Alkohol a cévní mozkové příhody

SOUHRN

První publikace o vlivu alkoholu na cévní mozkové příhody se objevily teprve v 70. letech minulého století. Současné výsled­ky ukazují, že střídmá konzumace alkoholu má na vznik CMP jednoznačně příznivý vliv ve všech etnicky rozdílných skupinách, u osob rozdílného věku a pohlaví a je přítomen i při současném diabetes mellitus, hypertenzi, u kuřáků stejně jako u nekuřáků. Pokles rizika výskytu je významnější u ischemické formy CMP než u formy hemoragické. Převaha studií prokázala, že pití vět­šího množství alkoholu riziko hemoragické CMP zvyšuje. K velkým dávkám konzumovaného alkoholu můžeme počítat nejen každodenní pití většího množství alkoholu, ale také jeho jednorázové vypití, tzv. binge drinking. Mechanismus příznivého pů­sobení není jasný. Může to být snížením hypertenze vlivem střídmého pití alkoholu a snížením rizika ischemické choroby srdeč­ní a diabetes mellitus. Účinek se přičítá zejména zvýšení hodnoty HDL cholesterolu, zabránění shlukování trombocytů a sníže­ní koncentrace fibrinogenu. (Kap Kardiol 2010; 2: 156–159)

| alkohol | pokles rizika CMP | zvýšení rizika CMP

 

Úvod

Zmínky o působení alkoholu na mozek můžeme najít již v bibli, avšak první publikace o tom, že pití alkoholu může negativně ovlivnit mozkovou cirkulaci najdeme až v roce 1725, kdy J. Sedgewick v Londýně napsal, že požívání al­koholu, jmenovitě vína, whisky a ostatních druhů alkoho­lu, může na mozek působit nepříznivě. Téměř o sto let poz­ději (v roce 1804) popsal T. Trotter, že opilost může zavinit cerebrovaskulární onemocnění.

Za skutečný základ výzku­mu o působení alkoholu na vznik cévní mozkové přího­dy (CMP) však považujeme až publikaci H. Pakkenberga, který v roce 1954 popsal ve skandinávském časopise, že trombóza mozkových cév se vyskytuje u osob, z nichž třeti­na byla pijáky velkého množství alkoholu. Teprve za 20 let po Pakkenbergově publikaci se objevily další články nava­zující na tuto klasickou práci, a od 80. let značně vzrůstá množství prací věnovaných vlivu alkoholu na CMP.

 

Vliv alkoholu na vznik cévní mozkové příhody

Význam konzumace alkoholu pro vznik první ataky CMP se liší jednak podle dávky vypitého alkoholu a jednak podle toho, o jakou formu cévní mozkové příhody jde.

Zásadní článek, v němž je popsáno, jak se vlivem alko­holu mění riziko ischemické a hemoragické CMP, vyšel v roce 1999.¹ Autoři sledovali v prospektivní kohorto­vé studii 22 071 lékařů ve věku od 40 do 84 let z Physicians’ Health Study. Sledovaní lékaři neprodělali dosud žádnou CMP, transitorní ischemickou ataku ani infarkt. Údaje o množství vypitého alkoholu za den autoři zís­kali od 21 870 probandů. Doba sledování byla v průmě­ru 12,2 roku. V té době se vyskytlo ve sledované skupině 679 případů CMP. U lékařů, kteří konzumovali více než jeden drink za týden, byl zjištěn významný pokles rizika CMP (RR 0,79; 95% CI 0,66–0,94). Při rozdělení CMP podle etiologie byl pokles rizika u ischemické CMP ještě výraznější (RR 0,77; 95% CI 0,63–0,94).

Mezi množstvím vypitého alkoholu a hemoragickým typem CMP nebyl na­lezen žádný statisticky významný vztah. Při hodnocení vztahu množství vypitého alkoholu k výskytu všech forem CMP měli lékaři, kteří pili pouze jeden drink za týden, re­lativní riziko vzniku CMP 0,78 (95% CI 0,59–1,04). Nej­nižší relativní riziko CMP bylo při pití dvou až čtyř drin­ků týdně (RR 0,75; 95% CI 0,5–0,96). Při větší konzumaci alkoholu, konkrétně pěti nebo šesti drinků za týden, již relativní riziko bylo vyšší než u konzumentů dvou až čtyř drinků týdně (RR 0,83; 95% CI 0,62–1,11). Přibližně stej­né relativní riziko CMP měli i lékaři, kteří pili jeden nebo více drinků denně (RR 0,80; 95% CI 0,64–0,99).

Vliv mírné konzumace alkoholu na vznik CMP sledovali také autoři v dalších dvou významných studiích, které vze­šly z Columbia Hospital. V první z nich, studii NOMASS z roku 1999, do níž zahrnuli 677 pacientů s první atakou ischemické CMP a 1 139 kontrol, chtěli zjistit, jestli mírná spotřeba alkoholu působí příznivě nejen na výskyt hemo­ragické, ale také ischemické CMP.² Tato studie probíhala od roku 1993 až do roku 1997 v severním Manhattanu v New Yorku a zahrnovala více než polovinu (55,8 %) žen. Věk byl v průměru 70,0 ± 12,7 roku a nejmladším sledo­vaným bylo ? 40 let. Výsledkem studie bylo zjištění, že pití méně než dvou drinků denně signifikantně chrání proti vzniku ischemické CMP (OR 0,51; 95% CI 0,39–0,67).

Sní­žení rizika výskytu ischemické CMP neztratilo význam ani po adjustaci na věk sledovaných, jejich pohlaví nebo etnic­ký původ, přítomnost srdeční choroby, hypertenze, diabe­tes mellitus a kouření. Pokles rizika CMP nezávisel na tom, jaký druh alkoholu se pil, a byl obdobný u vína, piva i likérů.

Riziko CMP bylo naopak zvýšené u osob, které kon­zumovaly sedm nebo více drinků za den (OR 2,96; 95% CI 1,05–8,29). Zajímavé bylo zjištění, že alkoholici, kteří pili větší než malé množství alkoholu a měli zvýšené ri­ziko CMP, snížili při střídmé konzumaci riziko výsky­tu CMP na úroveň, kterou by dosahovali při pití malého množství od začátku.

Druhou studii o vlivu mírného pití alkoholu na výskyt ischemického typu CMP vydal podobný tým autorů v roce 2006.³ K prospektivní studii měli k dispozici již 3 176 osob, ještě s větším zastoupením žen (celkem 62,8 %). Převažo­valy osoby španělského původu (v 52,4 %). Průměrný věk byl 69,1 ± 10,3 roku a všem bylo 40 nebo více let. Po dobu šestiletého sledování se vyskytla CMP u 190 osob. Na­prostá většina (172) pacientů měla CMP ischemického pů­vodu. Velké, až neuvěřitelné množství probandů (celkem 62,3 %) údajně nepilo za celý rok před sledováním vůbec žádný alkohol. Ve srovnání s těmito abstinenty kleslo ri­ziko vzniku ischemické formy CMP u 32,5 % osob, které pily, ale pouze mírně, o 33 % (RR 0,67; 95% CI 0,46–0,99). Výsledky byly obdobné pro osoby obou pohlaví, různého věku i pro jednotlivé etnické skupiny.

 

Nejednotné, a často i protichůdné výsledky ve vztahu mezi alkoholem a CMP přinášely některé z dalších prací, zejména z 80. let.

--- Ve výsledcích studie Honolulu Heart Program publiko­vaných v roce 1986 nenašli autoři žádný příznivý vliv alkoholu na ischemickou CMP, avšak riziko hemora­gického typu CMP bylo dvojnásobně vyšší již u kon­zumentů malého množství alkoholu a téměř troj  až čtyřnásobně vyšší u pijáků většího množství alkoho­lu než u abstinentů.

--- Klatsky a spol. neprokázali žádný vliv střídmého pití alkoholu na výskyt ischemické CMP, ale snížení rizi­ka ischemické CMP se projevilo až u pijáků velkého množství alkoholu.

--- Ve Framinghamské studii dospěli při desetiletém sle­dování 196 mužů a 245 žen k závěru, že současné pití alkoholu není nijak svázáno s výskytem CMP ani u mužů, ani u žen. Dřívější pití ? 12 g alkoholu denně představovalo více než dvojnásobně zvýšené riziko ja­kéhokoli typu CMP, ale pouze u mužů a zvýšené rizi­ko ischemické CMP také pouze u mužů, nikoli u žen. Při pití vína se riziko CMP zřetelně snižovalo.

--- Finové ve své studii 26 556 mužů, kuřáků ve věku 50–69 let, zjistili u pacientů, kteří pili jakékoli množství alkoholu, zvýšené riziko hemoragického typu CMP. Relativní riziko u mírných pijáků bylo zvýšeno na 1,3 a u silných pijáků na 1,6 ve srovnání s abstinenty.

--- Další studie provedená ve Švédsku u více než 15 000 dvoj­čat narozených v letech 1886–1925 nenašla žádný vztah mezi hemoragickým typem CMP a spotřebou alkoho­lu. U mužů pijáků však prokázala zvýšené riziko ische­mického typu CMP. Naopak ženy měly výrazně snížené riziko ischemické CMP (RR 0,6; 95% CI 0,5–0,8) již při malé konzumaci pouze do 5 g alkoholu denně. Studie je zatížena možnými chybami, které s sebou nese dlouhodobé sledování velkého počtu probandů a zejména sbírá­ní údajů o konzumaci alkoholu dotazníkovým způsobem.

--- Studie z Itálie přinesla výsledky o zvýšeném riziku CMP jak u mužů při konzumaci ? 60 g alkoholu, tak i u žen s konzumací ? 40 g alkoholu denně (RR 2,2; 95% CI 1,2–4,0).

 

Studie o vlivu alkoholu na CMP u mladých žen

V celé řadě předchozích studií byli zařazeni mezi proban­dy nejen muži, ale rovněž ženy. Samostatná studie u mla­dých žen a dívek s první atakou akutní CMP byla prove­dena v 59 nemocnicích celkem u 224 dívek a mladých žen ve věku 15–44 let. Jako kontroly sloužilo 392 osob. Pití ma­lého množství alkoholu (< 24 g za den) v roce před přijetím s CMP bylo spojeno s malým počtem CMP (OR 0,57; 95% CI 0,38–0,86). Při vzestupu konzumovaného množství al­koholu na 12–24 g denně riziko ještě výrazně pokleslo (OR 0,38; 95% CI 0,17–0,86). Vzestup příjmu alkoholu na kon­zumaci > 24 g denně již vedl při srovnání s abstinenty k vze­stupu rizika CMP (OR 0,95; 95% CI 0,43–2,10).

Posouzení vztahu mezi alkoholem a rizikem CMP u kohorty mladých žen ukázalo, že konzumace alkoholu < 24 g denně jedno­značně snižovala riziko vzniku CMP. Při srovnávání jednot­livých druhů konzumovaného alkoholu nebylo prospěšné ani pití piva nebo likérů, ale pouze střídmá konzumace vína.

 

Metaanalytické studie

První metaanalytická studie byla provedena v Kalifornii již v roce 1989.⁴ Bylo do ní zahrnuto 62 epidemiologic­kých prací pojednávajících o vztahu mezi střídmou konzu­mací alkoholu a rizikem CMP. Závěrem u této studie bylo, že nejen u hemoragické, ale i u ischemické CMP stačí k vět­šímu riziku onemocnění i střídmé pití alkoholu. Výsledek je však znehodnocen skutečností, že za střídmé pití považova­li autoři dávku až 60 g alkoholu denně, což je vyšší dávka, než kterou u nás doporučujeme jako střídmé pití mužům.

Domníváme se, že za střídmé pití lze považovat konzuma­ci < 40 g alkoholu denně u mužů a ne více než polovinu to­hoto množství u žen, protože ženy mají ve srovnání s muži asi pouhých 30 % aktivity enzymu alkoholdehydrogená­zy, který odbourává alkohol. Autor srovnává různé světo­vé obyvatelstvo a zjišťuje, že zatímco ischemická CMP byla jednoznačně příznivě ovlivněna pitím u bělošské populace, u Japonců jakýkoli vliv nebyl vůbec prokázán.

Z metaanalytických studií je za nejzávažnější považo­vána práce autorů z Tulane University v New Orleans. Reynoldsová a spol. vybrali ze 122 studií, které našli v MEDLINE v letech 1966 a 2002, celkem 35 relevantních studií.⁵ U osob, které konzumovaly alkohol pouze v množ­ství < 12 g denně, bylo zjištěno ve srovnání s abstinenty snížení všech forem CMP téměř o 20 % (RR 0,83; 95% CI 0,75–0,91). Přitom riziko ischemické CMP klesalo více než CMP hemoragického původu (RR 0,80; 95% CI 0,67–0,96). Při zvětšení dávky konzumovaného alkoholu na 12–24 g denně klesalo relativní riziko vzniku CMP až na 0,72 (95% CI 0,57–0,91). Konzumace > 60 g alkoholu denně byla spo­jena se zvýšeným rizikem všech druhů CMP na 1,64 (95% CI 1,39–1,93). Z toho zvýšení rizika hemoragické CMP bylo větší (RR 2,18; 95% CI 1,48–3,20) než riziko CMP ischemického typu (RR 1,69; 95% CI 1,34–2,15) (tab. 1).

 

Obdobné výsledky přinesla poslední metaanalytická stu­die z letošního roku.6 Ukázala rovněž, že u hemoragické CMP stoupalo riziko, a to úměrně se spotřebou alkoholu. Riziko u ischemické CMP při střídmém pití klesalo, a zača­lo stoupat teprve při větší spotřebě alkoholu. Ženy měly při konzumaci více než tří drinků za den větší riziko než muži. Rozdíl mezi ženami a muži však nespočívá podle našeho mínění ve vyšší vnímavosti žen ke vzniku CMP při konzu­maci alkoholu, ale vyplývá z rozdílu rychlosti odbourávání stejného množství alkoholu u žen oproti mužům, který je způsoben nižší koncentrací alkoholdehydrogenázy u žen.⁷

 

Vliv alkoholu na cévní mozkovou příhodu u populace pokročilého věku

Kenneth J. Mukamal, jenž je znám svými pracemi o význa­mu střídmého pití alkoholu u kardiovaskulárních onemoc­nění, se v této studii zaměřil na sledování vlivu alkoholu na riziko pouze ischemické CMP u starších osob.⁸ Ze 4 410 účastníků v pokročilém věku jich 434 bylo postiženo během 9,2 roku poprvé ischemickou formu CMP. Pacienti, kteří konzumovali méně než jeden drink týdně, měli ve srovnání s dlouhodobými abstinenty, již poněkud snížené riziko CMP (0,85; 95% CI 0,63–1,13). Další, ještě větší snížení rizika (RR 0,75; 95% CI 0,53–1,06) bylo prokázáno u konzumentů jed­noho až šesti drinků za týden. U pijáků 7–13 drinků za týden se již riziko poněkud zvýšilo (RR 0,82; 95% CI 0,51–1,30) a teprve při konzumaci více než dvou drinků denně stouplo na hodnotu abstinentů (RR 1,03; 95% CI 0,68–1,57).

 

Vliv alkoholu na výskyt mozkových příhod u pacientů po již dříve prodělané atace

Konzumace alkoholu a její vliv na mortalitu byl studován u velkého počtu 112 528 mužů z Physicians’ Health Study, kteří v minulosti již prodělali CMP. Během čtyřletého sle­dování měli pacienti, kteří pili pouze střídmě, ve srovnání s abstinenty o 12–36 % nižší celkovou úmrtnost. Z toho vyplývá, že pití alkoholu prospívá také pacientům po již jednou prodělané CMP.

 

Riziko CMP po jednorázovém vypití většího množství alkoholu

Další studie chtěla zodpovědět otázku, jaké je riziko akut­ní CMP po jednorázovém požití alkoholu bezprostředně před vypuknutím symptomů CMP. V období mezi led­nem 2001 a listopadem 2006 vyšetřili 390 pacientů, z toho 209 mužů a 181 žen. Celkem sledovali výskyt CMP do tří dnů po jednorázovém pití alkoholu.

Riziko CMP do jedné hodiny po konzumaci alkoholu bylo významně zvýšeno na 2,3 (95% CI 1,4–4,0; p = 0,002). Při konzumaci alko­holu dvě hodiny před CMP bylo již jen 1,6krát vyšší a při pití v rozmezí 24 hodin před atakou CMP její riziko po­kleslo o 30 % pod hodnotu, kterou zjistili u abstinentů. Lze tedy soudit, že jednu hodinu po vypití alkoholu je ri­ziko CMP přechodně zvýšené, ale za 24 hodin již klesá pod úroveň rizika u abstinentů. Práce kromě časového vlivu pití na CMP měla za cíl ještě ověřit, jestli se liší ri­ziko CMP při pití různých druhů alkoholu. Autoři zjisti­li, že riziko pro různé druhy alkoholu se zásadně nelišilo.

 

Doporučení týkající se působení alkoholu na vznik cévní mozkové příhody

Současné názory na působení alkoholu na vznik první ataky CMP jsou shrnuty ve dvou doporučeních. První je od American Heart Association a American Stroke Asso­ciation a je podporováno American Academy of Neuro­logy a American Stroke Association.⁹ Druhé doporučení vyšlo v roce 2006.¹⁰ Obě doporučení konstatují, že kon­zumace malého množství alkoholu chrání proti ische­mické formě CMP, zatímco alkohol i v malém množství může zvyšovat riziko hemoragické CMP. Proto doporu­čují ke snížení rizika vzniku ischemické CMP preventiv­ně konzumovat 2 g alkoholu denně u mužů a 1 g u žen. European Stroke Organization v doporučení týkajícím se léčby CMP z roku 2008 opakuje o alkoholu údaje z meta­analytické studie Reynoldsové a spol.⁵

 

Nedostatky ve studiích o vlivu alkoholu na vznik cévní mozkové příhody

Nedostatkem dosavadních studií týkajících se CMP jsou zejména nejednotné údaje o množství konzumovaného alkoholu v jednotlivých studiích. Navíc hodně prací udává ještě množství konzumovaného alkoholu podle počtu al­koholických drinků. Množství alkoholu v jednom drin­ku se však může v jednotlivých státech podstatně lišit. Udává se, že nejméně alkoholu obsahuje drink v Rakous­ku, a to pouhých 6 g alkoholu, ve Velké Británii a v Irsku 8 g. V USA a v Portugalsku však má jeden drink 14 g alkoholu, v Maďarsku 17 g a nejvíce alkoholu, až 20 g, mají japonské drinky. Proto je nejspolehlivější udávat množství vypitého čistého alkoholu ne v počtu drinků, ale v gramech.

Velkým nedostatkem většiny studií je také skutečnost, že údaje o množství vypitého alkoholu se zjišťují dotazní­ky. Odpovědi často závisejí na tom, jak jsou v dotazníku formulovány otázky. Údaje o množství vypitého alkoho­lu se tak mohou i podstatně lišit od skutečnosti.

Podce­ňování skutečně vypitého množství se pohybuje od 29 % až po 83 % skutečně vypitého množství. Nejhorší jsou vý­sledky v retrospektivních studiích, lepší jsou údaje získá­vané bezprostředně a nejlepší jsou výsledky získané v prů­běhu studie dotazy zainteresované osoby. Dalšími faktory, které znehodnocují některé studie, je jejich nestandard­ní definice forem CMP, nestejná velikost vzorků popu­lace zařazených do studovaného souboru, různé časové období, ve kterém jsou studie prováděny, i nejednotné hodnocení jejich výsledků. K tomu přispívá skutečnost, že epidemiologické studie sice přinášejí statistické důka­zy o vztahu pití alkoholu a vzniku CMP, ale nejsou schop­ny prokázat kauzální závislosti.

 

Možné mechanismy působení alkoholu na mozkové cévy

K ovlivnitelným rizikovým faktorům CMP, zejména její hemoragické formy, patří na prvním místě hypertenze. Ze studií o vlivu pití alkoholu při hypertenzi víme, že alkohol v malém množství snižuje výskyt hypertenze jak u mužů, tak u žen. Tak ve studii ARIC byl krevní tlak sní­ žen o 12 % u mužů a o 11 % u žen. Také u mladých osob s hypertenzí byl její vznik snížen. To znamená, že stříd­mé pití může působit preventivně především na vznik hemoragické formy CMP snížením výskytu hypertenze.⁷

Kromě hypertenze přispívá ke vzniku CMP ischemic­ká choroba srdeční i srdeční selhání, u nichž alkohol rov­něž podstatně snižuje riziko jejich vzniku. U dalšího ri­zikového faktoru CMP, kterým je fibrilace síní, jež může vést k uzavření mozkové tepny utrženým vmetkem, se pití alkoholu nemůže preventivně projevit. Zvýšené rizi­ko CMP mají také pacienti s diabetes mellitus. O alkoho­lu víme, že snižuje výskyt diabetu a zlepšuje jeho průběh, což by mohlo ovlivnit příznivě také CMP. Účinek se při­čítá zejména zvýšení hodnoty HDL cholesterolu, zabrá­nění shlukování trombocytů a snížení koncentrace fibri­nogenu, což se může příznivě uplatňovat v prevenci CMP, zejména její ischemické formy.⁷

 

Závěr

Dosavadní výsledky studií o vlivu pití alkoholu na vznik CMP však přes všechny nedostatky ukazují, že stříd­má konzumace alkoholu má jednoznačně příznivý vliv na vznik CMP. Platí to pro etnicky rozdílné skupiny, roz­dílný věk, obě pohlaví a je přítomen i při současném dia­betes mellitus, hypertenzi, u kuřáků stejně jako u nekuřá­ků. Příznivý vliv konzumace alkoholu se liší u jednotlivých druhů CMP.

Pokles výskytu je významně větší u ischemic­ké formy CMP než u hemoragické. Převaha studií pro­kázala, že pití většího množství alkoholu riziko hemo­ragické CMP zvyšuje. Za velké dávky konzumovaného alkoholu můžeme označit nejen každodenní pití většího množství alkoholu, ale také jeho jednorázové vypití, tzv. binge drinking.

 

 

LITERATURA

1. Berger K, Ajani UA, Kase CS, et al. Light to moderate alcohol consumption and the risk of stroke among U. S. male physicians. N Engl J Med 1999;341:1557–1564.

2. Sacco RL, Elkind M, Boden Albala, et al. The protective effect of moderate alcohol consumption on ischemic stroke. JAMA 1999;281:53–60.

3. Elkind MSV, Sciacca R, Boden Albala B, et al. Moderate alcohol consumption reduces risk of ischemic stroke. Stroke 2006;37:13–19.

4. Camargo CA, Jr. Moderate alcohol consumption and stroke. The epidemiologic evidence. Stroke 1989;20:1611–1626.

5. Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, et al. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta analysis. JAMA 2003;289:579–588.

6. Patra J, Taylor B, Irving H, et al. Alcohol consumption and the risk of morbidity and mortality for different stroke types – a systematic review and meta analysis. BMC Public Health 2010;10:258.

7. Šamánek M, Urbanová Z. Víno na zdraví. Agentura Lucie, Praha 2010.

8. Mukamal KJ, Chung H, Jenny NS, et al. Alcohol Use and Risk of Ischemic Stroke Among Older Adults. The Cardiovascular Health Study. Stroke 2005;36:1830–1834.

9. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke 2002;33:907–912.

10. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co sponsored by the Council on Cardiovascular

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., Dětské kardiocentrum, FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e-mail: milan.samanek31@seznam.cz

zpět