Braunwaldových deset milníků kardiovaskulární medicíny Ohlédnutí za výročním kongresem ESC 2013

Profesor Eugene Braunwald z Harvard Medical School v Bostonu je považován za nejvlivnějšího kardiologa posledních padesáti let. Každý kardiolog zná jeho skvělou učebnici kardiologie „Braunwald’s Heart Disease“, kterou již mnoho let edituje a která se dočkala již 9. vydání. Braunwald stál také u zrodu dlouhé řady klinických studií, známých po akronymem TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), které doložily prospěšnost koncepce časné farmakologické rekanalizace tepny, uzavřené trombem nasedajícím na prasklý aterosklerotický plát. V současnosti probíhají klinické studie skupiny TIMI s pořadovým číslem vysoko přes 50! Tento nestor současné kardiologie rekapituloval na výročním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2013 v Amsterdamu deset nejdůležitějších událostí a objevů v kardiologii, které se objevily v průběhu jeho profesionálního medicínského života, tj. v posledních přibližně 60 letech. Zde je jejich výčet.

1. Elektrokardiografie

Braunwald datuje zrození moderní kardiologie do roku 1903, kdy Willem Einthoven v Holandsku registroval první lidský elektrokardiogram (EKG) s pomocí strunového galvanometru, který sám zkonstruoval, aby mohl zaznamenávat elektrickou aktivitu srdce. Einthoven označil jednotlivé kmity a vlny elektrokardiogramu písmeny P, Q, R, S a T a popsal elektrokardiografický charakter celé řady kardiovaskulárních poruch. „EKG se stalo tak důležité, že během několika let byl kardiolog definován jako lékař, který ho umí interpretovat“, řekl Braunwald.

2. Srdeční katetrizace

Francouzský fyziolog 19. století Claude Bernard byl prvním, kdo katetrizoval a měřil tlaky v srdečních oddílech a velkých cévách zvířecích srdcí. Německý chirurg Werner Forssman provedl v roce 1929 sám na sobě první katetrizaci lidského srdce. Později, v roce 1941, francouzský fyziolog André Cournand spolu s Američanem Dickinsonem Richardem změřili nitrosrdeční tlaky a srdeční výdej u zdravých lidí i u nemocných s vrozenými a získanými onemocněními srdce. Braunwald to komentoval: „Srdeční katetrizace definovala normální a porušenou funkci lidského srdce a stala se jednou z předních diagnostických metod“.

3. Koronární angiografie

Srdeční katetrizace vydláždila cestu ke koronární angiografii, kterou poprvé provedl Mason Sones na Cleveland Clinic v roce 1958, když vstřikl RTG-kontrastní látku do koronárních tepen, aby je tak zobrazil. „Tato diagnostická metoda umožnila koronární revaskularizace, nejprve chirurgické a později perkutánní“, vysvětlil Braunwald.

4. Kardiovaskulární chirurgie

Moderní kardiovaskulární chirurgie se začala poprvé systematicky používat v roce 1938, když Robert Gross z Bostonu úspěšně uzavřel otevřený ductus arteriosus. V roce 1953 provedl John Gibbon ve Filadelfii první operaci na otevřeném srdci s použitím kardiopulmonálního bypassu a úspěšně uzavřel defekt síňového septa. Jeho návrhy vedly k sestrojení pumpy nahrazující činnost srdce a plic inženýry firmy IBM.

5. Invazivní kardiologie

Andreas Grüntzig, který pracoval v Curychu, rozšířil využití srdečních katétrů z diagnostických pomůcek na mocný léčebný nástroj. V roce 1977 vyvinul balonkovou angioplastiku, metodu k rozšíření zúženého lumen věnčité tepny, která byla v následujících letech doplněna o implantaci stentů, nejprve prostých kovových, později uvolňujících léky. Braunwald konstatoval: „Vývojem perkutánní transluminální koronární angioplastiky založil Grüntzig jediným smělým úderem novou subspecializaci – intervenční kardiologii.“

6. Koronární jednotky

Desmond Julian, ještě jako školenec v nemocnici Royal Infirmary v Edinburghu v roce 1962 poprvé zformuloval koncept jednotek koronární péče. Ve své vizi předpověděl, že nemocní s akutním infarktem myokardu budou hospitalizováni na jednom oddělení s možností kontinuálního monitorování křivky EKG, s resuscitačními pomůckami a přístroji po ruce a se speciálně vyškoleným personálem k dispozici. „Nemocniční mortalita na AIM byla okamžitě snížena na polovinu“, řekl Braunwald.

7. Kardiovaskulární léky

V roce 1962 James Black, v té době pracující pro farmaceutickou firmu ICI ve Velké Británii, vyvinul beta-blokátory k blokování kardiostimulačních účinků noradrenalinu a ke snížení spotřeby kyslíku myokardem. První inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) captopril izolovali v roce 1970 Cushman a Ondetti, kteří v té době pracovali v laboratořích farmaceutické firmy Squibb Laboratories v USA. První statin izoloval japonský biochemik Akiro Endo ve firmě Sankyo Pharmaceuticals v roce 1976 na základě metabolické cesty LDL cholesterolu, kterou vypracovali Brown a Goldstein. Podle Braunwalda beta-blokátory, inhibitory ACE a statiny dohromady prodloužily a zlepšily život desítkám, možná stovkám milionů nemocných po celém světě.

8. Preventivní kardiologie

V roce 1938 Paul Dudley White z Bostonu prosazoval jako první koncept kardiovaskulární prevence. Jeho obhajoba vedla ke vzniku „Framingham Heart study“, která měla identifikovat koronární rizikové faktory. V práci publikované v roce 1961 identifikovali investigátoři jako rizikové faktory hypertenzi, kouření a EKG známky hypertrofie levé komory. „Na základě těchto (a dalších rizikových faktorů, identifikovaných později) byla primární a sekundární prevence ischemické choroby srdeční zodpovědná za takřka polovinu ze 70% poklesu na věk adjustované kardiovaskulární mortality,“ řekl Braunwald.

9. Echokardiografie

Švédský tým kardioložky Inge Edlerové a fyzika Helmutha Herze adaptoval v roce 1952 ultrazvukové zařízení, které bylo vyvinuto za 2. světové války k detekci ponorek, pro použití na lidech. Tito výzkumníci získali kontinuální záznamy pohybu srdečních stěn a zdravé i nemocné mitrální chlopně.

10. Kardiostimulátory a implantovatelné defibrilátory

Paul Zoll z Bostonu sestrojil v roce 1952 první zevní kardiostimulátor, zatímco Rune Elmquist a Ake Senning z Curychu ohlásili v roce 1959 první úspěšné použití implantovaných kardiostimulátorů. V roce 1970 Michel Mirowski, Izraelec s dvojím vzděláním – v kardiologii a elektroinženýrství –, který pracoval v Baltimore, vyvinul implantovatelný kardioverter-defibrilátor (ICD). Braunwald to komentoval slovy: „Stálé bubnování výsledků úspěšných klinických studií významně rozšířilo indikace pro tyto důležité přístroje v sekundární i primární prevenci náhlé srdeční smrti“.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC III., interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: jhradec@vfn.cz