Neobvyklá příčina akutního koronárního syndromu

Dvaapadesátiletý aktivní kuřák byl přijat na koronární jednotku pro recidivující klidové stenokardie. Na vstupním EKG byly nalezeny 1mm deprese úseku ST ve svodech V4–V6. Laboratorně byla zjištěna mírná elevace troponinu (0,9 µg/l). Při selektivní koronarografii bylo v proximální třetině ramus interventricularis anterior patrno projasnění s mírným zpomalením průtoku do periferie (obr. 1).

Vzhledem k nejasnosti nálezu bylo provedeno intravaskulární ultrazvukové vyšetření (IVUS). Podkladem projasnění byl objemný trombus nasedající na jen malý aterosklerotický plát (obr. 2).

V obraze virtuální histologie byla patrna tvorba vrstev, což je známkou postupně se tvořícího trombu (obr. 3). Pacient byl léčen heparinem, eptifibatidem a clopidogrelem. Koronární intervence nebyla pro vysoké riziko periferní embolizace indikována. Při kontrolní selektivní koronarografii za 24 hodin bylo patrno zmenšení projasnění. Pacient byl propuštěn domů a dva měsíce užíval perorální antikoagulaci (warfarin) v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou (Anopyrin 100 mg denně) a clopidogrelem (75 mg denně). Poté byla provedena kontrolní selektivní koronarografie již s normálním nálezem. Při kontrolním IVUS vyšetření byl patrný drobný aterosklerotický plát s rupturou, která byla zřejmě příčinou vzniku akutního koronárního syndromu (obr. 4).

Warfarin byl vysazen a pacient užíval jeden rok duální antiagregační léčbu. Od příhody je bez obtíží.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Tomáš Kovárník, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: tkovarnik@yahoo.com