Základy současné kardiopulmonální resuscitace

SOUHRN

Na 100 000 obyvatel je prováděno ročně až 66 mimonemocničních resuscitací. Okamžitá resuscitace zvyšuje naději na přežití téměř trojnásobně. Stálým problémem je ale včasnost, respektive ochota k zahájení resuscitace i její účinnost. Poslední doporučení z roku 2005 i doplňky z roku 2008 na základě statistických analýz i experimentálních prací proto usilují o maximální jednoduchost a účinnost. Důraz je kladen na nepřímou srdeční masáž bez pauz do jisté míry i na úkor ventilace. Díky technologickému a ekonomickému pokroku se stává stále dostupnější okamžitá defi brilace, která přináší další zásadní zlepšení prognózy. V poresuscitační péči je pro osud postižených zásadní mírná hypotermie. (Kap Kardiol 2010; 2: 47–51)

KLÍČOVÁ SLOVA

| kardiopulmonální resuscitace | masáž srdce | defibrilace při srdeční zástavě | poresuscitační hypotermie

Přes určité pokroky se po kardiopulmocerebrální resuscitaci (KPR) prováděné mimo nemocnici domů navrací podle různých registrů a studií stále jen 1–10 % postižených.

Hlavní překážkou vyšší úspěšnosti je čas do zahájení KPR a její účinnost. Pro zkrácení tohoto času a zvýšení efektivity je nejdůležitější opakující se edukace a trénink laické veřejnosti i všech zdravotníků. Jako součást tohoto vzdělávání vznikl i následující text. Současná doporučení pro KPR byla publikována v roce 2005 jako společný návod European Resuscitation Council (ERC) a International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).

Česká rada pro resuscitaci tato doporučení prakticky kompletně akceptovala. Určitý rozdíl je patrný jen v základním názvosloví. Mezinárodní doporučení používají pro jednotlivé podkapitoly místo slova resuscitace univerzálnější označení podpora života (life support). Česká terminologie používá pro všechny účely slovo resuscitace a ještě k němu nadále přidává trochu nadbytečné označení neodkladná. Následující text je věnován stručnému přehledu doporučení základní KPR pro laiky i rozšířené KPR pro kvalifi kované zdravotníky s využitím všech pomůcek.

S postupem základní KPR by měla být seznámena nejen široká laická veřejnost, ale všichni kvalifi kovaní zdravotníci. I kvalifi kovaný zdravotník bez potřebných pomůcek musí postupovat převážně podle doporučení základní KPR. Řada postupů je společná pro základní i rozšířenou KPR, ale popsány jsou jenom v kapitole o základní KPR. Každý zdravotník se navíc může stát v určitých situacích lektorem laiků. V úvodu následujících sekcí je přehled novinek oproti dřívějším doporučením z roku 2000. Větší pozornost je s ohledem na zaměření časopisu věnována KPR dospělých.

Základní KPR dospělých

Hlavní novinky

Resuscitace je zahajována, jestliže postižený nereaguje ani na bolestivé podněty, jako je štípnutí do ušního lalůčku, a nedýchá normálně. Laik nemá vyšetřovat puls. Důvodem je velká nespolehlivost a časová prodleva v zahájení KPR při laické snaze o vyšetření pulsu. I čerství absolventi kursu KPR až ve 40 % nacházejí puls tam, kde není přítomen, a podobně často nenacházejí puls tam, kde je přítomen.

Navíc vyšetření, které by mělo trvat méně než 10 vteřin, trvá nezřídka déle než 2 minuty. I zkušený zdravotník si není často pulsem na velkých tepnách jistý. V těchto situacích je vždy správnější předpokládat horší eventualitu a KPR zahájit. Neindikovaná KPR ohrožuje postiženého jen relativně nezávažně možností zlomenin žeber. Nezahájení indikované KPR má jednoznačně fatální následky.

Komprese mají být prováděny uprostřed hrudníku bez zdlouhavého vyměřování hranice střední a distální třetiny sterna. Při masáži mají být ruce položeny na sebe tak, že prsty jsou podélně propletené a ohnuté (obr. 1). Ohnutí prstů má přinutit masírujícího k vyvíjení účinného tlaku na sternum pouze zápěstím. Pokud se bude komprese sterna provádět podle dřívějších doporučení pomocí zápěstí položených křížem přes sebe s prsty miskovitě ohnutými tak, aby tlak na hrudní stěnu přenášelo pouze zápěstí dolní ruky na střed sterna, je postup jistě účinný.

Pro přežití postiženého je nejdůležitější udržení dostatečného koronárního perfuzního tlaku. Každá pauza v masáži, a to i kvůli záchranným vdechům, přináší zhoršení perfuze myokardu. Pro dostatečnou oxygenaci postiženého stačí relativně nízká frekvence dechu. Základní poměr kompresí a vdechů je proto 30 : 2 bez ohledu na počet zachránců.

Při primární zástavě oběhu při pouhé masáži bez ventilace (chest compression resuscitation only) probíhá z původně normálně okysličené krve ještě několik minut dostatečný přenos kyslíku do tkání. Proto mohly randomizované studie při primárně kardiální zástavě prokázat dokonce větší počet zachráněných při samotné masáži hrudníku bez ventilace. V těchto studiích byla resuscitace zahajována paramediky a nejčastěji do 15 minut navázala kompletní rozšířená KPR prováděná kvalifi kovaným zdravotnickým týmem. V případě primární asfyxie (nejčastěji v důsledku aspirace) byla přece jen poněkud účinnější resuscitace zahrnující od začátku i ventilaci. Přesto je samotná masáž bez záchranných vdechů akceptovanou variantou resuscitace ve všech situacích, kdy by obavy či neochota k dýchání z úst do úst zabránily zahájení resuscitace vůbec. Většina lidí je ochotna zahájit resuscitaci, ale jen menšina je v praxi ochotna z celkem pochopitelných hygienicko-estetických zábran zahájit dýchání z úst do úst. V laické resuscitaci nejsou pro jednoduchost uváděny situace, při nichž je třeba zahájit KPR záchrannými vdechy. Laická resuscitace se má zahájit vždy masáží.

Laik nemá provádět prekordiální úder. Jeho přínos je prakticky jen v prvních vteřinách komorové tachykardie, a tak je naděje na jeho včasné a indikované využití především u monitorovaných nemocných, tedy při kvalifi kované zdravotnické péči. Záchranný vdech má být poměrně krátký s trváním jen kolem jedné vteřiny.

Postup základní KPR dospělých

Nejpodstatnější postupy základní KPR dospělých jsou obsaženy v prvním algoritmu (obr. 2). Poruchu vědomí ověřujeme nejlépe bolestivým štípnutím do ušního lalůčku. Optimální provádění KPR i péče o osobu s pouhým ohrožením životních funkcí je snazší při větším počtu zachránců.

Snažíme se proto ihned křikem či cíleným oslovením vyzvat ke spolupráci osoby nacházející se v doslechu. Teprve potom, respektive současně zajišťujeme průchodnost dýchacích cest záklonem hlavy a ověřujeme, zda nemocný dýchá normálně (viz obr. 1). Laik nemá pro jednoduchost předsouvat čelist. Přes přítomnost eventuálních občasných lapavých agonálních dechů má být zahájena KPR. Agonální dechy jsou registrovány až u 40 % nemocných s fi brilací komor a nejsou projevem účinné ventilace. Laik nemá zjišťovat puls. Při delší poruše ventilace již stejně skoro jistě nebude přítomen. Ve většině případů je v časné fázi oběhové zástavy přítomna fi brilace komor. S každou minutou odložení defi brilace přes jinak správnou KPR klesá naděje na konečný úspěch KPR. Telefonát je většinou jedinou cestou k co nejrychlejšímu obstarání defi brilátoru a samozřejmě i k zahájení rozšířené KPR. Je-li zachránce sám, má proto ještě před zahájením vlastní resuscitace volat zdravotnickou záchrannou službu nebo integrovaný záchranný systém. Po telefonu může navíc získat instrukce k provádění KPR. Při větším počtu zachránců samozřejmě současně se snahou o přivolání kvalifi kované pomoci probíhá vlastní KPR. Při stlačování hrudníku zachránce většinou klečí nad postiženým, aby mohl stlačovat hrudník vahou svého trupu a ponechat natažené paže (viz obr. 1). Masírování pomocí pokrčovaných paží je namáhavější a méně účinné. Záchranné vdechy se aplikují při záklonu hlavy oběti a oproti prostému zprůchodnění dýchacích cest mohou být obohaceny ještě o stisknutí nosu postiženého. Při větším počtu zachránců se jiná osoba věnuje dýchání a jiná masáži.

K účinnému dýchání z úst do úst stačí poměrně málo pootevřená ústa postiženého. Zásadní je záklon hlavy k zajištění průchodnosti dýchacích cest, a to přes eventuální možnost zranění krční páteře. Případné cizí těleso z horních dýchacích cest se má při laické KPR odstraňovat jen tehdy, je-li snadno odstranitelné anebo je-li jeho

přítomnost zjevná (primárně dušení při jídle), jinak jen tehdy, pokud se nedaří postiženého přes správné zprůchodnění horních dýchacích cest prodechovat. Zubní protézu je nutné odstraňovat, jen pokud není pevná. Vyjmutí dobře fi xované zubní protézy je často dosti obtížné a může vést k propadnutí tváří s následným horším těsněním masky Ambu-vaku na tváři. Bez ohledu na fyzický fond zachránce účinnost masáže po jedné minutě klesá.

Při větším počtu resuscitujících se proto mají zachránci v masáži střídat po jedné až dvou minutách. V případě obnovení normálního dýchání je postižený polohován do stabilizované/zotavovací polohy (obr. 3), ze které ale lze v případě potřeby jednoduše postiženého obrátit zpět na záda.

Automatické externí defibrilátory

Využití automatických externích defi brilátorů (AED) se stalo součástí laické resuscitace (obr. 4) a je spojeno s rozšířeným umístěním AED na veřejně dostupná místa. Předpokladem je, že se zde použijí alespoň jedenkrát za dva roky. Umístění AED na místa, jako jsou nákupní centra či nádraží, tento požadavek ale často nesplňuje.

Naopak účinné se zdá využívání relativně levných AED ve zdravotnických zařízeních, v místech s větší vzdáleností ke kvalifi kované resuscitační péči. Defi brilační výboj je v automatických přístrojích většinou bifázický, protože při tomto typu výboje stačí k defi brilaci menší proud, většinou 150 J. Účinnost monofázických a bifázických přístrojů se jinak asi významně neliší. Defi brilace má být provedena ihned, jakmile je dostupná. Pokud však zástava oběhu trvala déle než pět minut, provádí se defi brilace až po dvou minutách masáže a záchranných dechů. KPR má ihned po výboji bez kontroly odezvy pokračovat dvě minuty (pět cyklů kompresí a ventilace). Teprve potom má být zkontrolováno obnovení spontánní ventilace, event. hmatnost pulsu, a AED přístrojem je současně přehodnocen srdeční rytmus.

Důvodem tohoto postupu je skutečnost, že i v případě obnovení sinusového rytmu je jeho hemodynamická účinnost zpočátku malá, a vzniká tak velké riziko hypoperfuze mozku a myokardu a nového zhroucení oběhu. Výhodou KPR s využitím AED je hlasitá navigace postupu KPR.

Rozšířená KPR

Hlavní novinky

Defibrilace při srdeční zástavě nejistého trvání má být provedena až po dvou minutách masáže a ventilace. Defi brilace při srdeční zástavě vzniklé v nemocnici, resp. s okamžitě zahájenou kvalifi kovanou KPR, má být provedena okamžitě. Fibrilace komor a komorová tachykardie bez pulsové aktivity má být léčena jedním výbojem maximálním proudem, který bývá na monofázickém defi brilátoru 320–400 J, na bifázickém defi brilátoru 180–240 J.

Ihned po výboji má pokračovat dvě minuty masáž a ventilace a teprve poté má být zjišťován aktuální srdeční rytmus a puls. Ihned po výboji totiž v příznivém případě dochází k obnovení elektrické aktivity, ale účinná mechanická aktivita se obnovuje delší dobu. Časně po defi brilaci je proto i vysoké riziko recidivy arytmie kvůli mechanicky neefektivně pracující srdeční pumpě. Teprve po této odložené kontrole stavu je v indikovaných případech aplikován další výboj. Při nejistotě, zda je na monitoru defi brilátoru asystolie či jemnovlnná fi brilace, má pokračovat masáž a ventilace, a defi brilace se nemá provádět.

Naděje na její efektivitu je prakticky nulová. Při přetrvávání fibrilace komor, resp. komorové tachykardie, i po druhém defi brilačním výboji se doporučuje podání 1 mg adrenalinu i.v. Podání adrenalinu se může při trvající fi brilaci komor nebo komorové tachykardii opakovat po 3–5 minutách. Při bezpulsové srdeční aktivitě (dříve elektromechanické srdeční disociaci) se podává adrenalin stejným způsobem až do obnovy spontánní cirkulace.

Při přetrvávající fi brilaci komor nebo komorové tachykardii i po třetím výboji je navíc vhodné podání amiodaronu v dávce 300 mg (2 amp.) i.v. Při recidivující arytmii se doporučuje amiodaron i.v. v dávce 150 mg s následným kontinuálním i.v. podáváním v dávce 900 mg za 24 hodin.

Jen při nedostupnosti amiodaronu se může podat lidocain, respektive trimecain. Při podezření na srdeční zástavu v důsledku plicní embolizace se má zvážit použití trombolytické terapie. KPR má v takové situaci pokračovat 60–90 minut.

Postup rozšířené KPR

Hlavní principy rozšířené KPR jsou shodné se základní KPR (tab. 2). Kvalifi kovaný zdravotník na rozdíl od laika zjišťuje puls. Samozřejmě využívá defi brilátor, ať už automatický, nebo klasický, s potřebou analyzovat na monitoru srdeční rytmus. Zdravotník zajišťuje dýchací cesty vzduchovodem (airway), intubací, event. laryngeální maskou nebo ezofagotracheální rourkou (combi-tube).

K ventilaci využívá tzv. Ambu-vak (samo rozpínatelný vak). Po zajištění dýchacích cest pokračuje v kompresích hrudníku s frekvencí 100/min a vdechy provádí bez pauz v masáži s frekvencí zhruba 10/min. Za předpokladu primární asfyxie je vlastní resuscitace zahajována pěti záchrannými vdechy. V rámci rozšířené KPR se léky podávají nitrožilně, eventuálně endotracheálně.

Kromě již zmíněného podávání adrenalinu, antiarytmika amiodaronu a trombolytické léčby se může při bradykardii podávat atropin. Součástí rozšířené KPR je v indikovaných případech (např. při komorové asystolii, ale zachované síňové aktivitě) i transthorakální stimulace. Při podezření na hypomagnesémii se podává MgSO4. Podání NaHCO3 se doporučuje jen při podezření na metabolickou acidózu, hyperkalémii či předávkování tricyklickými antidepresivy. Další léky přicházejí v úvahu ve specifi ckých situacích. Klasická abeceda resuscitace: A – airway (průchodnost dýchacích cest), B – breathing (dýchání/ ventilace), C – circulation (oběh/masáž), D – drugs (léky), E – EKG, zachovává svou platnost při zajišťování nemocného s ohrožením životních funkcí, nikoli při vlastní resuscitaci.

Poresuscitační hypotermie

Prognózu neurologického zotavení po jinak úspěšné KPR zhoršuje prokazatelně hypertermie v prvních 48 hodinách po příhodě. Antipyretika a chlazení mohou prognózu zlepšovat.

Studie prokázaly, že dospělí, u nichž se po mimonemocniční srdeční zástavě nebo fi brilaci komor podařilo obnovit spontánní cirkulaci, ale přetrvávalo bezvědomí, profi tovali z mírné hypotermie (32–34 °C) prováděné po dobu 12–24 hodin. Neurologický stav i přežívání nemocných v hypotermii byly lepší. K ochlazování se využívají ledové infuzní roztoky, výplachy žaludku a močového měchýře ledovým roztokem, chladicí polštářky přikládané na tělo, speciální chladicí obleky a podložky a centrální žilní katétry promývané ledovým roztokem.

Následné oteplování se provádí rychlostí 0,25–0,5 °C/h. Hypotermie může být přínosná i u pacientů s nemocniční příhodou, tedy s přítomností svědků a s okamžitě zahájenou KPR.

Základní KPR dětí

Hlavní změny

Doporučení pro KPR dětí jsou uplatňována tehdy, pokud zachránce předpokládá, že jde o prepubertálního mladistvého. Přesnou věkovou hranici není třeba stanovovat.

Laická resuscitace dětí je zahajována pěti záchrannými vdechy. Potom pokračuje laický zachránce stejně jako kvalifi kovaný zdravotník; bude-li sám a bez pomůcek, kompresemi a záchrannými vdechy v poměru 30 : 2 jako u dospělých. Dva nebo více kvalifi kovaných zachránců resuscitují s poměrem komprese : vdechy 15 : 2.

Masáž dětí do jednoho roku se provádí v případě jednoho zachránce dvěma prsty, v případě více zachránců dvěma palci. U dětí starších než jeden rok může masáž probíhat pomocí jedné nebo dvou rukou podle preference zachránce. Automatické externí defi brilátory se mohou využívat u dětí starších než jeden rok. Vhodné je využití tlumiče defi brilačního proudu.

Při obstrukci dýchacích cest cizím tělesem je u dětí v bezvědomí prvním manévrem pokus o pět záchranných dechů. Při jejich neúčinnosti se provádí samotná komprese hrudníku.

Rozšířená KPR dětí

Hlavní změny

Laryngeální maska je první alternativní pomůckou pro zajištění dýchacích cest pro zachránce, který má zkušenosti s manipulací s maskou. Při špatné plicní compliance, vysokých odporech v dýchacích cestách, velkém glotickém úniku vzduchu apod. se v nemocnici využívá klasická balonková tracheální kanyla. Tlak v balonku nemá přesahovat 20 cm H2O a má být pravidelně kontrolován. Při umělé plicní ventilaci má vést vdech jen k mírnému zdvihání hrudní stěny. Hyperventilace je škodlivá.

Při defibrilaci je vhodné pro první i následující výboje použít proud o velikosti 4 J/kg při bifázickém i monofázickém impulsu. Stejně jako u dospělých platí zásada ihned po defi brilaci dvě minuty masírovat a ventilovat a teprve potom zjišťovat srdeční rytmus a puls.

Při bezpulsové srdeční aktivitě (dříve elektromechanické disociaci) má být podán adrenalin i.v. v dávce 10 µg/kg. Dávku je možné v případě potřeby opakovat po 3–5 minutách. Při nedostupnosti žilního vstupu se může adrenalin podávat do tracheální intubace ve vyšší dávce 100 µg/kg. Jestliže u dětí po resuscitaci přetrvává porucha vědomí, je vhodné stejně jako u dospělých udržet je v mírné hypotermii (při teplotě 32–34 °C).

LITERATURA

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Resuscitation 2005;67:S1–S189 (www.erc.edu).

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Tomáš Janota, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: tomasjanota@atlas.cz

zpět