Je opravdu sůl nad zlato?
Sůl, respektive sodík je kation, bez něhož se lidský organismus neobejde. Dokonce toto téma vešlo i do pohádek, jako je česká pohádka Sůl nad zlato. Není pochyb o tom, že sůl je nutná k přenosu nervových vzruchů, pro svalovou činnost a hlavně proto, že jako základní kation extracelulární tekutiny určuje objem intravaskulární tekutiny.
Plazma tvoří přibližně 20 % extracelulární tekutiny a její množství je nezbytné pro udržování normálního buněčného metabolismu. Nejdůležitější úlohu v udržování hladiny natria a tělesné tekutiny mají ledviny. Vzestup příjmu sodíku v potravě zvětší objem tekutiny tím, že povzbuzuje pití a tekutina v těle se redistribuuje z intracelulárního do extracelulárního prostoru. Retence tekutin způsobená zvýšeným příjmem sodíku zvyšuje krevní tlak.
Příjem sodíku v lidské stravě
V dřívějších dobách byla u všech lidí spotřeba soli velmi nízká, snad pouze okolo 1 g denně. Protože sůl jako taková se v oné době nepoužívala, byla nezbytná potřeba sodíku nejprve hrazena pojídáním rostlin, které jej obsahovaly, a později živočišnou stravou. Přisolování potravy se objevuje přibližně teprve před 5 000 lety. Sůl se začala používat nejen k přisolování potravin, ale byla také dokonalým konzervačním prostředkem, hlavně při dlouhých námořních cestách. Začal ji také využívat průmysl, zejména kožařský a barvířský.
Složitou a dodnes nevyřešenou zůstává otázka, jak velké množství sodíku potřebujeme k normálnímu životu. Ve studii INTERSALT byla zjištěna průměrná denní spotřeba soli ve 30 zemích světa 8,6–14 g u mužů a 6,9–9,8 g u žen.
Ve studii však nebyla zahrnuta Česká republika. Američtí muži spotřebují celkem 10,4 g a ženy 7,3 g soli denně. V Evropě se pohybuje spotřeba soli od 8,6 g za den v Anglii až po 12 g v Chorvatsku. U nás je to od 9 g do 12 g za den. Všechny uvedené hodnoty spotřeby soli jsou však podstatně vyšší než spotřeba 5 g denně, kterou doporučuje WHO.
Existují však společnosti, které mají spotřebu sodíku podstatně nižší, kolem 50 mmol neboli 1,2 g denně. Jsou to skupiny obyvatel v Brazílii, na Nové Guineji nebo v Africe. Pozoruhodné je, že tyto skupiny obyvatel mají také velmi nízký krevní tlak. Samozřejmě k tomu může přispívat skutečnost, že se mezi nimi nevyskytuje obezita, která samotná přispívá k hypertenzi.1 I když neexistuje řádná epidemiologická studie toho, jak dlouho osoby z těchto skupin s nízkým příjmem sodíku přežívají, je jasné, že se dožívají pouze nízkého věku a mají vysokou časnou mortalitu. Příčinou však není nedostatek soli v potravě, ale nejrůznější důvody lišící se významně od příčin úmrtí, se kterými se setkáváme v současné době v rozvinutém světě. Na druhé straně v Japonsku, v oblastech s příjmem soli až kolem 25 g denně, je zřetelně vyšší počet hypertenzních osob než v oblastech se spotřebou soli okolo 15 g za den.
Důvody nadměrné spotřeby soli
Čím je způsobeno, že je spotřeba soli u současné populace několikanásobně vyšší, než odpovídá skutečné potřebě sodíku k normální existenci? V první řadě šlo o to, zjistit, jestli zvýšená spotřeba soli nevznikla pouze jako návyk na větší příjem soli. V jedné studii se autoři pokusili zjistit, zda se omezením přísunu sodíku novorozencům a kojencům podaří získat kohortu dětí, které nebudou adaptovány na vyšší dodávku soli a nebudou ji vyžadovat v pozdějším věku. Dále chtěli autoři zjistit, jestli se omezení příjmu soli v novorozeneckém a kojeneckém věku později projeví na výši krevního tlaku. Geleijnse a spol. v Nizozemsku měli skupinu 231 novorozenců, u nichž v prvních šesti měsících udržovali sníženou spotřebu soli, a druhou skupinu čítající 245 dětí, které neměly v dietě restrikci soli.
Po 15 letech zjistili, že u dětí, u nichž byl příjem soli v novorozeneckém a kojeneckém věku omezen, byl systolický krevní tlak o 3,6 mm Hg a diastolický o 2,2 mm Hg nižší než u kohorty, která měla v novorozeneckém a kojeneckém věku příjem soli neomezený.2
V poslední době se ukazuje, že dlouhodobá konzumace soli působí na centra libosti v mozku, stejně jako čokoláda, cukr nebo tuky.3 Někteří autoři proto doporučují, aby se na nižší spotřebu soli začaly navykat již děti od nejútlejšího věku. Obáváme se, že u většiny z nich tento návyk vymizí velmi rychle vlivem stravování ve fast foodech nebo konzumace slaného popcornu a chipsů, s kterými se setkají nejpozději ve věku, kdy začnou chodit do školy.
Sůl se nenápadně stala velmi chutným doplňkem stravy a její spotřeba začala stoupat. Stoupala i poptávka po soli. Co je příčinou vysokého příjmu soli v rozvinutých zemích v současné době? V první řadě je to zlepšení chuti různých potravin, dosahované např. solením buráků, tyčinek, pražené kukuřice, mandlí, chipsů, rohlíků, sušenek a dalších pochutin. Dále jsou nadměrně slané některé ryby a sardelová pasta, některé sýry, jako olomoucké tvarůžky, niva, romadúr, hermelín, ale obzvláště balkánský sýr. Sůl v nadměrném množství najdeme rovněž v šunce, uzeninách, v instantních polévkách, ale také v hořčici a kečupu a především v sójové omáčce.
Obsah sodíku v jednotlivých potravinách by měl být jednou ze zásad volby při nákupu potravin, protože 65–85 % soli pochází z potravin (tab. 1).4 Rychlé šíření stravování ve fast foodech je nebezpečné zejména pro vysoký obsah soli ve většině nabízených jídel.
Zvýšená spotřeba sodíku a krevní tlak
V současné době již existuje spousta důkazů o tom, že zvýšená spotřeba soli je příčinou hypertenze a snížení spotřeby vede k poklesu krevního tlaku. Tak již studie INTERSALT z roku 1988 ukázala, že vzestup spotřeby soli o 6 g způsobí za dobu 30 let vzestup systolického tlaku o 9 mm Hg. Naopak snížení příjmu sodíku přibližně o 6 g denně snižuje systolický krevní tlak u 40letých o 3–6 mm Hg a u 25–55letých až o 10 mm Hg. Další dvě krátkodobé studie, trvající pouze čtyři týdny, prokázaly rovněž pokles krevního tlaku, závislý na velikosti snížení spotřeby soli.5,6
Pokus snížit přísun soli dietou, která obsahuje hodně zeleniny, ovoce a málo mléčného tuku, bez restrikce soli (Dietary Approaches to Stop Hypertension – DASH) vedl u zdravých osob k poklesu systolického krevního tlaku o 6,7 mm Hg a u osob, které už měly zvýšený krevní tlak, dokonce podstatně více, až o 11 mm Hg.7 Srovnání krevního tlaku u skupiny, která konzumovala pouze 2,9 g soli za den, s kontrolní skupinou, jež pokračovala v konzumaci normální stravy obsahující 8,8 g soli, ukázalo, že krevní tlak u skupiny s nižším obsahem soli v potravě poklesl již za jeden měsíc.
Studie o vlivu soli na krevní tlak a kardiovaskulární onemocnění
V poslední době se objevilo několik zásadních prací o vlivu soli na krevní tlak, kardiovaskulární choroby, včetně infarktu myokardu a mozkové cévní příhody. Jednou z nich je studie TOHP (Trials of Hypertension Prevention), publikovaná v USA.8 Celkem u 3 126 pacientů ve věku 30 až 54 let byl prokázán pokles rizika kardiovaskulární příhody o 25 % (RR 0,75; 95% CI 0,57–0,99, p = 0,04).
Metaanalytická studie ze zcela nedávné doby9 je ve svých závěrech ještě jednoznačnější. V metaanalýze 13 studií z celkového počtu celkem 19 jednotlivých studií s 177 025 účastníky, sledovanými 3,5 až 19 let, bylo potvrzeno, že zvýšení příjmu soli vede jednoznačně ke zvýšení rizika cévní mozkové příhody (RR 1,23, 95% CI 1,06–1,43; p = 0,007) a kardiovaskulárního onemocnění (RR 1,14, 95% CI 0,99–1,32; p = 0,07).
Další metaanalýza 28 randomizovaných studií trvajících nejméně jeden měsíc u hypertenzních i normotenzních osob ukázala, že i mírné snížení příjmu soli snížilo hodnotu krevního tlaku, a to jak u skupiny normotenzních, tak u skupiny s hypertenzí. Snížení příjmu soli na 6 g z 10 g denně způsobí u osob s hypertenzí snížení systolického krevního tlaku o 7 mm Hg a diastolického o 4 mm Hg a u osob s normálním krevním tlakem o 4 mm Hg v systole a o 2 mm Hg v diastole. To vede k poklesu úmrtí na cévní mozkovou příhodu o 16 % a na koronární příhodu o 12 %.10
V Austrálii si vybrali k testování vlivu spotřeby soli na krevní tlak skupinu pacientů s hypertenzí rezistentní na léčbu. Tato malá studie ukázala, že snížení příjmu soli v potravě snížilo systolický tlak o 22,7 mm Hg a diastolický o 9,1 mm Hg i u pacientů, kteří byli rezistentní na medikamentózní léčení.11
Reprezentativní, rozsáhlá studie z loňského roku přesvědčivě dokázala, že je možné dosáhnout významného snížení krevního tlaku omezením přísunu soli v potravě u lidí, kteří již mají zvýšený krevní tlak, ale i u osob s normálním krevním tlakem.12 Na základě těchto studií bylo konstatováno, že by snížení spotřeby soli mělo výrazně snížit počet kardiovaskulárních onemocnění.13
Konečným popudem k tomu, aby ve velkých městech USA, jako například v New Yorku, kde vyzval jeho starosta Bloomberg producenty potravin, aby o čtvrtinu snížili obsah soli v potravinách, byla studie z letošního roku.
Autoři Kirsten Bibbins-Domingo se spolupracovníky z University of California v San Francisku provedli počítačovou simulaci, která ukázala dopad snížení spotřeby soli na zdravotní stav amerických občanů ve věku 35 až 85 let. Snížení příjmu soli o 3 g denně (snížení sodíku o 1 200 mg denně) by mohlo vést v USA k poklesu počtu nově vzniklých srdečních onemocnění o 60 000 až 120 000, mozkových příhod o 32 000 až 66 000 a srdečních infarktů o 54 000 až 99 000 za jeden rok. Roční pokles celkové mortality lze očekávat u 44 000 až 92 000 osob. Na snížení počtu úmrtí na mozkovou cévní příhodu se budou podílet více ženy než muži. Pokles kardiovaskulárních chorob bude větší u starších mužů než u žen. U mladších dospělých bude zejména klesat celková mortalita.14,15 V práci je uvedena také částka, která se snížením příjmu soli ušetří. Ta je velmi zajímavá nejen pro Ameriku, ale rovněž pro Evropu a je na čase začít vyrábět potraviny s nižším obsahem soli rovněž v Evropě.
Citlivost k příjmu soli a vzniku hypertenze
Zpočátku se soudilo, že pro celou lidskou populaci platí, že zvýšení příjmu sodíku vede ke zvýšení krevního tlaku. Později se zjistilo, že pouze část lidské populace je zvýšeně citlivá na podání soli, kdežto jiní jsou k příjmu soli a zvýšení krevního tlaku méně citliví. Některé osoby jsou na přítomnost soli v potravě obzvláště citlivé.16 Obzvláště citliví jsou kromě černošské populace staří lidé, obézní, diabetici, osoby s hypertenzí nebo ti, u nichž byla zvýšená senzitivita na sůl zjištěna již u jejich pokrevních příbuzných.
Část populace naopak na zvýšený přívod soli zvýšením krevního tlaku téměř nereaguje. Bohužel dodnes nevíme, jak jsou jednotlivéskupiny v populaci zastoupeny, protože schází populační studie zaměřená na tento problém.
Závěr
Je zřejmé, že výše krevního tlaku je zásadně ovlivněna příjmem soli. Čím vyšší konzumace soli, tím vyšší hodnota krevního tlaku a čím méně se solí, tím více tlak klesá.
Víme také, že část populace je citlivější a část méně citlivá k příjmu soli. Pokles tlaku je vyšší u osob, které již mají hypertenzi, než u osob s normálním krevním tlakem. Zvláště zprávy z posledních dvou let a výzva WHO by nás měly přinutit alespoň se zamyslet nad tím, zda se zbytečně nevystavujeme rizikům spojeným s příjmem nadbytečného množství soli. Dále víme, že nadbytečná konzumace soli je způsobena tím, že výrobci potravin přesolují své výrobky proto, aby jim dodali atraktivnost. Platí to zejména u potravin, u nichž chtějí propagovat menší obsah tuků, ale již neuvádějí, že obsahují více soli. Platí to také u potravin, které obsahují dostatek soli, jako např. u pečiva sypaného solí.
Udělat něco podobného jako starosta v New Yorku a přimět potravinové magnáty, aby snížili množství soli v potravinách, by bylo nesmírně záslužné, ale nedovedeme si v Česku představit, že by souhlasili se snížením solení o čtvrtinu jako v New Yorku. Nedovedeme si ani představit, že by zmizely automaty na osolený popcorn, že by se přestaly solit tyčinky, pečivo a buráky nebo že bychom přestali jíst chipsy.
Jak tedy snížit spotřebu soli? Předně bychom se měli pokusit přimět fi rmy, aby u všech potravin uváděly, kolik soli jednotlivé potraviny obsahují, stejně jako uvádějí množství jednotlivých složek potravin. Dále je na nás, abychom se při nákupech orientovali nejen podle obsahu bílkovin, tuků a cukrů, ale také podle obsahu soli.
Měli bychom se snažit připravovat jídlo s menším obsahem soli a v žádném případě nedávat na jídelní stůl solničku. Uvědomit si, že příjem soli je návykový, a snažit se začít s jeho omezováním velmi záhy, již od dětského věku.
Musíme mít na paměti, že nadměrné požívání soli zvyšuje krevní tlak a počet cévních mozkových příhod i infarktů myokardu, a naopak, že snížením příjmu soli můžeme krevní tlak snížit, dokonce při hypertenzi rezistentní na medikamentózní léčbu.
LITERATURA
1. Urbanová Z, Šamánek M. Výskyt hypertenze ve věku 5, 13 a 18 let a její vztah k nadváze a obezitě. Cor Vasa 2007;49:174–178.
2. Geleijnse JM, Hofman A, Witteman JC, et al. Long-term effects of neonatal sodium restriction on blood pressure. Hypertension 1997;29:913–991.
3. Morris MJ, Na ES, Johnson AK. Salt craving: the psychobiology of pathogenic sodium intake. Physiol Behav 2008;94:709–721.
4. Šamánek M, Urbanová Z. Prevence aterosklerózy v dětském věku. Praha: Galén, 2003.
5. MacGregor GA, Markandu ND, Sagnella GA, et al. Double-blind study of three sodium intakes and long-term effects of sodium restriction in essential hypertension. Lancet 1989;334:1244–1247.
6. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. NEJM 2001;344:3–10.
7. Ritz R, Mehls O. Salt restriction in kidney disease – a missed therapeutic opportunity? Pediatr Nephrology 2009;24:9.
8. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Long-term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007;334:885.
9. Strazzullo P, D’Elia L, Kandala NB, et al. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567.
10. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens 2002;16:761–770.
11. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension 2009;54:475.
12. He FJ, MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. J Hum Hypertens 2009;23:363–384.
13. World Health Organization. Reducing salt intake in populations: report of a WHO forum and technical meeting. WHO 2007:1–60.
14. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. NEJM 2010;362:590–599.
15. Appel LJ, Anderson CA. Compelling evidence for public health action to reduce salt intake. N Engl J Med 2010;362:650–652.
16. Franco V, Oparil S. Salt sensitivity, a determinant of blood pressure, cardiovascular disease and survival. J Am Coll Nutr 2006;25:247S–255S.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e-mail: milan.samanek@lfmotol.cuni.cz