Praktický lékař, léky a peníze

KLÍČOVÁ SLOVA

| lékové regulace | farmakoekonomika | finanční limity

Lékové regulace v zahraničí i u nás

Již řadu let zjišťujeme, že nabídka zdravotní péče včetně léků převyšuje možnosti společnosti všechny typy zdravotnických intervencí platit. V každé vyspělé zemi platí, že možnosti medicíny se díky novým technologiím zvyšují rychleji, než roste hrubý národní produkt, z něhož se odvíjejí příjmy zdravotních pojišťoven. Aby se pojišťovny vyhnuly schodkům v rozpočtu, přijímají řadu regulačních opatření (např. Německo, Nizozemsko, nověji též Francie).^1,2

Podobná opatření jsou uplatňována ve státech se státním fi nancováním zdravotnictví (např. Velká Británie, Itálie, Švédsko a jiné severské státy).³ Soubor těchto opatření uplatňovaných v segmentu léků je uveden v tabulce 1.

Regulovat náklady na léky je nezbytné proto, že reálně hrozí, že výdaje na léky budou hypertrofovat, a sníží tak množství peněz na fi nancování ostatních segmentů zdravotnictví (viz Slovensko). Řadu opatření uvedených v tabulce 1 postupně přijali regulátoři i v ČR, kteří se snaží udržovat náklady na úrovni všech hlavních hráčů: výrobců léčiv, distributorů, lékařů a pacientů. Bohužel, i v této oblasti platí, že když dva dělají totéž, není to totéž. V tabulce 2 jsou uvedeny rozdíly mezi uplatňováním fi nančních limitů na léky v ČR oproti Německu a Velké Británii koncem 90. let minulého století.

Z tabulky 2 je zřejmé, že filozofie zavádění limitů na léky je rozdílná: zatímco ve Velké Británii a Německu se snaží o to, aby lékaři účelně alokovali dostupné fi nanční prostředky, u nás zatím žijeme v éře zadržování nákladů (cost containment). Prosté zadržování nákladů vyspělé státy postupně opouštějí proto, že stlačíme-li náklady na zdravotní péči na jednom místě, na jiném místě se mohou zvýšit.

Pacienti mohou být postiženi necitlivým snižováním nákladů tím, že nedostanou drahý lék ani v případě, že jej skutečně potřebují.⁴ Účelná alokace financí na léky znamená nepředepisovat takové léky, které nepřinášejí výrazný přínos pro pacienty, aby zbyly peníze na léky pro pacienty, jimž určité (byť drahé) léky poskytly výrazné zlepšení zdravotního stavu.

Přechod od zadržování nákladů k jejich účelné alokaci by byl pro pacienty velmi přínosný, ale vyžaduje zvýšenou aktivitu jak samotných regulačních orgánů (u nás zejména zdravotních pojišťoven), tak jednotlivých lékařů i lékařských organizací. Žádný z léků, které předepisujeme, totiž na sobě nemá napsáno „přináším jen nevýznamné zlepšení“, nebo dokonce „pacient se uzdraví i beze mne“. Lékaři jsou ve skutečnosti pod neustálým tlakem farmaceutických firem, které různými, často velmi sofi stikovanými metodami podsouvají lékařům pocit, že právě jejich přípravek je tím nezbytným. Ve vyspělých státech jsou v posledních deseti letech zřizovány instituce, které objektivně zhodnocují přínos jednotlivých léků (či lépe řečeno zdravotnických technologií) a radí lékařům, u kterých pacientů jsou určité technologie (léky) přínosné, a u kterých nikoli. Příkladem takové instituce je NICE ve Velké Británii nebo podobný orgán ve Skotsku, IQWiG v Německu a další. Nejdůležitějším nástrojem těchto institucí je využívání nové mezioborové disciplíny – farmakoekonomiky.

Farmakoekonomika posuzuje náklady na nové technologie a jejich přínosy. Výsledky studií ukazují, zda náklady na určitou léčebnou technologii odpovídají přínosu, který dotyčná technologie přináší.⁵ V souladu s farmakoekonomickými výpočty i se zdravým selským rozumem platí, že je-li užitek určitého léku pro dotyčného pacienta nepatrný nebo nulový, nemá smysl jej podávat, a to jak vzhledem k ekonomické, tak i medicínské stránce.

Sestavit farmakoekonomickou studii není jednoduché a snadné není ani zhodnotit, zda byla sestavena správně. Lékař v terénní praxi by měl mít alespoň základní povědomost o farmakoekonomice a o tom, jak vnímat farmakoekonomické studie, které jsou mu předkládány, neboť nemusí být na první pohled zřejmé, zda nejde o čistě marketingové aktivity výrobců. Současně by měl ve své praxi postupovat podle doporučených postupů, které byly zhotoveny nikoli okopírováním zahraničního dokumentu popisujícího ideální léčbu, ale takových doporučených postupů, které zohledňují i určité omezení fi nanční.

Řada lékařů je přesvědčena, že čím dražší léčba, tím je také účinnější, a naopak. Že to neplatí vždy, ukazuje problematika antibiotik. Je prokázáno, že tyto látky jsou nadužívány a že preskripční návyky našich lékařů nejsou optimální: porovnejme spotřebu jednotlivých typů antibiotik v ČR se severskými zeměmi⁶ (viz obr. 1) a porovnejme strukturu preskripce antibiotik se zněním našich doporučených postupů.⁷

V ČR nadměrně předepisujeme makrolidy, chráněné (potencované) peniciliny a chinolony (které jsou sice levné a mají široké spektrum, nárůst rezistence je však alarmující). I v kardiologii existují mezi lékaři některé mýty, například že samotná diagnóza ICHS (bez anginy pectoris) je indikací k preskripci dlouhodobých nitrátů. Dalším všeobecně zakořeněným mýtem je, že „já předepisuji vždy stoprocentně správně“. Tohoto pocitu nabýváme proto, že nemáme zpětnou vazbu. V zahraničí takovou zpětnou vazbu poskytují rozbory preskripce s případným auditem. V Nizozemsku v 90. letech zjistili, že u celé čtvrtiny předepsaných léků nelze zjistit medicínské zdůvodnění.⁸ Od dob počátků účelné farmakoterapie (ČR bylo jedním z průkopníků) se ve světě podařilo nalézt mnoho způsobů, jak přitom obtěžovat lékaře co nejméně, prezentovat potřebné údaje nenásilnou cestou a rozhodně nenutit k takovým změnám, které by šly lékařům „proti srsti“.

Současné možnosti praktických lékařů

Vysvětlili jsme si, že aplikace lékových limitů pro lékaře není v ČR optimální, je však nepochybné, že bude pokračovat a že limity se s pokračující ekonomickou krizí spíše budou snižovat. Co s tím praktický lékař může reálně dělat (kromě snahy registrovat především zdravé pojištěnce nevyžadující žádné léky, kteří mu průměr „naředí“, a posílání pacientů pro recepty ke specialistům)?

- Identifikovat lékové skupiny, které jsou v jeho preskripci „ekonomicky významné“. Nepochybně to budou kardiovaskulární léky, zřejmě též nesteroidní antiflogistika, léky působící na nervový systém, na alimentární trakt, antibiotika a další. Pro takovou identifi kaci by bylo přínosné požádat zdravotní pojišťovnu, u které má nejvíce pacientů, o statistiku preskripce podle ATC skupin. Důležité je totiž srovnání vlastní preskripce s preskripcí kolegů stejného lékařského oboru, a nejlépe i se zněním národních doporučených postupů.

- Znovu se věnovat českým doporučeným postupům a zauvažovat, co lze dělat lépe. Nesnažit se o léčbu podle „nedávno uveřejněného článku v časopise Lancet“.

- U léků, které mají indikační omezení (např. statiny), pečlivě dbát na to, aby daná kritéria úhrady byla stoprocentně plněna. Užitek z podávání statinů bude mít zřejmě více pacientů, než indikační kritéria defi nují (viz tab. 3); tyto léky mohou pacienti platit ze své kapsy, nikoli z kapsy pojišťoven (jejich cena je v porovnání s výdaji na tabák a alkohol zanedbatelná).

Obrázek 2 ukazuje, že spotřebou statinů jsme se již dostali mezi vyspělé země světa a že se nemáme za co stydět.

- U pacientů užívajících dlouhodobě více léků se zamyslet nad účelností takových kombinací. Nejde jen o lékové interakce, ale i o duplicity léků (činí několik procent u dlouhodobě podávané medikace!) a o látky, u nichž nebyl prokázán účinek jejich dlouhodobého podávání. Zejména u nich se zeptat: „Opravdu toto vasodilatans podávané deset let panu Novákovi pomáhá ještě dnes? Je podávání inhibitoru protonové pumpy i po třech letech kontinuální terapie nezbytné?“ A podobně. Vhodné je dotázat se příslušného odborníka, které léky jsou pro osud pacienta zásadní a od kterých nelze očekávat zásadnější vliv na zdravotní stav pacienta, případně počítačovým programem nebo pomocí přehledné publikace prověřit preskripci s ohledem na výskyt lékových interakcí.^9,10

Lékové limity pro lékaře jsou vypočítávány na základě fi nančních nákladů minulého (v některých případech předminulého) roku. Ceny některých léků klesají (viz obr. 3).

Nyní, v roce 2010, je dle číselníku maximální cena pro konečného spotřebitele pro 20 mg simvastatinu 5–14 Kč, pro 10 mg atorvastatinu 6–31 Kč. Skutečné ceny v lékárně bývají nižší, proto je vhodné se u lékárníků informovat alespoň u nejčastěji předepisovaných léků a při předpisu zvažovat též cenu konkrétních přípravků.

Žádný lékař však nepracuje v hermeticky uzavřeném prostředí. Může se stát, že svými snahami o racionalizaci terapie řadu pacientů rozladí (penicilin považuje řada pacientů za lék nemoderní, a tedy neúčinný) nebo že zdravotní pojišťovna splní požadavek na rozbor preskripce pouze formálně poskytnutím netříděných dat. Proto je vhodné spojit se třeba v rámci profesní organizace s kolegy a domluvit společný postup. V zahraničí se taková činnost rutinně provádí v určitých „kroužcích účelné

farmakoterapie“, které by se mohly na základě dobrovolnosti zřídit i u nás. Profesní i odborné společnosti by též měly na centrální úrovni prosazovat opatření, jež jsou při prosazování fi nančních limitů na léky běžná v jiných vyspělých zemích (viz výše tab. 2).

V ČR existují následující faktory, které takovou činnost limitují:

- Absence metodiky při zlepšování preskripce. Zde lze využít bohatých zkušeností ze zahraničí. Existuje např. mezinárodní organizace DURG (Drug Utilisation and Research Group), která sdružuje zdravotnické profesionály provádějící podporu správné preskripce a je zcela nezávislá na farmaceutickém průmyslu (detaily na www.durg.org).

- Absence financování: ačkoli by šlo o nevelké sumy, bez peněz nelze žádný, ani úsporný program provozovat. Běžné vzdělávací programy jsou v ČR sponzorovány farmaceutickými fi rmami, která ale bude mít zájem sponzorovat program, jenž by šetřil peníze na léky? A v pozitivním případě – zůstane takový program skutečně nezávislým? Mimochodem – na propagaci léků fi rmy vynakládají miliardy korun ročně, jak s tím chcete bojovat bez prostředků?

- Dosud malý zájem zdravotních pojišťoven poskytovat preskripční data. Naštěstí se vyskytují výjimky, takže lze doufat v obrat k lepšímu.

- Absence oficiální metodiky sběru a třídění preskripčních dat tak, aby lékařům byla poskytnuta skutečně validní informace jednoduchou cestou. Díky určitým „pilotním projektům“ existuje návrh jednoduchého rozboru preskripce, který je možno využít.

- Malý nebo vůbec žádný dialog na regionální (okresní, místní) úrovni mezi lékaři a příslušnou majoritní pojišťovnou, jaká data sbírat, jak je třídit a vyhodnocovat a zejména jak je interpretovat. Při interpretaci je vhodné přibrat do pracovního kolektivu i příslušného odborníka na dotyčnou lékovou skupinu.

Snad nejjednodušším opatřením, kterým by bylo vhodné začít, je podpora správného předepisování antibiotik, i když v preskripci praktických lékařů pro dospělé neznamenají největší položku rozpočtu na léky. Zde totiž máme oporu v Národním antibiotickém programu ČR, který byl zpracován a schválen na základě Usnesení vlády ČR ze dne 4. května 2009 č. 595 v souladu s obsahem a cíli

Doporučení Rady EU (2002/77ES) o obezřetném používání antimikrobiálních látek v lékařství a Doporučení Rady EU ze dne 9. června 2009/C 151/01 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí.¹¹ Další výhodou v ČR je přítomnost regionálních antibiotických středisek, která jsou schopna a jistě i ochotna pomoci při setřídění údajů a zejména s jejich interpretací. Jsem si jist, že po zpracování určitého „pilotního projektu“ spolu s příslušnou pojišťovnou by bylo možno na takovou činnost čerpat i peníze z fondů EU.

Další informace, bez nichž se lékař neobejde, je aktuální informace o cenách léků. Regulační opatření, která platí od roku 2008, začala v posledních měsících skutečně působit na „širší frontě“, dochází k rychlým změnám v úhradách a řada výrobců léčiv své produkty skutečně výrazně zlevňuje tak, aby doplatek pacientů byl sociálně přijatelný. Pokud však lékař není počítačový fanatik, nemůže z ohromného množství dat v číselnících odfi ltrovat tu informaci, kterou potřebuje. Ani výrobci léčiv nedokáží včas rozesílat informace lékařům o snižování cen svých produktů. Nezastupitelnou roli tedy hrají lékárníci, kteří tyto informace mají z první ruky. Hodina strávená měsíčně se schopným lékárníkem nad nejčastěji předepisovanými léky by přinesla velkou pomoc. V zahraničí se osvědčilo, že místní spolky lékařů zvou lékárníka na své schůze, aby spolu probrali předem domluvenou problematiku (Nizozemsko); možná že by se tím některá okresní sdružení praktických lékařů mohla inspirovat. Nejde totiž o to, ušetřit za každou cenu, ale znovu zvážit, zda určitým pacientům skutečně podáváme ty léky, které opravdu potřebují.

O úloze doporučených postupů jsem se zmínil již výše, a nemusím jistě připomínat, že v léčbě hypertenze má ještě každá země značný prostor ke zlepšení (o ostatních kardiovaskulárních chorobách nemluvě).

Závěr

V současné nelehké situaci je vhodné snažit se o seberefl exi a nad svými terapeutickými návyky se v klidu zamyslet. Některé počítačové programy sloužící k vedení zdravotní dokumentace dokáží vygenerovat zajímavé statistiky, na jaké léky jsou vynakládány v naší praxi největší prostředky, a těmto skupinám se věnovat. Výsledná čísla je však vhodné s něčím porovnat, proto se domnívám, že zlepšování vlastní preskripce (nejen ve smyslu fi nančním) by mělo nejvíce úspěchu v určitém dělném kolektivu lékařů stejné odbornosti i založení. Systém podpory účelné farmakoterapie založený na lékových komisích, který v některých okresech v českých zemích vcelku dobře fungoval do roku 1989, byl před dvaceti lety nenávratně zrušen (shodou okolností byl v témž roce v Německu zaveden).

Zrušený program byl založen na státním zdravotnickém systému, nebyl dobrovolný ani demokratický a trpěl mnoha dalšími neduhy, proto je jeho resuscitace nemožná. Lze se však poučit v zahraničí, jak takové systémy fungují v demokratické společnosti (např. v Nizozemsku) a zkusit je pozvolna „zezdola“ zavést i u nás. Jinak je zatím praktický či jakýkoli jiný samostatně pracující ambulantní lékař v pozici „sám voják v poli“ vydaný všanc z jedné strany zdravotním pojišťovnám a z druhé pacientům, kteří chtějí být léčeni co nejmodernějšími léky.

Domnívám se, že právě nyní v době fi nanční tísně uzrála doba na tvůrčí dialog lékař–pojišťovna i lékař–lékárník a že by byla škoda toho nevyužít.

LITERATURA:

1. Course on Pharmaceutical Economics for Policy-Makers. London: Birkbeck College, 1998.
2. Kanavos P (ed.). Pharmaceutical Pricing and Reimbursement in Europe – 2002 and 2005. Scrip Reports.
3. PPRI Report, Country profiles: http://ppri.oebig.at.
4. Drugs and Money: Prices, affordability and cost containment. 7^th edition. Dukes, Haaijer-Ruskamp, de Joncheere, Rietveld. WHO Regional Office for Europe, IOS Press, 2003.
5. Základy farmakoekonomiky pro lékaře, lékárníky a další pracovníky ve zdravotnictví. Praha: Česká farmako-ekonomická společnost, 2007.
6. European Surveillance of Antimicrobial Consumption: www.esac.ua.ac.be
7. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči.www.cls.cz/další-odborne-projekty.
8. Bakker A, Buurma H, Hekster YA, et al. Drug consumption in the Netherlands. Vol. 2, Facultet Farmacie Utrecht, 1997.
9. Kompendium lékových interakcí INFOPHARM. www.drugagency.cz.
10. Zieglmeier M, Hein T. Lékové interakce. Praha: Triton, 2006, www.triton-books.cz.
11. Věstník MZ ČR částka 9/2009, str. 5–9: Ustanovení národního antibiotického programu.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Michal Prokeš, INFOPHARM, a.s., Hvožďanská 3/2053, 148 00 Praha 4, e-mail: prokes@drugagency.cz