobní anamnézy: V dětství běžné dětské choroby. V roce 1997 akutní infarkt myokardu, byla provedena angio plastika RIA, poté byl pacient do roku 2005 bez obtíží, kdy se znovu objevily anginózní obtíže; po provedené koronarografi i byl pacient indikován k aortokoronárnímu bypassu – RIVP, RIMA na RMS, RIA na LIMA. Pooperační průběh bez komplikací.

Z dalších chorob: Od 1997 pacient dále léčen pro arteriální hypertenzi, dyslipidémii a DM 2. typu. Z komplikací diabetes mellitus je přítomna diabetická retinopatie, dále mikroalbuminurie ve stadiu incipientní diabetické nefropatie. V 2006 zjištěna mikrocytární anémie, jako příčina byl nalezen vřed bulbu duodena a pyloru. Od té doby je pacient léčen blokátory protonové pumpy.

Chronická medikace: NovoRapid 6-6-6 j. s.c., Levemir 0-0-0-16 j. s.c., Glucophage 850 mg tbl. 1-0-1, Vaso cardin 50 mg tbl. 1-0-1, Prestarium Combi tbl. 1-0-0, Caduet 5/10 tbl. 1-0-0; Tenaxum tbl. 1-0-0, Anopyrin 100 mg tbl. 1-0-0, Helicid 20 mg cps. 1-0-1.

Z rodinné anamnézy: Otec zemřel v 76 letech na akutní infarkt myokardu, první infarkt myokardu otec prodělal v 61 letech, matka zemřela v 66 letech na onemocnění ledvin, léčila se s diabetes mellitus 2. typu, sestra byla léčena pro gynekologický tumor.

Pracovní anamnéza: Pacient pracuje jako řidič.

Abúzus: Exkuřák, kouřil 30 cigaret denně 22 let, nyní osm let nekouří.

Objektivní nález před operačním výkonem: Obézní. TK: 140/80 mm Hg, tep: 76/min, pravidelný, hmotnost: 112 kg, výška: 171 cm, BMI: 38,5.

Při fyzikálním vyšetření byla zjištěna jizva po sternotomii, která byla zhojena v dolním segmentu per secundam, břicho výrazně nad niveau, pro obezitu dále nevyšetřitelné, dolní končetiny s otoky po kolena. Ostatní fyzikální nález v normě.

Výsledky provedených vyšetření: Krevní obraz v normě; biochemie: minerály v normě; dusíkové metabolity: urea: 5,4 mmol/l, kreatinin: 96,0 µmol/l, kyselina močová: 461 µmol/l; jaterní testy v normě; lipidy: celkový cholesterol: 4,64 mmol/l, LDL cholesterol: 1,59 mmol/l, HDL cholesterol 1,12 mmol/l, TG 4,29 mmol/l, index aterogenity: 3,1; ApoB: 1,01 g/l; štítná žláza: fT3: 4,6 pmol/l, fT4: 15,2 pmol/l, TSH: 2,419 mIU/l; glykovaný HbA1c: 9,7 %; ranní glykémie 9,5 mmol/l. Moč chemicky, sediment v normě; mikroalbuminurie/min: 66,18.

Kardiologické vyšetření: EKG: SR 56/min, PQ 188 ms, QRS 188 ms, QTc 405 ms, blokáda levého raménka Tawarova.

Echokardiografické vyšetření: Levá komora lehce dilatovaná, se středně významnou hypertrofi í stěn, s jasnou hypokinezí celé spodní a zadní stěny a bazálního septa, jinak s dobrou kontrakcí. Celková systolická funkce jen lehce snížená (EF LK 50–55 %), středně významná diastolická dysfunkce. Lehce dilatovaná levá síň. Ostatní nález při obtížné vyšetřitelnosti bez významnější patologie.

Duplexní ultrasonografie tepen zásobujících mozek: Bez průkazu hemodynamicky významných změn. Ultrasonografi e břicha: Difuzní hepatopatie, játra nejsou zřetelně zvětšena.

Spirometrie: Normální poměry ventilace.

Průběh onemocnění: 50letý obézní pacient s metabolickým syndromem – diabetes mellitus 2. typu léčen PAD a inzulinem, stav po IM před 12 lety s implantací stentu do RIA, dále pak po aortokoronárním bypassu v roce 2005. Pacient se od diagnózy diabetu (tj. 13 let) pokouší svou hmotnost snížit. Během těchto let pacient změnil své stravovací zvyklosti, zkoušel užívat antiobezitika (orlistat, sibutramin byl u pacienta vzhledem k ICHS od počátku kontraindikován), hmotnost redukoval i během hospitalizace na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN. Po úspěšné redukci hmotnosti se ale vždy dostavil jo-jo efekt. Nepříznivá metabolická situace pacienta se odrážela i na kompenzaci diabetu – HbA_1c se pohyboval kolem 9,7 %; v souvislosti s dekompenzovaným diabetem byla opakovaně zjištěna vysoká koncentrace triglyceridů v séru. Další motivací pro hubnutí pacienta byly nově zjištěné komplikace diabetes mellitus – diabetická retinopatie a počínající diabetická nefropatie.

Z těchto důvodu začaly být zvažovány možnosti bariatrické chirurgie. Nabízenou bandáž žaludku pacient v roce 2005 odmítl z důvodu velmi přísného režimu po operaci.

Během dvou let však bariatrická chirurgie nabídla pacientům kromě prováděných malabsorpčních metod (gastrický minibypass a pankreaticko-biliární diverze) novou restriktivní metodu, a to „sleeve gastrectomy“. Gastrický minibypass byl u pacienta z důvodu vředové gastroduodenální choroby kontraindikován. Ze zbývajících možností se pacient rozhodl pro „sleeve gastrectomy“, zejména z důvodu menší operační zátěže s přihlédnutím k interní anamnéze. Operace proběhla bez výraznějších komplikací, pooperační průběh se také obešel bez komplikací.

K dnešnímu dni (šest měsíců od operace) pacient zredukoval hmotnost o 20 kg, nepociťuje hlad, kompenzace diabetu se dramaticky zlepšila – pokles HbA_1c z 9,7 % na 4,5 %. Pacient je tč. léčen pouze metforminem, inzulin byl zcela vysazen.

Diskuse

Redukce hmotnosti patří mezi základní předpoklady úspěšné terapie metabolického syndromu. Mnoho studií prokázalo, že úspěšná a hlavně dlouhodobá redukce hmotnosti o 5–10 % významným způsobem snižuje riziko úmrtí na kardiovaskulární choroby. Dalším pozitivním účinkem správně vedené redukce hmotnosti je úbytek tukové tkáně, a tím snížení cirkulujících volných mastných kyselin, které se spolupodílejí na rozvoji nejen aterosklerózy a inzulinorezistence, ale i samotného diabetes mellitus 2. typu. I když dnešní medicína nabízí přípravky, které inzulinorezistenci snižují (metformin, glitazony), nejúčinnějším prostředkem je stále dlouhodobá redukce hmotnosti a přiměřená fyzická aktivita. Bohužel, mnoho pacientů s plně vyvinutým metabolickým syndromem a jeho komplikacemi (ischemická choroba srdeční) není schopno svou hmotnost redukovat, ať již z důvodu neschopnosti držet dietu či neschopnosti pravidelné fyzické aktivity, nebo obojího.

V naší kasuistice je patrné, že pacient se o redukci hmotnosti pokoušel opakovaně, avšak její efekt byl vždy přechodný. Příčinou, proč se vždy dostavil jo-jo efekt, byla neschopnost dodržovat redukční dietu po skončení obezitologické intervence a neschopnost pravidelné přiměřené fyzické aktivity. Přesto pacient o redukci hmotnosti usiloval, zejména proto, že v průběhu sledování na našem pracovišti byly diagnostikovány chronické mikrovaskulární komplikace DM (diabetická retinopatie a nefropatie). Při těchto komplikacích je u pacientů kladen důraz právě na důslednou výbornou kompenzaci diabetu (HbA_1c < 4,5 %), neboť zamezení výskytu dlouhodobé hyperglykémie významným způsobem zpomaluje progresi diabetických mikrovaskulárních komplikací.

V České republice bariatrická chirurgie do roku 2005 nabízela pacientům laparoskopicky „převážně jen“ gastrickou bandáž. Ta nebyla pro mnoho pacientů vhodná, neboť pacienti nebyli schopni dodržet přísný dietní režim po provedené operaci. Od roku 2005 se v ČR začaly provádět další bariatrické operace – „sleeve gastrectomy“, gastrický minibypass, pankreaticko-biliární diverze či biliopankreatické diverze. Tyto operace otevřely možnosti pro dlouhodobou redukci hmotnosti i pro relativně nespolupracující pacienty.

V případě našeho pacienta byla volena restriktivní „sleeve gastrectomy“ z důvodu relativně malé operační zátěže (na rozdíl od bypassových operací a pankreaticko-biliární diverze). Gastrický minibypass nebyl indikován pro vředovou gastroduodenální chorobu (důvod, proč se tento druh operace při anamnéze vředové choroby nedoporučuje, spočívá v tom, že při případném krvácení z vředu, který leží např. v duodenu, se ke krvácejícímu místu lékař nedostane gastroskopem a k zastavení krvácení musí být indikován chirurgický výkon). Při „sleeve gastrectomy“ je laparoskopicky odstraněna velká kurvatura žaludku, objem žaludku po operaci je cca 80–120 ml. Takto zmenšený žaludek významným způsobem snižuje u pacientů pocit hladu a samozřejmě se rychleji dostaví pocit sytosti. Velmi důležitým momentem je to, že je žaludek zachován jako celek.

Tato celistvost je důležitá pro působení inkretinů – zejména GLP-1 na sekreci inzulinu a dále pak inhibici sekrece glukagonu, což je u diabetiků velmi žádoucí. Správný výběr bariatrické operace je pro pacienty zásadní, neboť vhodně zvolený operační výkon může významným způsobem napomoci dlouhodobé redukci hmotnosti, a tím i úspěšné léčbě metabolického syndromu. Naopak špatně zvolený chirurgický výkon bývá často příčinou terapeutického selhání a je spojen s mnoha pooperačními komplikacemi a selháním bariatrie jako léčebného postupu.

Závěr

Léčba metabolického syndromu a jeho komplikací je velmi složitá a musí se k ní přistupovat komplexně, nestačí léčit „pouze“ arteriální hypertenzi či dyslipidémii. Důležitou složkou je redukce hmotnosti a s tím spojené snížení cirkulujících volných mastných kyselin. V případě spolupracujících pacientů či pacientů, kteří mají o dlouho dobou redukci hmotnosti zájem, by tedy bariatrická chirurgie měla být vždy zvažována.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jitka Housová, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: jitka.parizkova@seznam.cz

zpět