Morbidní obezita, chronické srdeční selhání a pravidelná fyzická aktivita. Jde tato kombinace vůbec dohromady?
V následujícím textu popisujeme případ 64leté obézní pacientky s chronickým srdečním selháním na podkladě dilatační kardiomyopatie, která byla v letech 2003–2008 opakovaně hospitalizována na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN. Po redukci hmotnosti a zahájení pravidelné pohybové aktivity došlo k výraznému zlepšení echokardiografického nálezu – vzestupu ejekční frakce levé komory z 25 % na nynějších 45 %. I přes intenzivní obezitologickou intervenci došlo po přechodném poklesu hmotnosti (až o 60 kg) k jo-jo efektu. Nicméně pacientka se i přes vzestup hmotnosti stále věnuje pohybové aktivitě, zlepšený echokardiografický nález tak i přes vzestup hmotnosti přetrvává.
Kasuistika
Z osobní anamnézy: Pacientka je léčena přibližně deset let pro arteriální hypertenzi, z dalších chorob je přítomna chronická fibrilace síní na podkladě dilatační kardiomyopatie, chronické srdeční selhání s ejekční frakcí 25 %, asthma bronchiale. V minulosti se pacientka podrobila appendektomii a cholecystektomii.
Chronická medikace: Warfarin 5 mg 1,5-0-0, Verospiron 25 mg 1-0-0, Furon 40 mg 1-0-0, Trandolapril 2 mg 1-0-0, Milurit 100 mg 1-0-0, Atram 25 mg 1-0-1, Digoxin 0,125 mg 1-0-0, Citalec 10 mg 0-0-1, Simvacard 20 mg 0-0-1.
Pracovní a sociální anamnéza: Nyní starobní důchodkyně, v minulosti pracovala jako sociální pracovnice v dětském domově.
Z rodinné anamnézy: Otec zemřel na úraz ve 49 letech, matka žije, 77 let, též obézní, syn a dcera oba obézní – jinak zdrávi.
Objektivní nález při přijetí: Pacientka obézního habitu, dýchání s chrůpky při bazích, srdeční akce nepravidelná, 110/min. Břicho pro obezitu nevyšetřitelné, dolní končetiny s otoky po kolena.
Z provedených vyšetření: Biochemie: Na: 146 mmol/l, K: 3,6 mmol/l, Cl: 104 mmol/l; dusíkové metabolity: urea: 7,0 mmol/l, kreatinin: 118,0 µmol/l, kyselina močová: 863; 789 µmol/l; jaterní testy: bilirubin: 16,7 µmol/l; bilirubin přímý: 8,2 µmol/l, ALT: 0,27; 0,54 µkat/l, AST: 0,29; 0,42 µkat/l, GMT: 1,57 µkat/l; ALP: 1,39 µkat/l; lipidy: cholesterol: 4,58 mmol/l, triglyceridy: 1,17 mmol/l, HDL cholesterol: 1,18 mmol/l, LDL cholesterol: 2,87 mmol/l; atero index: 2,9. Endokrinologie: CP: 1,61 nmol/l; štítná žláza: fT4: 18,6 pmol/l, TSH: 1,664 mIU/l; glykémie: 4,50, 6,00; 5,30; 5,80 mmol/l; glyk. HbA1c: 6,600 %. Krevní obraz: bez výraznější patologie.
Průběh: Šedesátiletá obézní pacientka (BMI 44,6 kg/m2) s chronickou fibrilací síní, chronickým srdečním selháním na pokladě dilatační kardiomyopatie s ejekční frakcí 25 % byla přijata na 3. interní kliniku 1. LF UK a VFN překladem z interního oddělení mimopražské nemocnice k redukci hmotnosti. Sama pacientka byla k redukci hmotnosti velmi motivována – během jednoho roku sama zredukovala svou hmotnost ze 165 kg na 135 kg. Při příjmu byla hmotnost pacientky již několik měsíců stabilní.
Pacientka během hospitalizace snížila svou hmotnost v průběhu tří týdnů na VLCD (very-low-calorie diet) dietě ze 136 kg na 129 kg. Během hospitalizace byla zahájena velmi mírná fyzická aktivita (chůze na chodítku 1–3 minuty rychlostí 800 m/h) za kontroly pulsu a saturace oxymetrem.
Pacientka se do této doby nikdy pravidelné pohybové aktivitě nevěnovala. Nízká tolerance zátěže byla tedy způsobena jednak netrénovaností pacientky a dále pak velmi nízkou ejekční frakcí levé komory. Již během první hospitalizace byla zahájena z důvodu depresivního ladění pacientky antidepresivní terapie. Vzhledem k tomu, že pacientka udávala noční chrápání a přes den opakovaně usínala, bylo indikováno vyšetření ve spánkové laboratoři. Toto vyšetření prokázalo syndrom spánkové apnoe.
Pacientce byla doporučena terapie BiPAP (bilevel positive airway pressure). Po redukci hmotnosti a zahájení terapie BiPAP došlo k výraznému zlepšení klinického stavu – pacientka udávala větší fyzickou výkonnost, cítila se méně unavená, zlepšila se motivace k další redukci hmotnosti.
Z tohoto důvodu byla pacientka objednána k další hospitalizaci za půl roku. Po propuštění pacientka dále redukovala svou hmotnost, při nástupu na druhou hospitalizaci se hmotnost pacientky pohybovala kolem 117 kg (tzn. 48 kg pod životním maximem). Během hospitalizace pacientka snížila svou hmotnost na 112 kg. Z výsledků vyšetření došlo k normalizaci glykovaného hemoglobinu přetrvávala mírná renální insuficience s hodnotami kreatininu 115–130 µmol/l. Ostatní nálezy byly v normě. Přetrvával však stejný echokardiografický nález, tzn. obraz dilatační kardiomyopatie s těžkou systolickou dysfunkcí levé komory, s ejekční frakcí 20–25 %, mitrální regurgitace stupně 3+, dilatace obou síní, mírná hypertenze v plicnici.
Pacientka byla objednána na třetí hospitalizaci opět za půl roku. Mezi hospitalizacemi pacientka sama opět zredukovala svou hmotnost na 105 kg (tedy 60 kg! pod životním maximem). Biochemické vyšetření krve v normě, krevní obraz též v normě. U pacientky také došlo k výraznému zlepšení echokardiografického nálezu – k vzestupu ejekční frakce z 20–25 % na 33 %. Došlo rovněž ke zmenšení rozměrů i objemů levé komory, zmenšila se i sekundární mitrální regurgitace ze stupně 3+ na nevýznamnou regurgitaci stupně 1+. Znormalizovala se tenze v plicnici z lehké hypertenze, zvýšil se klidový tepový objem. Další hospitalizace proběhla opět s odstupem půl roku. Pacientka svou hmotnost trvale udržovala kolem 100 kg. Hmotnost ale již dále neklesala. Nicméně pacientka se pravidelně věnovala fyzické aktivitě (chůzi) a i při dalším echokardiografickém vyšetření bylo prokázáno zlepšení ejekční frakce o 5 %, tedy na 38 % (z původních 20 %). V důsledku redukce hmotnosti a pravidelné fyzické aktivity došlo i k vzestupu fyzické kondice – pacientka byla schopna 20 min chodit na chodítku rychlostí 3,5 km/h (z původní tolerance zátěže 1–3 minuty rychlostí 800 m/h).
Poté pacientka přichází na kontrolu s ročním odstupem a váhovým přírůstkem na 127 kg, přiznává dietní chyby. Nicméně i přes nárůst hmotnosti u pacientky přetrvává pravidelná fyzická aktivita (chůze), denně cca 1–1,5 hodiny. Provedené echokardiografické vyšetření prokázalo další vzestup ejekční frakce levé komory na 42 %. I přes váhový vzestup byla pacientce nabídnuta možnost další hospitalizace opět za půl roku od propuštění. Během tohoto půl roku již nedošlo k váhovému vzestupu, nicméně nedošlo ani k redukci hmotnosti; hmotnost se u pacientky pohybovala kolem 120 kg. Pacientka se ale stále pravidelně věnovala fyzické aktivitě – chůzi. Při echokardiografickém vyšetření bylo zjištěno další zlepšení ejekční frakce na 47 % (z původních 20 %). Tento nález přetrvává k dnešnímu dni.
Diskuse
Obezita a s ní spojené komplikace (metabolický syndrom, srdeční selhání) jsou stále větším problémem dnešní medicíny. Výskyt obezity se přesouvá mezi stále mladší jedince.
Redukce hmotnosti u pacientů s přibývajícími komplikacemi obezity se tak následně stává stále těžší až zhola nemožná. U pacientů s chronickým srdečním selháním je pak redukce hmotnosti mnohdy možná pouze za hospitalizace. V praxi se bohužel setkáváme s tím, že pacienti s chronickým srdečním selháním ve snaze zredukovat svou hmotnost zahájí hladovku. Ta následně může vést k rozvoji malnutrice, a tím i ke zhoršení otoků, které chronické srdeční selhání často doprovázejí. Následná obezitologická intervence je pak velmi problematická a často není ani možná. V případě naší pacientky byl původní výrazný váhový úbytek způsoben redukcí otoků (pacientka byla při první hospitalizaci v důsledku srdečního selhání NYHA III–IV a nízké ejekční frakce dušná).
Dále jsme chtěli na naší kasuistice ukázat, že daleko důležitější než sama redukce hmotnosti je pravidelná fyzická aktivita pacienta. Dobře zvolená pravidelná fyzická aktivita vede u pacientů k redukci tukové tkáně a následně k tvorbě aktivní svalové hmoty, i když se hmotnost pacienta nemusí významným způsobem měnit. Někdy dochází po zahájení pravidelné fyzické aktivity k paradoxnímu vzestupu hmotnosti. Fyzická aktivita příznivým způsobem ovlivňuje lipidové spektrum a významným způsobem snižuje glykémii. Pravidelná fyzická aktivita také pozitivně ovlivňuje skóre depresivity pacientů. Pravidelná pohybová aktivita je tedy důležitá z hlediska antidepresivního, ale sama fyzická zdatnost pacienta je z hlediska kardiovaskulární mortality daleko důležitější než samotné BMI.
V případě naší pacientky pozvolná fyzická aktivita postupně zlepšila ejekční frakci levé komory. Toto zlepšení přetrvává i po opětovném vzestupu hmotnosti. Druhým důležitým momentem u naší pacientky bylo vyšetření ve spánkové laboratoři. Syndrom spánkové apnoe je totiž dalším z mnoha rizikových faktorů vzniku náhlé srdeční smrti a na mnoha studiích bylo prokázáno, že významným způsobem zhoršuje srdeční selhání. V neposlední řadě, pokud není u pacienta léčen syndrom spánkové apnoe, je i během dne unavený a cítí se zcela oprávněně nevýkonný a mnohdy se může v důsledku tohoto syndromu lékaři jevit jako nespolupracující.
Závěr
Na našem příkladu jsme chtěli ukázat, že pravidelná fyzická aktivita při redukci hmotnosti je důležitější než „pouhé“ omezení příjmu potravy. Nicméně při léčbě obezity a s ní spojených komplikací je vždy nejdůležitější komplexní přístup k pacientovi. U dané pacientky by nebyla možná pravidelná fyzická aktivita, pokud by nedošlo k adekvátní léčbě syndromu spánkové apnoe, chronického srdečního selhání a vhodné dietní intervenci. Velmi opomíjeným bodem je léčba deprese u obézních pacientů. Správně zvolená léčba antidepresivy významným způsobem zvyšuje compliance pacienta. Dále jsme chtěli poukázat na skutečnost, že i když u pacienta dojde k selhání diety a k jo-jo efektu, příznivý účinek redukce hmotnosti může přetrvávat i navzdory jejímu opětovnému nárůstu, pokud se pacient nepřestane věnovat pravidelné fyzické aktivitě.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Jitka Housová, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: jitka.parizkova@seznam.cz
zpět