Epidemiologie cévních mozkových příhod

SOUHRN

Cévní mozkové příhody jsou v ČR druhou nejčastější příčinou kardiovaskulárních úmrtí. Výrazně se podílejí na nemocnosti a in­validizaci zejména starší populace, představují cca 5 % nákladů zdravotní péče. Zatímco prevalence CMP až do roku 1998 stou­pala a dále se výrazněji neměnila, úmrtnost na CMP od poloviny osmdesátých let minulého století velmi výrazně klesala. Pokles úmrtnosti se dostavil v porovnání s vývojem v západní Evropě a USA se zpožděním zhruba dvaceti let, probíhá ale rychleji. Pří­činy poklesu úmrtnosti na CMP nejsou jednoznačně vysvětleny. Kontrola hypertenze, léčba fibrilace síní a antiagregační léčba se v ČR výrazně zlepšily, nesnížila se však prevalence CMP, patrně v důsledku stárnutí populace a přesnější diagnostiky. Léčba akutní fáze CMP se výrazněji nezlepšila, přesto se významně snížila letalita CMP. Průběh CMP je příznivější, s nižší letalitou a mír­nějšími následky. Ve snižování nemocnosti a úmrtnosti na CMP má zřejmě primární prevence a její populační přístup dosud vý­znamnější vliv než sekundární prevence a léčba CMP. Čtvrtinový podíl recidiv na celkovém počtu CMP nicméně akcentuje vý­znam sekundární prevence CMP. (Kap Kardiol 2010; 2: 133–136)

KLÍČOVÁ SLOVA

| epidemiologie CMP | mortalita CMP | letalita CMP | prevalence CMP | primární a sekundární CMP

 

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou v České republice po ischemické chorobě srdeční druhou nejčastější pří­činou kardiovaskulárních (KV) úmrtí. V posledních le­tech představují 6 % všech a 11 % KV úmrtí. v roce 2008 zemřelo na cévní onemocnění mozku 4 618 mužů a 7 070 žen. Od začátku devadesátých let minulého sto­letí v ČR počet úmrtí na CMP dramaticky a trvale klesá, přesto je úmrtnost na CMP v ČR dosud vyšší než ve větši­ně rozvinutých zemí. Příčiny poklesu úmrtnosti na CMP nejsou jednoznačně vysvětleny. Nejvýznamněji se na něm zřejmě podílí pokles krevního tlaku a lepší kontrola hy­pertenze, ale též velmi výrazný pokles koncentrací cho­lesterolu v české populaci.^1,2

Cévní mozkové příhody se významně podílejí také na nemocnosti, invaliditě a výrazných omezeních zdra­votního stavu, především u starších osob. V roce 2008 bylo pro CMP hospitalizováno 40 255 pacientů (12 % hospitalizací pro KV onemocnění), záchranná služba vy­kázala 35 000 pacientů s CMP. V porovnání s 33 500 hos­pitalizacemi pro CMP v roce 1986 se počet hospitali­zací výrazněji nezvýšil a v posledních patnácti letech se prakticky neměnil. Lze tak usuzovat, že se incidence CMP v posledních deseti letech neměnila. Počet osob po prodělané CMP se však, v důsledku lepší prognózy po prodělané CMP, mírně zvyšoval. V ČR je odhadován na 190 000 osob.

Analýza epidemiologických dat není samoúčelná. In­formuje o prioritách zdravotních služeb, pomáhá hod­notit vliv prevence a léčby CMP a nalézat jejich účinněj­ší postupy.

Definice cévní mozkové příhody

Cévní mozková příhoda je definována jako klinický syn­drom charakterizovaný rychle se vyvíjejícími klinický­mi známkami ložiskové nebo celkové poruchy mozkové funkce, se symptomy trvajícími 24 hodin nebo déle nebo vedoucími ke smrti, bez jiné zjevné příčiny než cévního původu. Do syndromu zahrnujeme mozkový infarkt, in­tracerebrální a subarachnoidální krvácení, ale nezahrnu­jeme krvácení a infarkt vzniklé na podkladě úrazu, infek­ce nebo malignity. Transitorní ischemické ataky (TIA), se symptomatologií kratší než 24 hodin, jsou v Mezinárod­ní klasifikaci nemocí vykazovány odděleně, ale v primár­ní a sekundární prevenci a do jisté míry i v léčbě nejsou od CMP již zásadněji odlišovány.

Z cévních mozkových příhod připadá 80 % na moz­kový infarkt. Příčinou infarktu je asi ve 20 % trombóza ve velkých a ve 20 % v malých tepnách, embolizace jsou příčinou ve 25–30 %, další příčiny (hemodynamická po­rucha apod.) nepřesahují 5 %, klasifikovat příčinu se ne­daří u 25–30 % ischemických příhod. Hemoragické CMP se podílejí zbývajícími 20 %, z toho intracerebrální 10 %, subarachnoidální 5 %, blíže neurčené 5 %. Podíl krváci­vých příhod je vyšší u černošské a mladší populace a u pa­cientů, kteří jsou pro CMP hospitalizováni.

Dostupnost CT vyšetření u akutních CMP výrazně zpřesnila morfolo­gickou diagnostiku. CT vyšetření je třeba provést co nej­dříve a podle potřeby opakovat. Na rozdíl od hemoragic­kých příhod se časné fáze ischemické příhody nemusejí v CT vyšetření zobrazit.

 

Incidence a prevalence CMP

Incidence cévních mozkových příhod se v posledních de­setiletích v ekonomicky rozvinutých zemích spíše snižo­vala, naopak výrazně narůstala v rozvojových zemích.³ Přesné stanovení incidence CMP v ČR vyžaduje při ab­senci registru CMP přísně dodržet definici CMP a za­chytit všechny nemocné včetně těch, kteří nebyli hos­pitalizováni, buď pro mírný průběh onemocnění, nebo v důsledku úmrtí před přijetím k hospitalizaci.

V České republice, soudě podle hospitalizačních dat, se inciden­ce CMP v osmdesátých a devadesátých letech minulého století zvyšovala, ale od konce devadesátých let se výraz­něji neměnila a v posledních pěti letech se mírně snižo­vala (obr. 1). V roce 2008 bylo pro CMP hospitalizováno 40 255 pacientů, roční incidence všech CMP v ČR tak do­sahuje cca 4,5–5/1 000 osob. Je zhruba dvakrát vyšší než např. ve Velké Británii.⁴

Incidence CMP u obou pohlaví exponenciálně roste s věkem, po 55. roce se s každým de­setiletím zdvojnásobuje. Jeden ze čtyř mužů a jedna z pěti žen žijících do 85 let prodělá CMP.5 V České republice do­chází ke třem čtvrtinám CMP u osob ve věku 65 a více let. Incidence CMP je vyšší u žen, především proto, že se dožívají vyššího věku než muži a mají ve srovnatelných věkových skupinách nižší incidenci a úmrtnost na ICHS.

Čtvrtina CMP jsou příhody opakované. Riziko recidivy je nejvyšší v prvních týdnech po prodělané příhodě, reku­rence dosahuje 15 % v prvním roce a asi 4 % ročně v le­tech následujících. Je vyšší u starších pacientů a po těž­ších příhodách. Dalšími rizikovými faktory recidivy jsou nekontrolovaná arteriální hypertenze, fibrilace síní a dia­betes mellitus. V sekundární prevenci ischemické CMP jsou ale v ČR nedostatečně uplatňována režimová opatře­ní a přes hojně užívanou farmakoterapii je jen u menší části pacientů dosahováno cílových hodnot rizikových faktorů (tab. 1).⁶

Také TIA představuje výrazné riziko vzniku CMP: 7 % v prvním roce po prodělané TIA, 4 % v dalších letech.⁷

Prevalenci CMP, tj. počet pacientů žijících po proděla­né CMP, lze v ČR odhadnout podle dat o dispenzarizaci na 190 000 osob, tedy 19/1 000 obyvatel. Zhruba třetina těchto pacientů je závislá na další zdravotní a sociální péči. Prevalence CMP roste s věkem, pro Českou republiku však nedisponujeme podrobnějšími, věkově strukturova­nými daty. Evropská studie dokumentovala 5% prevalen­ci CMP u osob ve věku 65–74 let, 7% ve věku nad 75 let.⁸

 

Úmrtnost na CMP

Mortalita na CMP v rozvinutých zemích od začátku šede­sátých let minulého století klesala. Ve východoevropských zemích a v Československu se ještě v osmdesátých letech nesnižovala a byla několikanásobně vyšší, podobně jako v řadě chudých a nerozvinutých zemí.⁹

Pokles mortality na CMP začal v ČR v polovině osmdesátých let, byl setr­valý a velmi výrazný. Standardizovaná mortalita na cévní onemocnění mozku klesla v letech 1985–2008 u mužů o 66 %, u žen o 65 %, rychleji než na jiné kardiovaskulár­ní choroby s výjimkou akutních forem ICHS (obr. 2).

Po­kles úmrtnosti na CMP byl v ČR v tomto časovém obdo­bí výraznější než ve většině srovnatelných zemí. Na cévní onemocnění mozku umíralo více žen, což je zřejmě způ­sobeno tím, že se ženy dožívají vyššího věku a s věkem počet zemřelých na cévní onemocnění mozku exponen­ciálně stoupá, 90 % zemřelých umírá ve věku 65 a více let (obr. 3).

Pokles mortality na CMP koresponduje s výrazným poklesem hospitalizační i mimohospitalizační letali­ty CMP (letalita – procentní podíl zemřelých ze všech exponovaných osob za určité období, např. od začátku do ukončení hospitalizace). Hospitalizační letalita pokles­la v letech 1986–2007 o 62 %, velmi podobně u všech typů CMP (obr. 4).

Pokles mortality lze v zásadě vysvětlit třemi způso­by či jejich kombinací. První je pokles incidence one­mocnění, k němuž dochází v důsledku úspěšné primár­ní, v menší míře sekundární prevence. Prevence CMP, jak primární, tak i sekundární, se v ČR zlepšila. Klesala výše krevního tlaku v populaci, zlepšovala se kontrola hy­pertenze a významně se snížily hodnoty celkového cho­lesterolu v české populaci.^1,2

Také sekundárně preventiv­ní medikamentózní léčba pacientů po prodělané CMP je stále intenzivnější. Incidence CMP se však v ČR nesnížila! Druhým vysvětlením je pokles letality onemocnění v dů­sledku účinnější léčby akutních příhod. V léčbě CMP, přes výrazné zlepšení diagnostiky a pokroky intenzivní a pod­půrné léčby včetně rostoucího počtu jednotek intenziv­ní neurologické péče, dosud nedošlo ke změnám kvali­tativně a kvantitativně srovnatelným s léčbou akutního koronárního syndromu. Většina pacientů je dosud léče­na konzervativně, interval od začátku symptomů do při­jetí na specializované oddělení je dlouhý, řada pacientů je přijímána na standardní interní „akutní“ lůžka, nikoli na oddělení intenzivní péče. Rehabilitace po CMP, přede­vším následná a dlouhodobá, je nedostačující.⁶

Nicméně letalita CMP se dramaticky snížila! Třetím, hypotetickým vysvětlením poklesu mortality je zmírnění přirozeného průběhu onemocnění. Klinický průběh CMP se zdá být v posledních letech (obdobně jako průběh akutních ko­ronárních příhod) příznivější. Celkový pokles mortali­ty nekoresponduje se stagnující incidencí, ale s klesající letalitou cévních mozkových příhod. Na tomto vývoji se zřejmě nejvýrazněji podílí snížení výše krevního tlaku, lepší kontrola hypertenze a snížení koncentrace chole­sterolu v populaci, dále pak intenzivnější medikamen­tózní sekundární prevence CMP a lepší léčba fibrilace síní. Např. Redon v populační studii ve španělských re­gionech prokázal přímý vztah mezi kontrolou krevního tlaku a úmrtností na CMP.¹⁰

Je třeba si uvědomit, že uvedené epidemiologické ča­sové řady podléhají některým, byť nikoli zásadním zkres­lením. Tak např. přesnější diagnostika zařazením mír­nějších, klinicky méně zjevných případů onemocnění zvyšuje počet diagnostikovaných příhod, a tím i incidenci CMP. Nižší počet prováděných pitev naopak snižuje počet CMP odhalených post mortem, které byly dříve na zákla­dě sekčního nálezu, i při absenci předchozího klinické­ho nálezu, vykazovány jako úmrtí na CMP, vykázaná le­talita pak bude nižší.

·

Prognóza

Prognózu CMP určuje zejména její letalita, doba přeži­tí a frekvence a tíže postižení po prodělané CMP. Podle starších studií až 30 % pacientů umíralo po CMP do jed­noho roku, průměrná doba přežití byla 4–5 let. Až 40 % přeživších bylo v každodenních aktivitách odkázáno na pomoc druhých.¹¹ Potřeba další ústavní léčby je u pa­cientů po CMP vysoká, v rakouské studii byla trojnásob­ná proti osobám bez prodělané CMP, ve Velké Británii až čtvrtina pacientů v pečovatelských ústavech dříve pro­dělala CMP. S pokrokem prevence a léčby i v důsledku zřejmě příznivějšího průběhu CMP je v posledních le­tech letalita nižší a doba přežití a míra postižení lepší, než uvádějí starší studie.

Naše recentní studie u 507 pacientů po prodělané první ischemické CMP nalezla v porovnání s literární­mi údaji podstatně příznivější průběh a v dalším obdo­bí významnou regresi motorických a fatických neurolo­gických poruch (řeči, hybnosti). Ve vysokém procentu jsme ale po prodělané ischemické CMP nacházeli psychické postižení (tab. 2).⁶

 

Vedle nákladů zdravot­ních a sociálních služeb je péče o pacienty po CMP velmi náročná především pro rodiny postižených. Další kvalitu života pacientů po CMP zásadním způsobem ovlivňuje rehabilitace. Pohospitalizační a zejména dlou­hodobější rehabilitace je však v ČR spíše výjimkou než pravidlem.⁹

Známými preventivními postupy lze ve věku do 70 let předejít polovině cévních mozkových příhod a jejich re­cidiv.¹² Prevence je účinná i ve vyšším věku. Nejúčinnější je primární prevence, sekundární prevence má omezeněj­ší populační, ale nesporný individuální efekt.

·

Závěr

V ČR se v posledních dvaceti pěti letech epidemiologie CMP vyvíjela velmi příznivě. Incidence a prevalence one­mocnění se významněji nezvyšovala, mortalita a letali­ta onemocnění dramaticky klesala. Se stárnutím popula­ce však nelze vyloučit, že se incidence a prevalence CMP, ale i mortalita na CMP opět začne zvyšovat. Důsledná primární a sekundární prevence a intenzivní a komplex­ní léčba CMP mohou takovému nepříznivému vývoji zabránit.

 

 

LITERATURA
1. Cífková R, Škodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and post-MONICA. Atherosclerosis 2010;211:676–681.
2. Cífková R, Škodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pressure levels, prevalence, awareness,treatment, and control of hypertension in the Czech population 1985 to 20078/08. J Hypertens 2010; Jul 21. [Epub ahead of print]
3. Feigin VL, Laws CMM, Bennett DA, et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a  systematic review. Lancet Neurol 2009;8:355–369.
4. Sudlow CL, Warlow C. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types. Results from an international collaboration. Stroke 1997;28:491–499.
5. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992;339:342–344.
6. Bruthans J, Mayer O jr, Šimon J, et al. Úroveň sekundární prevence cévních mozkových příhod u českých pacientů ve studii EURASPIRE III – Stroke Specific Module. Cor Vasa 2008;50:446–454.
7. Warlow C. Epidemiology of stroke. Lancet 1998;358(Suppl 3):1–4.
8. Carlo A, Launer LJ, Breteler MM, et al. Frequency of stroke in EuroDipe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurology 2000;54 (Suppl 5): S28–S33.
9. Bonita R, Stewart A, Beaglehole R. International trends in stroke mortality: 1970–1985. Stroke 1990;21:989–992.
10. Redon J, Cea Calvo L, Lozano JV, et al., on behalf of the investigators of the PREV-ICTUS Study. Differences in blood pressure control and stroke mortality across Spain. The Prevención de Riesgo de Ictus (PREV-ICTUS)
Study. Hypertension 2007;49:799–805.
11. Warlow C, Denis M, van Gin J, et al. Stroke. A practical guide to management. Oxford: Blackwell Science, 2001.
12. Marmot MG, Poulter NR. Primary prevention of stroke. Lancet 1992;339:344–347.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jan Bruthans, CSc., F.E.S.C.,  Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4, e-mail: jan.bruthans@ikem.cz

zpět