Rehabilitace po cévní mozkové příhodě

SOUHRN

Po definici rehabilitace a vysvětlení pojmů rehabilitační tým a rehabilitační plán jsou v práci zmíněny klinické příznaky cévní mozkové příhody, popsány metody fyzioterapie a ergoterapie. Dále je zde přehled kompenzačních pomůcek a funkčních testů. Je popsáno organizační zajištění ústavní léčby a ambulantního programu, včetně návrhu na zřízení iktových center. (Kap Kar­diol 2010; 4: 145–149)

KLÍČOVÁ SLOVA

| cévní mozková příhoda | hemiparéza | spasticita | kompenzační pomůcky | fyzioterapie | ergoterapie | neuroplasticita | iktové centrum

Definice rehabilitace

Úkolem rehabilitace je podle definice WHO z roku 2001 obnova nezávislého, plnohodnotného tělesného a duševní­ho života osob po úrazu a nemoci nebo zmírnění trvalých následků nemoci nebo úrazu pro život a práci člověka. Cévní mozková příhoda významným způsobem poškodí různé tělesné a duševní funkce člověka a omezí jeho za­členění do společnosti. Strategie rehabilitačního progra­mu závisí na charakteru postižení, závažnosti klinických příznaků nemoci a na možnostech jednotlivých pracovišť.

V prvních fázích nemoci se uplatňuje léčebná rehabili­tace, prováděná ve zdravotnických zařízeních. Na ni nava­zuje sociální rehabilitace, jejímž cílem je zajistit podmín­ky návratu do společnosti, u osob v produktivním věku se uplatňuje pracovní rehabilitace, která připravuje pacienta (rehabilitanta, klienta) k pracovnímu uplatnění a pak za­řazuje do pracovního procesu.

Rehabilitační program zajišťuje tým odborníků (reha­bilitační tým), složený z lékařů, fyzioterapeutů, ergotera­peutů, zdravotních sester, psychologa, logopeda, proteti­ka, sociálního pracovníka.

Rehabilitační plán (program) dělíme na krátkodobý a dlouhodobý. Krátkodobý rehabilitační plán určuje jednot­livé léčebně rehabilitační postupy na dobu několika týdnů, nebývá delší než tři měsíce. Dlouhodobý plán řeší další, hlav­ně sociální a pracovní problematiku postiženého jedince.

 

Hemiparéza

Léčebně rehabilitační program u cévní mozkové pří­hody závisí na rozsahu klinických příznaků pacienta. Pro rehabilitační léčbu není zásadní rozdíl mezi iktem ischemickým a hemoragickým, vždy ovlivňujeme jednot­livé příznaky onemocnění.

Nejčastěji vzniká při cévní mozkové příhodě syndrom centrální hemiparézy. Jde o postižení kortikospinální (py­ramidové) dráhy i některých extrapyramidových drah.

V klinickém obraze je paréza nebo plegie stejnostran­ných končetin, zpočátku jsou svaly hypotonické s vyhas­lými reflexy. Toto stadium trvá několik dní (pseudocha­bé stadium), pak se reflexy postupně obnovují, zvětšuje se svalový tonus a rozvíjí se spastická hypertonie. Při ne­správně prováděném polohování paretických končetin v prvních dnech a týdnech onemocnění může vzniknout nepříznivé postavení končetin se svalovými kontraktura­mi, které zabraňují provádění cílené fyzioterapie. Horní končetina má tendenci k retrakci ramene, flekčnímu dr­žení v lokti, zápěstí, prstech. Proto správná poloha horní končetiny je v protrakci ramene, zevní rotaci paže, v ex­tenzi v lokti, supinaci, v extenzi zápěstí a prstů (obr. 1).

Dolní končetina má tendenci k zevní rotaci v kyčli, proto musí být podložena polštářem pánev a stehno, koleno je v extenčním držení, má být napolohováno do malé flexe. Noha přepadává do plantární flexe, ale opěrka plosky ke korekci tohoto postavení nohy (např. bednička) se již nedoporučuje, protože se provokuje spasticita plantár­ních flexorů. Ošetřující personál by měl několikrát denně protáhnout zkrácené flexory nohy. Polohování se prová­dí po dvou až třech hodinách, pacient střídá leh na zá­dech, na zdravé nebo postižené straně. Předchází se tím nejen zkracování svalů a vzniku patologických postave­ní končetin, ale zabraňuje se i vzniku dekubitů a oběho­vých poruch. Pacient si změnou polohy uvědomuje i po­stiženou stranu svého těla, dostává senzorické informace.

Centrální hemiparézu můžeme charakterizovat jed­nak snížením počtu sestupných kortikospinálních vlá­ken k alfa motoneuronům, jednak nerovnováhou mezi excitací a inhibicí jednotlivých svalových skupin (např. spastický m. triceps surae, oslabený m. tibialis anterior).

Po CMP dochází ke změně tělesného schématu, ke změnám hybnosti i na nepostižené straně těla. Léčeb­né postupy musejí být zaměřeny na celé pohybové vzorce.

V důsledku neuronální plasticity lze metodami neuro­rehabilitace aktivovat v mozku nadbytečné (spící, zásobní) neurony, kterými se mohou nahrazovat poškozené spoje. Některé oblasti mozkové kůry jsou schopny převzít funkci poškozené části mozku, dochází také k odhalení určitých synaptických spojů a funkčních neuronálních okruhů, které je ale nutno stále opakovaně stimulovat (repetitiv­ní trénink). Důležitý pro zlepšení funkce mozku je také tzv. sprouting („pučení“ zachovaných axonů), při kterém se vytvářejí nová synaptická spojení. Metody pozitrono­vé emisní tomografie (PET) a funkční magnetické rezo­nance (fMR) umožňují sledovat vytváření nových funkč­ních center v mozkové kůře.

 

Fyzioterapie a ergoterapie u CMP

Fyzioterapeutickými metodami (obr. 2) jednak facili­tujeme inhibované neurony, jednak tlumíme spasticitu. Byla vypracována celá řada fyzioterapeutických konceptů a metod léčby hemiparetiků. Nejdůležitější jsou:

--- proprioceptivní neuromuskulární facilitace – PNF (Kabat, Knottová, Vossová): ovlivňuje motoneurony předních rohů míšních aferentními impulsy ze svalo­vých, šlachových a kloubních receptorů;

--- koncept manželů Bobathových: inhibuje patologické a facilituje normální hybné a posturální vzorce, sni­žuje spasticitu, zlepšuje vnímání polohy těla a vytváří správný svalový tonus;

----  Vojtova reflexní lokomoce: prováděním ruční stimulace v tzv. spoušťových zónách se vyvolávají reflexní pohy­bové vzory (reflexní otáčení, reflexní plazení).

 

V akutním stadiu (první jeden až dva týdny) je v popředí svalová hypotonie se ztrátou aktivní hybnosti postižených končetin, v kombinaci s poruchou čití. Vedle polohová­ní v rámci rehabilitačního ošetřovatelství se provádí ná­cvik posturálních reflexních mechanismů, otáčení na lůžku na obě strany, zvedání a přetáčení pánve do stran, dále de­chová gymnastika pro zlepšení ventilačních parametrů.

V subakutním stadiu (jeden týden až dva měsíce) se rozvíjí spasticita, při cvičení se snažíme potlačovat spasti­citu flexorů horní končetiny a extenzorů dolní končetiny. Postupně se pacient vertikalizuje – posazuje se na lůžku s podepřenými zády, učí se stabilitě vsedě, pak přesunu z lůžka na židli. Při zkoušení stoje se nacvičuje stabilita kolenního kloubu a izolovaná dorzální flexe nohy pare­tické končetiny. Ve stoji jsou porušeny posturální refle­xy, cvičí se proto přenášení váhy těla ze strany na stranu. Pak se nacvičuje správný stereotyp chůze. V tomto stadiu často dochází k podstatné úpravě hybnosti, trénují se pak jemné, izolované pohyby.

Pokud porucha hybnosti přetrvává a nedochází k zlep­šování, hovoříme o chronickém stadiu. Jsou zde zafixovány špatné posturální stereotypy. Paže postižené horní konče­tiny je přitažena k tělu, loket, zápěstí a ruka ve flexi, dolní končetina je v extenčním držení s rekurvací kolene, vázne dorzální flexe nohy, při chůzi dochází k tzv. cirkumduk­ci. Svalová dysbalance v pažním pletenci má za následek subluxaci ramenního kloubu s omezením rozsahu a bo­lestivostí v kloubu.

Vedle fyzioterapeutických postupů hrají v léčbě CMP velkou roli ergoterapeutické metody.

Ergoterapie usiluje prostřednictvím smysluplného za­městnávání o zachování běžných denních, pracovních a zájmových činností, podporuje participaci jedince v běžném životě.

Zaměřuje se na zlepšení hybnosti paretických konče­tin, zvláště ruky (obr. 3). Nacvičuje se úchop, pracov­ní činnosti s kompenzačními pomůckami, běžné denní činnosti, jako jsou oblékání, osobní hygiena, přípra­va a konzumace stravy. Pokud hybnost paretické horní končetiny neumožňuje ani přidržování předmětů přidenních činnostech, nacvičujeme s pacientem tzv. funkč­ní jednorukost.

Ergoterapeut také po konzultaci s lékařem a dalšími spolupracovníky navrhuje a zkouší používání různých kompenzačních pomůcek.

 

Přehled kompenzačních a rehabilitačních pomůcek pro hemiparetiky

 

Mobilita

--- vycházková hůl, francouzské berle, berle s vícebodovou opěrou;

--- kozička, chodítko;

--- mechanický vozík na ovládání zdravou horní končetinou;

--- vozík elektrický s ovladačem na zdravé straně.

 

Je důležité připomenout, že z prostředků zdravotního po­jištění nelze získat nový mechanický vozík, pokud pacient není schopen jej ovládat oběma rukama. Je možno přede­psat pouze vozík repasovaný, který se považuje za transport­ní vozík ovládaný druhou osobou. Aby mohl být pacientovi přidělen vozík elektrický, musí se provést řada odborných vyšetření a posoudit jeho způsobilost k ovládání vozíku (neurologické, psychologické, oční, rehabilitační vyšetření).

Pro zlepšení chůze se u hemiparetika často používá plas­tová ortéza, zabraňující přepadávání špičky při kroku (tzv. peroneální dlaha), někdy stačí peroneální páska. Proti re­kurvaci kolenního kloubu se užívá kolenní ortéza s limito­vaným pohybem. K zabránění subluxace ramenního kloubu paretické horní končetiny se doporučují různé typy ortéz, které fixují horní končetinu, aby nevisela pasivně podél těla.

Osobní hygiena: sedačka na vanu, nástavec na WC, toaletní křeslo, sedačka do sprchy, mechanický nebo elek­trický zvedák apod.

Příprava a konzumace stravy: různé kompenzační pomůcky do kuchyně při funkční jednorukosti: prkén­ko s hroty ke krájení, otvírač konzerv, držák příboru aj.

Pokud jsou pomůcky hrazeny plně nebo částečně ze zdravotního pojištění, většinu z nich předepisuje re­habilitační lékař, neurolog, ortoped, protetický lékař.

 

Testování

Abychom zjistili klinický obraz pacienta z hlediska funkč­ních schopností, provádějí se různé testy.

Nejčastěji používané testy běžných denních činností:

--- test Barthelové (Barthel Index): hodnocení základní soběstačnosti;

--- test funkční soběstačnosti – FIM (Functional Indepen­dence Measure): hodnotí lokomoci, denní aktivity a také kognitivní funkce.

V tomto roce se u nás začíná používat Mezinárod­ní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – MKF(International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF). Klasifikaci zavedla Svě­tová zdravotnická organizace v roce 2001, používá se v některých zemích Evropské unie v klinické praxi, vý­zkumu, sociální sféře, oblasti vzdělávání zdravotně po­stižených, politice zaměstnanosti, ve statistice, při při­dělování finančních prostředků. Pomocí ní se hodnotí poruchy tělesných funkcí a struktur orgánů, aktivity a jejich limity, participace (což je zapojení do životní situace), dále faktory prostředí. Jde o podrobné hod­nocení schopností pacientů včetně zapojení do spole­čenského života.

 

Další klinické příznaky CMP

Dosud jsme se zabývali pouze poruchou hybnosti – hemi­parézou. Při postižení dominantní hemisféry (levé) bývá často fatická porucha.

Při afázii je porucha rozumění řeči (percepce) a vyjad­řování (exprese). Reedukaci řeči provádí klinický logoped ve spolupráci s ergoterapeutem. Špatná komunikace mezi zdravotníkem a pacientem ztěžuje jeho léčbu.

Rovněž porucha čití zhoršuje reedukaci hybnosti. Sen­zitivní vjemy, zvláště propriocepce z kloubních a svalo­vých receptorů, jsou důležité při cvičení, podporují vznik nových funkčních spojení v mozkové kůře.

Při lokalizaci mozkové příhody v okcipitálním lalo­ku je výpadek poloviny zorného pole na opačné straně(homonymní hemianopsie). Je potřeba tuto skutečnost vzít v úvahu při výběru lůžka na pokoji, pacient s hemianopsií by měl vidět do středu pokoje, a ne do zdi.

Když se zmiňujeme o podmínkách umístění pacienta na pokoji, musíme připomenout správné postavení noč­ního stolku u lůžka. Stolek by měl být na straně paretické, aby si pacient mohl lépe podat předměty ze stolku zdra­vou rukou přetočením přes paretickou stranu.

Rehabilitační léčba také závisí na psychických změnách po CMP. Pokud je pacient pasivní, nespolupracuje, ne­pochopí dané příkazy, nelze smysluplnou rehabilitační léčbu provádět.

Psychický stav lze snadno zhodnotit testem MMSE (Mini Mental State Examination), orientačně lze tak určit možnou demenci. Test dává terapeutovi informa­ci o schopnosti pacienta přijímat nové podněty a o mož­nosti aktivní spolupráce.

Nejčastějšími komplikacemi omezujícími reedukaci hybnosti je rozvoj spasticity, bolestivé rameno, nestabilní koleno, oslabení peroneální svalové skupiny.

Spasticita je abnormální zvýšení svalového napě­tí v důsledku zvýšených tonických napínacích reflexů, je zde závislost na rychlosti pasivního protažení svalu. Na horní končetině mají tendenci ke spasticitě flexory, na dolní končetině hlavně extenzory. Vzniká svalová ne­rovnováha a často se pak rozvíjejí kontraktury s vazivo­vou přeměnou svalů a nefunkčním postavením paretic­ké končetiny. K ovlivnění spasticity se vedle polohování (i pomocí ortéz) a cíleného cvičení využívá medika­mentózní ovlivnění GABA ergního systému používá­ním baclofenu (per os nebo u těžké spasticity intrathe­kální aplikací pomocí baclofenové pumpy). Ke snížení spasticity se stále ve větší míře zavádí aplikace botulo­toxinu do spastických svalů. Aplikaci botulotoxinu pro­vádějí vybraná neurologická pracoviště, jeho účinek se projevuje jeden až dva týdny po aplikaci a přetrvává tři měsíce. Účinné je cílené podávání botulotoxinu do nej­více spastických svalů po zhodnocení EMG nálezu a pod sonografickou kontrolou.

Bolestivé rameno na paretické straně vzniká v důsledku svalové nerovnováhy ramenního pletence (hemiparetic­ké rameno). Některé svalové skupiny stabilizující ramen­ní kloub jsou oslabené, jiné spastické, dochází k sublu­xaci v glenohumerálním kloubu, pohyblivost je snížena. Bolest v rameni tak omezuje cvičení. Dříve se používal k prevenci bolestivého ramene závěs končetiny. Tím ale dochází k fixaci patologického držení a ke zvyšování spas­ticity horní končetiny. Proto se nyní doporučuje použít tzv. podpažní váleček, který je fixován popruhy v axile (obr. 4).

Nestabilní koleno v důsledku oslabení kvadricepsu zhoršuje nácvik mobility, paretická dolní končetina při chůzi podklesává, proto se pacient někdy snaží stabilizo­vat dolní končetinu rekurvací kolene. Je možné také po­užít kolenní ortézu (obr. 5).

Oslabení anteroextenzorové skupiny bérce vede k přepa­dávání špičky plantárně (pseudoperoneální paréza), pa­cient může paretickou končetinou při chůzi zakopávat, řeší to pak vadným stereotypem chůze – cirkumdukcí. Aby se zlepšila dorzální flexe nohy při chůzi, používá se plastová „peroneální“ dlaha, peroneální páska nebo spe­ciální bandáž nohy (osmičkový tah). Občas se užívá pe­roneální stimulátor.

 

Organizace rehabilitace

Rehabilitační ošetřovatelství a fyzioterapie se provádě­jí již v akutnímu stadiu na neurologickém nebo inter­ním oddělení. Jen malý počet těchto pacientů se dostane na rehabilitační oddělení tzv. včasné rehabilitace. Počet rehabilitačních lůžkových oddělení sice narůstá, ale stále nestačí. Většina pacientů vyššího věku a s těžším posti­žením je přeložena na lůžko následné péče (LDN). Tato pracoviště nemají prostředky na zajištění většího počtu fyzioterapeutů, takže cvičení u hemiparetika je většinou nedostatečné.

Také některé rehabilitační ústavy a léčebny přijí­mají nemocné po CMP (Luže Košumberk, Chotěboř, Slapy nad Vlt., Brandýs nad Orlicí, nově Kladruby), zde se provádí rehabilitační program v plném rozsa­hu – fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, psycholo­gické hodnocení, zajištění kompenzačních a a protetických­ pomůcek.

Pacienti také jezdí do lázní (Janské Lázně, Vráž, Dubí, Velké Losiny, Karviná, Mšené). Do dvou let po příhodě jde o komplexní lázeňskou péči. Kontraindikací lázeň­ské léčby je opakování CMP více než dvakrát, recidiva do jednoho roku, těžká afázie aj. Pacient s těžší hybnou poruchou může absolvovat lázeňskou péči v doprovodu rodinného příslušníka. Vedle standardní pohybové léčby a fyzikální terapie se využívají přírodní léčivé zdroje. Z lá­zeňských procedur se u nemocných s CMP provádějí izo­termní celkové vodní koupele (teplota vody 34–35 °C), dále Schweningerovy Hauffeovy koupele (čtyřvanič­kové koupele s postupným zvyšováním teploty vody od 35 do 42 °C), koupele v jodobromových nebo sirných přírodních minerálních vodách, suché koupele zřídelním plynem (oxidem uhličitým).

V posledních 20 letech jsou zřizována rehabilitační cen­tra, kde se vedle postupů léčebné rehabilitace provádí takéergodiagnostika, což je funkční hodnocení psychologic­kých, motorických, senzorických schopností pro pracov­ní uplatnění, výsledky jsou využívány v posudkovém lé­kařství a na úřadech práce.

Po ukončení ústavní léčby se nemocný vrací do rodi­ny, pokud to není možné, vrací se na lůžka následné péče a zajišťuje se mu sociální lůžko. Pokud je pacient v do­mácí péči, doporučují se mu pomůcky pro zlepšení so­běstačnosti v osobní hygieně, přípravě a konzumaci stra­vy, oblékání apod.

Léčba pokračuje v rehabilitační ambulanci nebo stacionáři.

Rehabilitační program v domácím prostředí je prová­děn také formou docházení fyzioterapeuta za pacientem (home care).

Významnou roli při zlepšení kvality života a resociali­zaci postižených po CMP mají občanská sdružení, kterázajišťují pro nemocné po mozkové příhodě rekondič­ní pobyty nebo organizují setkávání v klubech, prová­dějí poradenskou a přednáškovou činnost – např. Sdru­žení CMP, ICTUS CLUB (bližší informace na webu: www.sdruzenicmp.cz, www.ictus.cz).

Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo ve Věstníku (částka 2) dne 1. 3. 2010 návrh péče o pacienty s cerebro­vaskulárním onemocněním v České republice. Doporu­čuje se zřízení komplexních cerebrovaskulárních cen­ter (KCC), iktových center (IC) a pracovišť zajišťujících další cerebrovaskulární péči. Velký důraz se zde klade na provádění časné diagnostiky a akutní léčby cévní mozkové příhody včetně včasné rehabilitace. Tento návrh je velmi přínosný, ale současná kapacita reha­bilitačních lůžek jak včasné, tak následné rehabilitace (včetně rehabilitačních ústavů) je nedostatečná. Není možné zajistit pro všechny pacienty procházející pláno­vanými iktovými centry pokračování rehabilitační léčby v dostatečném rozsahu. Současná rehabilitační odděle­ní a kliniky v nemocnicích jsou schopny přijmout jen část těchto nemocných. Pokud by se měla tato iktová centra vybudovat, je potřeba současně zvýšit kapacitu rehabilitačních oddělení, včetně personálního a mate­riálového zajištění.

 

Závěr

Zlepšení zdravotního stavu po cévní mozkové přího­dě závisí nejen na včasné léčbě v akutním stadiu, ale i na správné organizaci další léčby, včetně všech složek rehabilitace.

Dobře zajištěná rehabilitace zmíní následky one­mocnění a navrátí co nejvíce nemocných do nezávislé­ho života.

 

 

LITERATURA

1. Kolář P, et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, s. 386–393.

2. Kalvach P, et al. Mozkové ischémie a hemoragie. Praha: Grada Publishing, 2010, s. 359–379.

3. Kalita Z, et al. Akutní cévní mozkové příhody. Praha: Maxdorf, 2006, s. 486–505.

4. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky (vydáno WHO v r.1999). Praha: Grada Publishing, 2004. 200

Další literatura k dispozici u autora

 

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI.

MUDr. Jiří Papoušek, Rehabilitační oddělení, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Vlašská 36, 118 33 Praha 1 Malá Strana, e mail: jiri.papousek@volny.cz

zpět