Syndrom ekonomické třídy

Již Virchow v roce 1856 napsal, že hlavními faktory při vzniku trombózy jsou stáza krve, poškození endotelu a hyperkoagulabilita. Až v roce 1952 demonstroval Wright, že venózní průtok krve v dolních končetinách klesá při dlouhodobém sedění až o dvě třetiny a o dva roky později byla poprvé popsána souvislost mezi cestováním a trombózou. Protože nejčastěji se tyto trombózy objevily u osob cestujících na dlouhé vzdálenosti, při nichž seděly v ekonomické třídě, objevil se pro toto onemocnění název „syndrom ekonomické třídy“ (ECS). Bylo dále prokázáno, že při simulaci osmihodinového letu ve výšce 2 500 m docházelo v důsledku dehydratace k vzestupu osmolarity plazmy a moči. Kromě toho jsou podmínky v kabině letadla jiné než v normální atmosféře. Je v ní snížen tlak vzduchu a vlhkost, není tam dostatek prostoru, což omezuje pohyblivost.

K venózním tromboembolickým příhodám (TEP) dochází po dlouhotrvajících letech. Při průzkumu v Paříži a Madridu byl
výskyt syndromu ekonomické třídy nejčastější při letech, které byly delší než 5 000 km. Autoři z Frankfurtu využili polohy jejich nemocnice blízko největšího německého letiště a 8. největšího letiště světa, jímž je frankfurtské letiště, a sledovali výskyt TEP a jejich dlouhodobý průběh. Srovnávali při tom dvě skupiny pacientů. Do jedné zařadili pacienty s pulmonální embolií způsobenou cestováním a do druhé pulmonální embolie jiného původu. Celkem bylo v letech 1997 až 2006 přijato s diagnózou plicní embolie 645 pacientů a po revizi jich zůstalo celkem 257. Z nich se nepodařilo vysledovat 19 pacientů. Sledování dlouhodobého stavu, minimálně jeden rok po akutní příhodě, bylo prováděno telefonicky. Průměrná délka sledování byla 670 (378–1 397) dní. Výsledky: Průměrný věk pacientů při přijetí do nemocnice byl 54 ± 13 roků. Pacienti měli vesměs nadváhu (BMI 28 ± 8 kg/m2). Pacienti s ECS byli přijímáni častěji po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci (4,8 % vs. 1,5 %) a s větším počtem masivních pulmonálních embolizací (8 % vs. 3 %) než TEP jiného původu. Nemocniční mortalita byla u obou skupin plicní embolie podobná (4,8 % u ESC a 4,1 % u jiných TEP). Překvapující bylo, že trombóza hlubokých žil na dolních končetinách byla u ECS významně (p = 0,04) méně častá než u ostatních TEP (48 % vs. 68 %). Příznaky při přijetí se mezi oběma skupinami rovněž lišily. Pacienti s ESC měli dvakrát častěji synkopy, ale méně často otoky dolních končetin než pacienti s plicní embolií jiného původu a také nižší tlak v plicnici, měřený echokardiograficky (p = 0,004).

Dlouhodobé výsledky: Tříměsíční mortalita se u jednotlivých skupin TEP nelišila. U ESC činila 7,0 %, u ostatních příčin 7,3 %. U ESC nebyla prokázána žádná dlouhodobá úmrtnost a krátkodobá ani dlouhodobá prognóza nebyly ovlivněny způsobem cestování. Pacienti s ESC byli v lepší kondici než ostatní pacienti s embolií plicnice. Projevovalo se to větší účastí v různých sportech (ESC 67 % proti ostatním s 41 %, p = 0,02) a lepším třístupňovým samohodnocením celkového tělesného stavu, který hodnotili pacienti po ESC jako dobrý v 92 % případů a ostatní pacienti s plicní embolií pouze v 65 % (p = 0,01).

Predispozice k TEP u pacientů s ESC: Výskyt ESC u pacientů, kteří nemají žádný predisponující faktor, je zcela výjimečný. V souboru ho nalezli pouze u 13 % pacientů. Většina pacientů s ESC však má některý z rizikových faktorů TEP. U 40 % byla prokázána trombofilie, rodinná anamnéza TEP byla prokázána v 10 % a v 16 % opakované TEP. Mezi další důvody patřily nádory a ostatní rizikové faktory, k nimž se řadí obezita.

Výskyt ESC: Výskyt ESC byl v této studii velmi nízký. Činil pouze 0,2 případu na 1 milion cestujících, kteří přistáli ve Frankfurtu. Tím se tato práce liší od jiných studií, jako je studie z pařížského nebo madridského letiště, které zjistily výskyt ESC přibližně dvojnásobný. Skutečný výskyt plicních embolií vzniklých při cestování je však s největší pravděpodobností daleko větší, než je zachycen při náhlém úmrtí v dopravním prostředku nebo z přijetí v nemocnici při příletu. V těchto případech se objeví pouze klinicky zřetelné plicní embolie, ale při dlouhém cestování nepochybně proběhne daleko více asymptomatických plicních embolií.

Nízký výskyt významných plicních embolií nás nenutí k primární prevenci ESC, např. nízkomolekulárním heparinem. U pacientů, u nichž jsou známy rizikové faktory (např. trombofilie, výskyt plicních embolizací nebo TEP v osobní nebo rodinné anamnéze), nebo u obézních jedinců, ale i u všech osob, které plánují dlouhý let, doporučujeme profylaxi TEP formou dostatečného zavodňování nealkoholickými nápoji, cvičení dolními končetinami a častého pohybu. U rizikových osob zvažujeme doplnění medikamentózní prevencí TEP.

K tématu kardiovaskulárního rizika spojeného s dlouhotrvajícím cestováním svolala Evropská kardiologická společnost (ESC) 24. února 2009 tiskovou konferenci. Místopředseda ESC dr. S. Kristensen prohlásil, že dlouhotrvající let, zvláště přesahuje-li čtyři hodiny, může způsobit trombózu hlubokých žil, která někdy vyústí v plicní embolizaci. Zvláště vysoké riziko mají nepohyblivé osoby, těhotné ženy, ženy užívající antikoncepci, osoby s venózní trombózou v anamnéze. Snížit riziko je možné pitím velkého množství nealkoholických nápojů a pohybem. U rizikových osob se jako prevence doporučují kompresivní punčochy, které mohou zabránit trombóze hlubokých žil. Profesor Kurt Huber dodává, že zvýšené riziko mají také pacienti s infarktem myokardu nebo iktem, dále pacienti se srdečním selháním a fibrilací síní. Zvýšenému riziku jsou vystaveny také starší osoby a samozřejmě kuřáci. Profesor Vardas poznamenává, že stav lehkého, přechodného bezvědomí se může objevit také z různých benigních příčin, např. vazovagální synkopy, jejíž nejčastější příčinou je nízký krevní tlak. Zvláště opatrní musíme být u starších osob nebo u osob užívajících různé léky. Příčinou mohou být také maligní dysrytmie, zvláště komorová tachykardie nebo komorová fibrilace. K méně nebezpečným arytmiím patří paroxysmální fibrilace síní, síňový flutter nebo paroxysmální síňové tachykardie. Postižená osoba se má uložit do horizontální polohy se zvednutými dolními končetinami. Přetrvávají-li synkopální epizody déle než 30–40 sekund, měli by být pacienti defibrilováni. Za tím účelem jsou již v letadlech na dlouhotrvajících letech defibrilátory a personál je schopen defibrilovat. ESC chystá vydání stanoviska pro zabezpečení kardiaků při dlouhých cestách.

Lehmann R, Suess Ch, Leus M, et al. Incidence, clinical characteristics, and long-term prognosis of travel-associated pulmonary embolism. Eur Heart J 2009;30:233–241; Santin A, Renaud B. Symptomatic travel associated pulmonary embolism: high severity does not imply poor long term prognosis. Eur Heart J 2009;30:133–134.