Léčení kardiaků v lázních

SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

| lázeňská léčba kardiaků | Lázně Poděbrady | časná rehabilitace po operaci srdce | kardiorehabilitační ústav | indikace

a kontraindikace lázeňské léčby

Úvod

Rozvoj lázeňství na našem území se datuje od konce 18. století, kdy jsou stavěny první velké lázeňské stavby – kolonády, stavby u zřídel a lázeňské domy. Významný rozvoj lázeňství nastává u nás i v Evropě od konce 19. století. V této době jsou aplikovány léčebné lázeňské postupy na bázi vědeckých poznatků a naše lázeňství se začíná proslavovat i svou léčebnou účinností a kvalitou lázeňských lékařů, např. kardiologie prof. Libenského v Poděbradech.

Po první světové válce se objevují první pojišťovací společnosti, které hradí lázeňskou léčbu. Tím je do té doby nákladná léčba zpřístupněna širokým vrstvám obyvatel. V období druhé světové války jsou lázeňská místa zabrána pro vojenské účely, naštěstí nedochází k většímu poničení majetku.

V období socialismu jsou lázně, tak jako zbytek národního hospodářství, znárodněny, vzniká podnik Státní lázně. Lázeňská léčba je integrována do systému zdravotní péče, jsou utlumeny komerční aktivity.

Po roce 1989 dochází k privatizaci lázní, tím se opět otevírají možnosti lázeňské léčby, které byly nedostupné v době centrálního socialistického plánování. Dochází k diverzifikaci poskytovaných služeb v podstatě na dva segmenty. Prvním je komerční segment, který se soustřeďuje na „welnessové“ aktivity, druhý segment je léčebný, který navazuje na předchozí období, zůstává integrální součástí zdravotnického systému, nicméně podléhá poměrně významným změnám ve smyslu specializace – např. časné rehabilitace (viz dále). V současné době v rámci lázní a s využitím personálně-technických kapacit nově vznikají kardiorehabilitační ústavy (Poděbrady, Teplice nad Bečvou), které již nemají status lázeňských zařízení a z toho vyplývající omezení. Dochází tak k zaplnění významné mezery v oblasti odborných léčebných ústavů, která doposud v České republice na rozdíl od zbytku vyspělé Evropy existovala.

Účelem tohoto příspěvku je seznámit odbornou veřejnost s vybranými obecnými fakty týkajícími se lázeňství a zejména s praktickými postupy a možnostmi při léčení kardiaků v lázních.

Indikace a kontraindikace k lázeňské léčbě, typy léčebných pobytů

Indikace a kontraindikace k lázeňské léčbě jsou stanoveny vyhláškou MZ 58/1997 Sb. Nemoci oběhového ústrojí jsou uvedeny ve skupině II, která se dále dělí na podskupiny 1–12 podle formy kardiovaskulárního onemocnění.

V každé této podskupině je dále stanoven typ léčebného pobytu, délka pobytu a seznam lázeňských zařízení, která mohou tuto léčbu poskytovat. Typ lázeňského pobytu může být příspěvkový či komplexní. V případě příspěvkového pobytu pojišťovna hradí pacientovi pouze léčbu a pacient si hradí ubytování a stravování. V případě komplexního pobytu hradí pojišťovna léčbu, stravování i ubytování. Léčebný pobyt může být pacientovi po skytnut i v plně samopláteckém režimu, v tomto případě je léčba mimo rámec výše zmíněné vyhlášky a je poskytována na individuální bázi dle domluvy mezi pacientem a lázeňským zařízením. Délka pobytu je u indikace II/1 21 dní, v ostatních případech (II/2–II/12) 28 dní. Komplexní léčba může být ze zdravotních důvodů prodloužena až o sedm dnů.

Nutno podotknout, že výše zmíněný indikační seznam považuje odborná veřejnost za zastaralý a ne zcela vyhovující trendům současné kardiovaskulární medicíny. V současném znění například nejsou ošetřeny programy časných rehabilitací (viz dále), chybí indikační skupina pro srdeční selhání či stavy po transplantacích srdce. Tyto skupiny pacientů jsou k lázeňské léčbě indikovány pod jinou diagnózou, rehabilitační program je poté individuálně sestaven přijímajícím lékařem dle stavu a potřeb pacienta.

Naopak některé indikační skupiny, např. II/2 – stavy po karditidě, nejsou prakticky využívány. Již delší dobu je připravena vyhláška nová, která výše uvedené problémy řeší, nebyla však doposud ministerstvem projednána. Problematické jsou také kontraindikace k lázeňské léčbě obsažené ve vyhlášce. Nikoli vzácně se opakujícím důvodem k odmítnutím lázeňské léčby ze strany revizního lékaře je inkontinence moči. V praxi však většinou jde o lehčí formy, které nikterak neovlivní průběh lázeňské léčby. Nejčastěji tato situace nastává, když pacient čerpá od pojišťovny příspěvek na inkontinenční pomůcky; většinou až při odmítnutí návrhu zjistí, že tím ztratil možnost lázeňské léčby. Další spornou kontraindikací je nikotinismus.

Pokud je v návrhu k lázeňské léčbě uveden pacient jako kuřák, je téměř vždy revizním lékařem odmítnut. Přitom protikuřácká intervence je důležitou součástí všech typů léčebných pobytů.

Podle paragrafu 33 zákona 48/1997 Sb. lázeňskou léčbu doporučuje ošetřující lékař, potvrzuje revizní lékař a hradí příslušná zdravotní pojišťovna. Návrh na lázeňskou péči podává na předtištěném formuláři zdravotní pojišťovny registrující praktický lékař nebo ošetřující lékař při hospitalizaci.

V praxi je postup takový, že praktický lékař nebo specialista (internista či kardiolog) vyplní výše uvedený formulář Návrh na lázeňskou léčbu, následně je třeba zajistit vyjádření specialisty, resp. potvrzení (podpis) praktického lékaře a doručit návrh reviznímu lékaři na příslušné pobočce zdravotní pojišťovny. Návrh na lázeňské léčení hospitalizovaného pacienta může také vystavit přímo ošetřující lékař v nemocnici (kardiolog, kardiochirurg, angiolog či internista). Po schválení revizním lékařem pojišťovna návrh odešle do lázeňského zařízení, které následně vyzve pacienta k nástupu dle pořadí naléhavosti (viz dále).

Přijetí pacienta k lázeňské léčbě

Přijetí pacienta k lázeňské léčbě se realizuje podle pořadí naléhavosti. Ve skupině I jsou pacienti přijímáni buď přímým překladem z klinického pracoviště, tzv. časná rehabilitace po operaci srdce, nebo do jednoho měsíce od vypsání návrhu na lázeňské léčení. Ve skupině naléhavosti II jsou pacienti přijímáni do tří měsíců od vypsání návrhu nebo do čtyř měsíců od vzniku akutního infarktu myokardu či srdeční operace nebo do 12 měsíců od transplantace srdce.

Metodika lázeňské léčby

Za účelem poskytování kardiorehabilitační léčby mají lázeňská zařízení potřebné personální (lékaři, střední zdravotnický personál, fyzioterapeuti) a technické vybavení, které je opět stanoveno příslušnou vyhláškou. Jednotlivé léčebné programy jsou garantovány a sledovány vedoucím kardiologem. K dispozici jsou běžné pomocné vyšetřovací metody: EKG, bicyklová ergometrie, echokardiografie, dopplerovské vyšetření krevního tlaku na dolních končetinách, spirometrie, komplexní laboratorní vyšetření. Existuje možnost konsiliárního vyšetření dalšími specialisty (pneumolog, diabetolog, chirurg aj.). Je zajištěna dostupnost rychlé zdravotnické péče do 15 minut (případně vlastní vybavená JIP) a s tím související 24hodinová služba lékaře a sester. Je zajištěna také možnost převozu do kardiocentra do jedné hodiny.

Cílem lázeňského pobytu je kardiorehabilitační léčba a primární či sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění. Těžištěm kardiorehabilitační léčby je řízená pohybová aktivita. Optimální tréninková tepová frekvence je stanovena nejčastěji na základě vstupního zátěžového testu (bicyklová ergometrie). Obvyklými typy řízeného pohybového tréninku jsou jízda na rotopedu, skupinový tělocvik, chůze v terénu s kardiotachometrem, event. chůze s holemi (nordic walking) a rehabilitace v bazénu (obr. 1).

Tyto základní procedury jsou doplněny dalšími fyziatrickými a balneologickými procedurami (obr. 2),

nejčastěji uhličitou koupelí, která působí vasodilatačně, snižuje krevní tlak a snižuje spotřebu kyslíku myokardem, ale existuje celá řada dalších koupelí. Při elektroterapii využíváme její spasmolytický a analgetický účinek, stejně tak při magnetoterapii, reflexní masáži (obr. 3),

aplikaci plynových injekcí. Pohybová aktivita, tj. vlastní kardiorehabilitace, je v maximální míře umožněna odstraněním bolestivého stavu u pacienta. Poměrně hojně se také využívá inhalační léčba (obr. 4).

V oblasti prevence se důraz klade na odstranění a léčbu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Základními přístupy jsou optimalizace kardiovaskulární i ostatní medikace (léčba diabetu), dietoterapie pod vedením nutriční terapeutky, důsledná edukace pacienta lékařem a kvalifikovanou edukační sestrou formou individuálního pohovoru a přednášek, nepochybně velmi důležitá je protikuřácká intervence, která obvykle probíhá formou pohovorů s lékařem specializovaným na tuto problematiku, event. s psychologem; ti na základě stanovení typu závislosti doporučí pacientovi optimální způsob odvykání včetně farmakoterapie. Na veškeré tyto aktivity je na rozdíl od nemocniční léčby vyčleněn při pobytu v lázních dostatek prostoru.

Časná rehabilitace po kardiochirurgických operacích

K časné rehabilitaci jsou indikováni pacienti po kardiochirurgickém výkonu. Dle dlouhodobého sledování jde ze dvou třetin o pacienty po aortokoronárním bypassu, z jedné čtvrtiny o pacienty po operaci chlopně a zbylí pacienti jsou po kombinovaném výkonu a jiných kardiochirurgických výkonech.

Péče o tyto pacienty se provádí podle doporučení České kardiologické společnosti.¹ Pacienti jsou k časné rehabilitaci přeloženi z kardiochirurgické kliniky obvykle pátý až desátý den po operaci přímo na JIP v lázeňském zařízení. Standardně personálně a technicky vybavená JIP je základním předpokladem poskytování tohoto typu péče. Při přijetí je každý pacient vyšetřen lékařem, je provedeno EKG vyšetření a spirometrie. Dále jsou provedeny odběry krve ke stanovení hodnot minerálů, urey, kreatininu, kyseliny močové, ALT, AST, glykémie (u diabetiků standardně provádíme glykemický profil), krevního obrazu, INR. Během pobytu se některé testy provádějí opakovaně (EKG, INR, glykémie).

První dva až čtyři dny zůstává pacient na jednotce intenzivní péče, kde je možnost monitorace základních vitálních funkcí – tepové frekvence, krevního tlaku, saturace, respirace, EKG, v případě potřeby i sledování nemocného po kardiopulmonální resuscitaci včetně umělé plicní ventilace (do doby transportu na odborné pracoviště).

Na počátku léčení se u každého pacienta rovněž provádí echokardiografické vyšetření k posouzení funkce a morfologie srdečních dutin, zhodnocení event. perikardiálního či pleurálního výpotku a kontroly funkce chlopní, resp. chlopenních náhrad. Nemocní mají zprvu šetrnější pohybovou aktivitu přímo na jednotce intenzivní péče – dechová cvičení, cvičení do zátěže odpovídající 25 W. Již zde začíná rehabilitace a pohybová aktivita pod vedením specializovaného rehabilitačního pracovníka vyškoleného zvláště pro časnou pooperační rehabilitaci. Po stabilizaci stavu se provádí bicyklová ergometrie. Na základě těchto vyšetření (dle tolerované zátěže, dosažené maximální tepové frekvence a vrcholového krevního tlaku) se stanovuje optimální tréninková tepová frekvence a stupeň tréninkové zátěže. Před propuštěním se znovu provádí kontrolní spirometrie, bicyklová ergometrie a EKG k posouzení zlepšení výkonnosti nemocného.

Předepsaná pohybová aktivita pod dohledem rehabilitačního pracovníka (a dle potřeby i lékaře) se skládá ze skupinových cvičení, tréninku na rotopedu a vycházek na definovaném okruhu za kontroly tepové frekvence a krevního tlaku. Zátěž se postupně zvyšuje dle klinického stavu nemocného a dle tolerance.

Pacient je po celou dobu pobytu pod zvýšeným zdravotnickým dohledem, za pobytu na JIP je kontrolován kardiologem nejméně dvakrát denně, následně dvakrát týdně (ve druhém a event. třetím týdnu) a následně jedenkrát týdně, případně častěji podle stavu pacienta.

Významnou a specifickou problematikou u těchto pacientů je péče o operační jizvy, tzn. o sternotomii nebo thorakotomii a safenektomii, která spočívá v denním lokálním ošetření dezinfekčními prostředky specializovanou sestrou do úplného zhojení. Při komplikovaném hojení je jizva ošetřována ve spolupráci s chirurgem, podává se antibiotická léčba. Vzhledem k velkému objemu této práce je výhodou, pokud probíhá na ošetřovacím sálku speciálně k tomu vybaveném.

Téměř u každého pacienta je nutné řešení algických stavů nejen v oblasti jizev, léčebný přístup je kombinovaný, tj. analgetická léčba a použití vhodných procedur (reflexní masáže, diadynamické proudy, parafín, ultrazvuk, léčba polarizovaným světlem). V praxi často vidíme dobrý analgetický účinek těchto procedur, přispívajících ke snížení potřeby analgetik a zlepšení možnosti kardiorehabilitace.

Inhalační léčba a dechová cvičení pomáhají doléčit dechové obtíže v důsledku stagnace hlenu při zhoršeném odkašlávání při bolesti hrudníku.

Balneoterapie přispívá k celkovému zlepšení stavu nemocného a k relaxaci a rovněž se využívá lokálního působení některých procedur.

Přínos časné rehabilitace po operacích srdce je charakterizován v následujících bodech:

1. Zkrácení doby rekonvalescence po kardiochirurgickém výkonu. Operace srdce je velmi zatěžující výkon jak pro pacienta v relativně dobrém předoperačním stavu, tak zejména pro pacienty s různým stupněm předoperačního postižení vyplývajícího ze základního onemocnění či přidružených onemocnění. Výsledkem toho je poměrně dlouhé období rekonvalescence. Vhodně zvolenou rehabilitační léčbou lze toto období významně zkrátit.

2. Prevence a léčba pooperačních komplikací. Po tomto typu operace jsou více či méně významné komplikace přítomny u převážné většiny pacientů. Z kardiálních komplikací nejčastěji vidíme srdeční arytmie, nekorigovanou arteriální hypertenzi či hypotenzi, projevy srdečního selhávání, perikardiální a pleurální výpotky. Z nekardiálních komplikací je velmi často přítomna bolest, porucha hojení jizev po sternotomii a safenektomii, pleurální výpotky. Převážnou většinu těchto komplikací lze vyřešit v lázeňském zařízení, běžně se provádí farmakologická i elektrická kardioverze, punkce pleurálního výpotku, ošetřování operačních ran, k dispozici je EKG i holterovské monitorování krevního tlaku. Pouze ojediněle se vyskytuje nutnost překladu pacienta zpět na odesílající kardiochirurgickou kliniku či do spádového zdravotnického zařízení.

3. Důsledná léčba zaměřená na sekundární prevenci. Je kladen velký důraz na nemedikamentózní i medikamentózní léčbu rizikových faktorů. Na prvním místě jde samozřejmě o edukaci pacienta. Během pobytu jsou pacienti vyzýváni k nekuřáctví a intenzivně motivováni; v tomto ohledu je poskytována moderní léčba v protikuřácké poradně. U diabetiků je upravována léčba a dietní režim tak, aby bylo dosaženo optimálních hodnot glykémie. Je korigována arteriální hypertenze. Cílem je nastolit optimální dietní a pohybový režim, nastavit racionální farmakoterapii.

4. Důležitá je i rovina psychická. Obavy pacientů pramení z vědomí základního onemocnění, z operace samotné a z nejistoty dalšího vývoje jejich zdravotního stavu. Pobyt ve zdravotnickém zařízení s možností okamžité konzultace se zdravotníkem a řešení obtíží dodává pacientům potřebný pocit sebedůvěry.

Klíčovým momentem tohoto typu kardiorehabilitační léčby je právě její časnost, tj. bezprostřední návaznost na kardiochirurgický výkon.

Většina nemocných odchází po 28denní lázeňské léčbě zlepšena nejen subjektivně, ale i objektivně. Fyzická výkonnost stoupá u většiny nemocných dle dlouhodobého sledování průměrně o 30 %. Nemocní vědí, jak mají cvičit, a nemají strach z další pohybové aktivity a event. návratu do pracovního procesu.

Během desetileté existence se program časných rehabilitací stal standardní součástí péče o pacienty po operacích srdce, v současné době je tato léčba poskytována v Lázních Poděbrady, a. s., Lázních Teplice nad Bečvou, a. s., a v Konstantinových Lázních, a. s. Některé údaje, které se týkají časných rehabilitací v Lázních Poděbrady, a. s., jsou uvedeny v tabulkách (tab. 1–3).

Závěr

Závěrem lze shrnout, že lázeňská léčba kardiaků je integrální součástí zdravotnického systému v České republice Lázně poskytují specializovanou kardiorehabilitační péči, která až na výjimky nemá alternativu. Do budoucna lze očekávat větší specializaci a další přizpůsobování měnícím se podmínkám v kardiovaskulární medicíně, tento vývoj snad bude doprovázen i potřebnými legislativními změnami.

LITERATURA

1. Guidelines České kardiologické společnosti. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa 2006; 48(7-8): K127–K145; www.kardio-cz.cz.
2. Knop K, et al. Lázeňství, ekonomika a management. Praha: Grada Publishing, 1999. 231 s.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prim. MUDr. Vít Mařatka, Lázně Poděbrady, a. s., Jiřího náměstí 39/I, 290 33 Poděbrady, e-mail: lr@lazne-podebrady.cz

zpět