Léčba aterosklerotických lézí karotického řečiště

SOUHRN

Článek shrnuje postoj k aktivnímu pátrání po aterosklerotickém postižení karotického řečiště, k následné léčbě symptomatic­kých a asymptomatických stenóz karotid, k roli klasické chirurgické léčby a endovaskulárního přístupu a shrnuje principy far­makologické prevence u nemocných s vyjádřenou aterosklerózou karotid. (Kap Kardiol 2010; 2: 137–141)

KLÍČOVÁ SLOVA

| ateroskleróza karotid | endarterektomie karotid | perkutánní intervence karotid | farmakoprofylaxe aterotrombózy

 

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) jako nejvážnější následky okluze mozkových tepen jsou v populaci vyspělých zemí vážným problémem. Jsou na třetím místě v příčině úmrtí (vedle onemocnění srdce a nádorových procesů) a jsou hlavní příčinou invalidity z vaskulárních příčin.

Ne všechny ikty vznikají na podkladě aterosklerózy. Celkově však cévní mozkové příhody v 80–90 % vznika­jí na ischemickém podkladě, menšina jich je hemoragic­kých. Ateroskleróza velkých přívodných tepen, zejména arbitrálně stanovená stenóza s hemodynamickým dopa­dem (> 50 %), je pouze jednou z možných příčin ische­mického iktu (jde cca o pětinu ischemických iktů). Jinými důvody vzniku jsou kardioembolismus, okluze arterií ma­lého kalibru intracerebrálně, infarkty při snížení systémo­vého tlaku (low-flow) a některé případy mají neobjasněný původ.

V případě aterosklerózy karotických tepen je mož­ným důvodem vzniku ischémie exulcerace plátu a vznik trombocytárního agregátu, který uzavře lokálně průtok nebo embolizuje distálně. Problémem však je, zda na vině nejsou především „nestabilní pláty“ (s různou hemody­namickou významností) a jak jejich histopatologii ode­číst, aniž by bylo nutno užít drahých metod (např. mag­netické rezonance).

1. Jak provádět screening postižení karotického extrakraniálního řečiště a eventuálně u kterých pacientů?
2. Jakým způsobem léčit symptomatické a zejména jak asymptomatické nemocné s náhodně zjištěnou významnou stenózou karotické tepny?
3. Je v léčbě výhodnější chirurgická, nebo endovaskulární léčba?
4. Jaké jsou možnosti praktického lékaře v prevenci aterotrombózy u postižení karotického řečiště?

 

Screening asymptomatické stenózy karotické tepny

Postižení karotických tepen může být zjištěno spolehlivě ultrazvukem, navíc průkazně a levně. Jde o vyšetření s vy­sokou senzitivitou (kolem 85 %) a vysokou specificitou (> 90 %). Přitom toto zjištění, v případě stenózy > 70 %, dokonce i u asymptomatických jedinců, prověřilo pří­nos chirurgické léčby (např. ve studii ACST – Asympto­matic Carotid Surgery Trial), zejména u mužů mladších než 75 let.²

Je známo, že prevalence významné stenózy karotidy v obecné populaci nad 65 let se pohybuje mezi 5–10 %.³ Jako populace s nejvyšší incidencí tohoto pro­blému jsou muži starší než 65 let, zejména s vyjádřený­mi riziky vzniku aterosklerózy nebo s ischemickými syn­dromy v jiných lokalizacích.

Screening stenózy karotických tepen je možno pro­vádět dvěma způsoby – orientačně auskultací šeles­tů s palpací symetrie pulsací a neinvazivními přístro­jovými metodami detekce. Bohužel, samotný šelest je špatným prediktorem významnosti stenózy nebo míry rizika iktu, jak ukázala řada sledování (podle některých autorů pouze 35 % nemocných se šelestem má poslé­ze verifikovánu významnou stenózu). Z těchto nálezů plyne, že sice na poslech karotid není správné rezigno­vat (vede k dalšímu vyšetření a je průkazem postižení tepen), ale na jeho základě nelze stanovit významnost stenózy, ani míru rizika CMP.

V současnosti nelze doporučit screening v obecné popu­laci, protože prevalence významných lézí je relativně nízká. Ultrasonografické vyšetření indikujeme u nemocných s pří­tomností šelestu nebo u symptomatických jedinců, případ­ně u nemocných s významnými projevy aterosklerózy v ji­ných povodích.

·

Jak léčit symptomatické jedince s významnou stenózou karotické tepny

Důležité je říci, jaká je definice „symptomatického pa­cienta“. Symptomy onemocnění karotid jsou zejména fokální neurologické příznaky, náhle vznikající a stej­nostranné k patologii tepny. Vertigo a synkopa nejsou obvykle způsobeny stenózou karotidy. Neurologickými nejběžnějšími projevy mozkové hypoperfuze jsou poru­chy čití, slabost, nebo dokonce porucha hybnosti stej­nostranných končetin, tváře, ischémie v oblasti retiny projevující se jako přechodná slepota jednoho oka – amaurosis fugax, případně výpady zorného pole, změny kognitivních funkcí a poruchy řeči.

Problém činí posou­zení nespecifické neurologické symptomatologie, zejmé­na v oblasti deteriorace kognitivních funkcí nebo jiných diskrétních symptomů.

Symptomy lze dle reverzibility členit na transitor­ní ischemickou ataku (TIA) a dokonanou cévní mozko­vou příhodu (CMP). Transitorní ischemická ataka je pře­chodnou epizodou neurologické dysfunkce (reverzibilní ischémie) a ischemický iktus je dán průkazem infarktu v oblasti CNS. Oddělení těchto dvou klinických jedno­tek 24hodinovou časovou bariérou je nevýhodné, pro­tože i po hodině ischémie může dojít ke vzniku infarktu mozku. Transitorní ischemická ataka předchází iktu jen u malé části nemocných, nicméně lze ji považovat za jasné riziko CMP (které je největší v prvním měsíci po TIA). Za asymptomatické považujeme jedince bez aktuálních neurologických potíží a také nemocné v odstupu více než šesti měsíců od TIA nebo iktu.

Randomizované kontrolované studie prokázaly, že chi­rurgická endarterektomie (CEA) u nemocných se sympto­matickou aterosklerózou v karotickém řečišti je bezpečnou a účinnou metodou léčby ke snížení rizika vzniku ischemic­kého iktu (tab. 1).^4–6

Provedení CEA je přínosnější oproti samotné far­makoterapii nebo provedení angioplastiky se stentin­gem karotické tepny u symptomatických nemocných, se stenózou > 70 %, u nichž jsou splněny tyto podmín­ky: léze tepny je pro chirurga dosažitelná z anatomické­ho pohledu, operační riziko je únosné pro komorbidity nejde o reoperaci na stejné straně pro restenózu. Také je důležité vědět, zda nemocný bude operován v angio­chirurgickém centru, kde je riziko perioperačního iktu a úmrtí dlouhodobě nižší než 6 %.

U nemocných s pro­dělanou TIA nebo nedevastujícím iktem by endarterek­tomie měla být provedena bez odkladu, do dvou týdnů po vzniku neurologických projevů. Obvyklé nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (ASA) jsou podávány před vý­konem, v době výkonu a následně dlouhodobě po něm.

·

Jak léčit asymptomatické jedince s významnou stenózou karotické tepny

Údaje o tom, zda i asymptomatičtí nemocní mají pro­spěch z léčby, byly získány zejména ze studie VA (Veterans Affairs Cooperative Study Group), ze studie ACAS (Asym­ptomatic Carotid Atherosclerosis Study)^7,8 a z největší stu­die ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial). V této posledně jmenované studii bylo randomizováno 3 120 ne­mocných k okamžité chirurgické léčbě nebo k vyčkávací strategii.

Skupina léčená endarterektomií měla perope­rační riziko úmrtí nebo iktu 3,1 %. Celkově však v pětile­tém odstupu bylo množství úmrtí nebo iktů v operované skupině redukováno na polovinu (6,4 % vs. 11,8 %) a ob­dobný výsledek byl pro CMP samotnou (3,5 % vs. 6,1 %), přitom polovina iktů byla fatálních nebo invalidizujících.

Vždy je však zdůrazňováno, že operace asymptoma­tické stenózy je přínosem pouze v centrech, kde kom­plikace jsou nižší než 3 %. Prospěch z výkonu nemají ani nemocní s četnými komorbiditami, pacienti s ipsi­laterálním iktem v anamnéze a perzistencí neurologic­kých symptomů a nemocní s kontralaterálním postiže­ním (okluzí vnitřní karotidy apod.). Přínos radikální léčby je větší u mužů. K prevenci jednoho iktu je třeba léčit 33 pacientů a míra prospěchu je nižší než při léčbě symptomatických iktů.

Při rozhodování, zda operovat asymptomatického je­dince se stenózou karotické tepny > 60 %, může pomoci údaj zjistitelný pomocí transkraniálního dopplerovského vyšetření, indikace je naléhavější při průkazu mikroem­bolizací do CNS z plátů, příp. snížení tzv. funkční rezer­vy perfuze. U asymptomatických lézí nelze jednoznač­ně říci, že čím vyšší stupeň stenózy (v pásmu 60–99 %), tím spíše máme revaskularizovat. Výzkum kvality plátů, resp. odhad rizika embolizací a ruptur, bude v budouc­nu patrně rozhodující.

·

Která léčba je výhodnější – chirurgická, nebo endovaskulární?

Chirurgická endarterektomie (CEA) je prováděna cestou incize na krku, kdy po podání heparinu jsou společná (ACC), externí (ACE) i vnitřní karotida (ACI) zasvorko­vány, je provedena arteriotomie. Někteří chirurgové uží­vají cerebrální shunt.

Následně je odstraněn aterosklero­tický plát lokalizovaný nejčastěji v bifurkaci s přesahem do ACI, zahlazen přechod mezi odstraněným plátem D. a neoperovanou částí. V poslední fázi je možno provést buď primární suturu, nebo našít záplatu ze žíly (safény) nebo záplatovat protetickým materiálem. Zdá se, že „zá­platování“ je metodou s nižším počtem následných kom­plikací. Zda operovat v lokální nebo celkové anestezii, je volbou operatéra a nezdá se, že by typ anestezie měl vliv na výsledek.

Mezi možné komplikace endarterektomie patří post­operační iktus, hyperperfuzní syndrom (zejména při řeše­ní těsných stenóz) – projevující se bolestmi hlavy, fokální­mi motorickými fascikulacemi, nebo dokonce mozkovým krvácením, dále poškození nervů, lokální krvácení. Mezi vzácné komplikace patří infekce a vznik parotitidy. Pozd­ní komplikací je zejména restenóza.

Z výše uvedených dat vyplývá, že z chirurgické léčby jasně profitují symptomatičtí nemocní se stenó­zou > 50 %, a eventuálně rizikoví asymptomatičtí ne­mocní se stenózou > 60 %, pokud jdou do centra s níz­kým počtem perioperačních komplikací.

Za hlavní důvody zvýšeného rizika endarterektomie na straně pa­cienta se považuje:

--- předchozí radiační léčba krku;

--- předchozí endarterektomie s restenózou;

---- chirurgicky obtížně přístupné léze (vysoko na vnitřní karotidě nebo nízko na společné);

--- těžké sériové stenózy;

---- věk > 80 let;

--- těžká plicní choroba, srdeční insuficience, nestabilní angina, nedávný infarkt myokardu;

--- kontralaterální okluze/stenóza vnitřní karotidy (nejsou ale kontraindikacemi).

 

 

Angioplastika karotické tepny s implantací stentu se řadí mezi endovaskulární výkony navazující na detailní zobrazení řečiště pomocí angiografie přístupem z třísla (obr. 1). Nastřikuje se jak oblouk aorty, tak intracerebrál­ní řečiště. Provádí se při vědomí, v možné sedaci. Během manipulace s vodicím drátem a katétry je nemocnému podán heparin.

Zavádí se speciální zařízení k protekci mozkové cirkulace (proti možným drobným emboliza­cím), pak je stenóza predilatována a následně umístěn sa­moexpandibilní stent. Poté je provedena opětná dilatace již ve stentu k jeho optimální apozici k cévní stěně a kon­trolní angiografie (obr. 2, 3) po výkonu nebo jakákoli ipsilaterální CMP během čtyř let sledování) – 7,2 % vs. 6,8 %, p = 0,51.

Zejména vý­skyt iktu se během doby sledování vůbec nelišil (2,0 vs. 2,4 %). Riziko CMP bylo v časném období po výkonu vyšší u stentovaných, u operovaných bylo vyšší riziko infarktu myokardu. Je otázkou, zda se řídit věkem ne­mocného, kdy se pro starší nemocné s významnými kal­cifikacemi v tepně jevil jako lepší chirurgický přístup, a pro mladší naopak endovaskulární.¹²

Nutno podotk­nout, že do randomizovaných studií nejsou většinou za­řazováni polymorbidní nemocní – takže mezi vylučo­vacími kritérii účasti bývá srdeční insuficience a nízká ejekční frakce levé komory, nedávný infarkt myokardu, těžší chronická obstrukční plicní nemoc, renální insu­ficience, věk > 80 let apod.

Zajímavá je i metaanalýza P. Meiera s spol., kteří zpra­covali celkem 11 studií zahrnujících 4 796 nemocných, jež porovnávaly krátkodobý a střednědobý účinek CEA a en­dovaskulární léčby. I zde vychází, že periprocedurální ri­ziko iktu je nižší u endarterektomie, ale riziko úmrtí nebo složeného ukazatele smrti a invalidizující CMP je srovna­telné. V časném období u operovaných je vyšší riziko po­ranění nervů a infarktu myokardu. Střednědobé výsledky se neliší co do vzniku iktu nebo smrti.¹³

V současnosti lze uzavřít, že obě metody jsou srovna­telně bezpečné a účinné, jsou-li prováděny dobře erudo­vaným týmem. Endarterektomie je dosud metodou volby, karotický stenting má důležitou roli zejména u nemoc­ných polymorbidních – pro chirurga příliš rizikových (s interními kontraindikacemi a vysokým rizikem anestezie a operačního výkonu), nebo u nemocných s dalšími specifickými okolnostmi– restenóza po předchozí CEA, postiradiační stenóza, výrazné deformity krční páteře, parézy hlavových nervů kontralaterálně a uzávěr dru­hostranné karotidy, nebo u stavů, kdy není endarterek­tomie lehce proveditelná (stenóza ACI nedostupná chi­rurgicky pro anatomické podmínky). Endovaskulárně lze ošetřit dokonce i stenózy intrakraniální a stenózy verte­brálních tepen.

 

Sekundární prevence u nemocných s aterosklerotickými změnami karotických tepen

Sekundární prevenci po iktech je věnován zvláštní článek v tomto časopise, proto jen stručně lze konstatovat, že je indikována stejně naléhavá kontrola všech rizikových fak­torů jako u jiných komplikovaných forem aterosklerózy. Zejména jde o léčbu arteriální hypertenze jako nejvýznam­nějšího faktoru vzniku iktů a jejich recidiv. Kromě šetrné korekce arteriální hypertenze s minimalizací kolísání tlaku, vyloučení kouření a nastolení pravidelné fyzické aktivity je namístě tzv. farmakoterapie aterosklerózy, kam řadíme tr­valé podávání protidestičkového léku (základem je dosud kyselina acetylsalicylová, alternativou její kombinace s di­pyridamolem či samostatné podávání clopidogrelu) a hy­polipidemika (základem je vždy statin).¹⁴

Léky typu vazoaktiv (např. pentoxifyllin) nebo nootro­pik nesnižují riziko vzniku ani riziko recidivy iktu.

 

Závěr

Většina revaskularizací karotického řečiště je indikována pro symptomatické stenózy, kde se v akutní fázi po vzniku neurologických příznaků doporučuje časnější intervence, optimálně do 14 dnů.

U asymptomatických stenóz je při současné komplexní farmakologické péči riziko iktu malé (pokleslo z 3 % na 1 % ročně), a proto pečlivě zvažujeme indikaci řešení v závislosti na rizikovém profilu nemoc­ného, sonograficky stanovené kvalitě plátu a vývoji nále­zu v čase.

Chirurgická endarterektomie zůstává metodou volby. Angioplastika karotid s primární implantací sten­tu je vyhrazena pro speciální situace a provádí se v cen­trech, kde je záruka dobrých výsledků, daná léty praxe s jinými endovaskulárními výkony.

Očekáváme výsledky nových studií, kde nemocní, jimž je současně podávána optimální farmakoterapie, jsou porovnáváni s revaskula­rizovanými. Tyto studie budou přínosem při rozhodová­ní, jak postupovat v budoucnu u významných stenóz bez neurologických projevů (např. studie TACIT). Již nyní můžeme například na základě studií HOPE, PROGRESS, ONTARGET nebo JUPITER říci, že užívání ramiprilu, perindoprilu (eventuálně v kombinaci s indapamidem), telmisartanu nebo rosuvastatinu významně snižuje rizi­ko vzniku a recidivy cévní mozkové příhody. Je otázkou, do jaké míry další zpřesňující vyšetře­ní, ať již funkční (např. transkraniální dopplerovské vyšetření), nebo morfologické (CT či MR zobrazení mozku k detekci němých ischemických ložisek, roz­bor vlastností plátů), přispěje k rozhodování o léčbě v budoucnosti.

 

LITERATURA
1. Carrera E, Maeder-Ingvar M, Rossetti AO, et al. Lausanne Stroke registry. Trends in risk factors, patterns and cause in hospitalized strokes over 25 years: The Lausanne Stroke Registry. Cerebrovasc Dis 2007;24:97–103.
2. Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients wi­thout recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491–1502.
3. Ricci S, Flamini F, Coloni MG. Prevalence of internal carotid artery stenosis in subjects older than 49 years: a population study. Cerebrovasc Dis 1991;1:16–19.
4. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445.
5. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet 1991;337:1235.
6. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379.
7. Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1993;328:221–227.
8. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS trial). Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421–1428.
9. SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a  randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239–1247.
10. Mas J-L, Chatellier G, Beyssen B, et al. EVA-3S Investigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355:1660–1671.
11. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004;351:1493–1501.
12. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:11–23.
13. Meier P, Knapp G, Tamhane U, et al. Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled clinical ­ rials. BMJ 2010;340:c467.
14. Kalita Z, Keller O, Bar M, et al. Doporučený postup sekundární prevence recidivy po akutní cévní mozkové příhodě [(iCMP)- mozkovém infarktu/tranzitorní ischemické atace (TIA) a hemoragické CMP]. www.cmp.cz

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.,  II. interní klinika kardiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: dkare@lf1.cuni.cz

zpět