Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti 2016. Řím, 27.–31. srpna 2016

Když se mě někdo zeptá, který lékařský kongres je můj nejoblíbenější, nezaváhám. Je to kongres Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC). Už jenom skutečnost, že se nazývá kongres, je skvělá (pro vysvětlení: oba velké kardiologické kongresy ve Spojených státech amerických – ACC (American College of Cardiology) i AHA (American Heart Association) – se nazývají „meeting“, tedy schůze nebo setkání). Nejcennější na kongresu ESC je jeho mezinárodní vliv. Slogan ESC vyjádřený slovy „Where the world of cardiology comes together“ (Kde se setkává kardiologický svět) nepřehání. Kongres ESC je nesmírně mezinárodní. Je vzrušující se dozvědět, jak o kardiovaskulárních onemocněních přemýšlejí kolegové z jiných kontinentů. Přestože bych se pod výše napsané věty bez váhání podepsal, nejsou to moje slova, ale vypůjčil jsem si je od amerického kardiologa Dr. Johna Mandroly, který pravidelně píše komentáře na asi nejrozšířenějším profesionálním kardiologickém serveru „theheart.org/Medscape Cardiology“.¹ Je to uznání o to cennější, že přichází od konkurence. Do roku 2001 oba velké americké kardiologické kongresy (vlastně mítinky) a výroční kongres ESC mezi sebou soupeřily velikostí, počtem účastníků, odborným vlivem a např. i tím, kde budou poprvé prezentovány výsledky přelomových klinických studií. To se změnilo po 11. září 2001. Po teroristickém útoku na Světové obchodní centrum v New Yorku skokově poklesl počet účastníků obou amerických kongresů, zejména těch ze zámoří.

Čísla z výročního kongresu ESC 2016 jsou skutečně impozantní: 5 dnů vědeckého jednání, 150 sympozií, 11 000 přihlášených abstrakt, z nichž jich bylo k prezentaci na kongresu přijato 4 594, a 31 500 účastníků z více než 140 zemí ze všech čtyř trvale obydlených kontinentů. Do programu bylo zařazeno šest zasedání typu „Hotlines“, ve kterých byly poprvé veřejně představeny výsledky celkem 28 klinických studií, v dalších sekcích zazněly výsledky z celkem 24 registrů a řada následných analýz z již dříve prezentovaných studií. Byla zde také prezentována a široce diskutována čtyři nová a velmi důležitá ESC guidelines: 1) pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání, 2) pro kardiovaskulární prevenci, 3) pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní a 4) pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií. K tomu navíc také odborné stanovisko ESC nazvané „Kardioonkologie“, odrážející potřeby rychle se rozšiřující problematiky, ve které je naprosto nezbytný multidisciplinární přístup.

Letošní výroční kongres ESC byl poprvé uspořádán v Římě (obr. 1).

Řím je nádherné město, plné překrásných památek, z nichž naprostá většina je dosažitelná pěšky. Kongresu navíc přálo počasí, nebe bylo azurově modré a teploty přesahovaly 30 °C. Déšť přišel až poslední den. Pro turisty úplný ráj, nikoliv však pro účastníka kongresu. Kongresové centrum Fiera di Roma (obr. 2) je vlastně veletržním areálem.

Tak je tomu ostatně ve většině evropských měst, ve kterých se výroční kongresy ESC konají (Barcelona, Paříž, Mnichov, Vídeň, Stockholm). To římské kongresové centrum rozhodně nezáří novotou, ale hlavně se nachází asi 25 km od centra Říma, na železniční trati z Říma na letiště Fiumicino a do přímořské Ostie. Cesta z centra Říma do něho veřejnou dopravou (metrem a následně vlakem nebo autobusem) trvá zhruba hodinu. Jak metro, tak i vlak byly obvykle přeplněné. Přestup z metra na vlak na nádraží Ostiense hodně komplikovaný a čekání několik desítek minut na vlak ve třicetistupňovém vedru úmorné. Ať člověk chtěl nebo nechtěl, srovnával s loňským kongresem ESC v Londýně. Kongresové centrum tam bylo také daleko od centra, doprava také veřejnými prostředky. V místech přestupu tam všude byly nepřehlédnutelné samolepky se šipkami a nápisy „ESC Congress“, které člověka spolehlivě naváděly, navíc ještě byly doplněny množstvím usměvavých žen a dívek v tričkách s nápisem ESC, aby vůbec nic nebylo ponecháno náhodě. V Římě jsem při přestupu z metra na vlak na nádraží Ostiense beznadějně bloudil (zdaleka ne sám), samolepka se šipkou ani jediná a zeptat se nebylo koho. Vlastně v podzemním tunelu pod peróny jsem narazil na hlouček hlučně a dobře se bavících Italek v tričkách s nápisem „ESC Congress“. Bohužel, žádná z nich nemluvila anglicky. A jako překvapení po výstupu z vlaku ve stanici Fiera di Roma člověk zjistil, že kongresové centrum nepřiléhá k vlakové stanici, jak by se dalo očekávat, ale že je nutno v tom třicetistupňovém horku jít další asi kilometr nadzemním plastovým tubusem nad rozsáhlými parkovišti (obr. 3), než se člověk do kongresového centra dostane.

Kongres v Římě ale přinesl ohromný bonus. Poslední den na konci odborného programu ho navštívil papež František a pronesl před účastníky zdravici (obr. 4).

Neobešlo se to všechno bez přísných bezpečnostních opatření, která zmatek s dopravou a s přístupem do kongresového centra přes bezpečnostní rámy (slovy tři!) ještě znásobila. Papeže jsem, bohužel, na vlastní oči neviděl a na vlastní uši neslyšel, protože v té době jsem již na letišti Fiumicino čekal na odlet do Prahy.

Pojďme ale k odbornému programu. Jako obvykle byl tak rozsáhlý, že jedinec mohl obsáhnout jen jeho malou část, a proto v následujícím přináším jen několik střípků toho, co mě zaujalo. Jako obvykle, nejvíce pozornosti (i mé) přitahovaly sekce Hotlines s prezentací výsledků nedávno ukončených klinických studií. Po pravdě řečeno, letos přinesly spíše zklamání. Rozhodně nebyla prezentována žádná studie, kterou by bylo možné označit jako přelomovou. Navíc, většina prezentovaných studií přinesla výsledky neutrální nebo negativní. Odnesl jsem si dojem, že čas velkých objevů ve farmakoterapii je již za námi, a dokonce i přístrojové studie již jenom více méně zpřesňují a limitují zavedené indikace, než aby přinášely nějaké revoluční změny.

Budou se opravovat právě publikovaná doporučení pro implantaci ICD?

Jednou ze studií, jejichž výsledky nejspíše ovlivní příští guidelines, je dánská akademická studie DANISH, která testovala význam primárně preventivní implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD) nemocným se srdečním selháním neischemické etiologie, většinou na podkladě dilatační kardiomyopatie. V letošních doporučeních pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání má tato indikace velmi silné doporučení kategorie IB. Přitom zatím žádná studie nedemonstrovala statisticky významný pokles mortality po implantaci ICD nemocným s neischemickou kardiomyopatií (NIKM). Dvě dosud provedené malé studie k tomuto problému byly ukončeny předčasně pro neúčinnost. Ve studii DEFINITE bylo randomizováno více než 450 nemocných trpících NIK, s ejekční frakcí (EF) levé komory < 35 % a s nepřetrvávající komorovou tachykardií buď k implantaci ICD, nebo k farmakoterapii. Numericky nižší mortalita pacientů s implantovaným ICD nedosáhla statistické významnosti. Ve velké studii SCD-HeFT, ve které byl prokázán pokles celkové mortality po implantaci ICD, měla polovina nemocných srdeční selhání neischemické etiologie. V předem specifikované podskupinové analýze této studie pokles mortality u nemocných se srdečním selháním neischemické etiologie statisticky významný nebyl. Proto byly výsledky studie DANISH očekávány s velkým napětím. Do studie bylo zařazeno 11 000 nemocných s EF ? 0,35, kterým byl z primárně preventivní indikace implantován ICD. Zúčastnila se všechna centra, která v Dánsku implantují ICD. Průměrná doba sledování nemocných byla osm let. Výskyt primárního sledovaného ukazatele, kterým byla celková mortalita, překvapivě nebyl implantací ICD ovlivněn (HR = 0,85; ns). Byl sice pozorován pokles počtu náhlých srdečních úmrtí o 50 %, ale nebyla žádná změna v kardiovaskulární mortalitě. Byla také pozorována významná interakce s věkem – mladší nemocní z implantace ICD profitovali, starší nikoliv. Výsledky této studie tedy zpochybňují doporučení ve stávajících guidelines, přinejmenším pro starší nemocné. Primárně preventivní implantace ICD u nemocných se srdečním selháním neischemické etiologie by evidentně měla být selektivní, hlavně u mladších nemocných, u kterých je riziko náhlé srdeční smrti nejvyšší.

Celá řada dalších klinických studií dopadla neutrálně

Hned dvě prezentované studie testovaly význam monitorování na dálku v případě některých hemodynamických parametrů u nemocných s chronickým srdečním selháním a s implantovaným přístrojem (ICD nebo CRT). Do studie REM-HF bylo randomizováno 1 650 nemocných se srdečním selháním, z nichž polovina měla obvyklou péči a druhá polovina péči s využitím telemetrických dat. Průměrná doba sledování nemocných byla 3,5 roku. V zatím největší studii, která byla v současné době nastupující telemedicíny provedena, telemonitorování nemocných s využitím implantovaných přístrojů nesnížilo v rozporu se všeobecným očekáváním ani mortalitu (HR = 1,07; p = 0,12), ani morbiditu (HR = 1,07; p = 0,47). Velmi se mi líbil závěr a následný komentář, který z výsledků studie učinil její první autor Dr. Martin Cowie z Velké Británie: „Nepospíchejte se snahami naložit si další práci nebo změnit způsob, jakým se staráte o své nemocné se srdečním selháním, pokud nejste přesvědčeni, že to bude ku prospěchu nemocných. … Politici milují digitální medicínu. Věří, že povede ke snížení nákladů na zdravotnictví a bude modernizovat péči o nemocné. My lékaři na to odpovídáme – to musíme nejdříve prokázat.“

Druhá studie na stejné téma má akronym MORE-CARE. Bylo do ní zařazeno 917 nemocných s chronickým srdečním selháním, kteří měli implantovaný biventrikulární kardiostimulátor (cardiac resynchronization therapy defibrillator, CRT-D). Opět polovina z nich měla obvyklou péči a druhá polovina péči s využitím telemetricky přenášených dat z implantovaného přístroje. Průměrná doba sledování byla dva roky. I výsledky této studie ukázaly, že telemonitorování pacientů se srdečním selháním nepřineslo nemocným ve srovnání s obvyklou péčí žádný klinický prospěch (HR = 1,02; p = 0,899). U telemonitorovaných nemocných mírně poklesly finanční náklady, hlavně díky menšímu počtu plánovaných kontrol v lékařské ambulanci.

Zklamání přinesly i výsledky dalších dvou studií, ve kterých nebyl prokázán žádný prospěch z aplikace kmenových buněk nemocným se srdečním selháním. První z těchto studií byla malá (jen 23 nemocných), fáze IIa, ale druhá – CHART-1 – zahrnula 271 nemocných a je tak zatím největší klinickou studií s kmenovými buňkami u nemocných s pokročilým srdečním selháním neischemické etiologie. Je naprosto zřejmé, že léčebné využití kmenových buněk v léčbě srdečního selhání, pokud k využití takové léčby vůbec někdy dojde, má před sebou ještě velmi dlouhou experimentální cestu.

Studie ANTARCTIC testovala, zda laboratorní monitorování agregační schopnosti destiček a podle něj individualizovaná antiagregační léčba zlepší klinické výsledky u nemocných s akutním koronárním syndromem, kteří jsou léčeni perkutánní koronární intervencí (percutaneous coronary intervention, PCI) s implantací intrakoronárního stentu. Současná mezinárodní guidelines laboratorní monitorování agregační schopnosti destiček u vysoce rizikových pacientů doporučují. Do studie bylo zařazeno 877 nemocných s akutním koronárním syndromem, kteří byli léčeni PCI a jako antiagregans dostávali prasugrel. Polovina nemocných dostávala prasugrel v obvyklé fixní dávce, u druhé poloviny byla léčba modifikována podle výsledků laboratorního monitorování funkce destiček. Průměrná doba sledování byla jeden rok a primárním sledovaným složeným klinickým ukazatelem byl souhrn výskytu kardiovaskulárních úmrtí, infarktů myokardu (IM), cévních mozkových příhod (CMP), trombóz stentu a urgentních koronárních revaskularizací. Výskyt primárního ukazatele nebyl monitorováním agregace destiček vůbec ovlivněn (HR = 1,03; p = 098). Ani výskyt krvácení se mezi oběma skupinami nemocných nelišil. Zato ale u nemocných s laboratorním monitorováním významně stouply finanční náklady. Je to již několikátá klinická studie, která ukazuje, že monitorování funkce destiček při antiagregační léčbě je drahé a zbytečné. Předchozí studie ARCTIC také neprokázala u nemocných s nižším rizikem žádný klinický přínos z monitorování funkce destiček a z individualizované antiagregační léčby clopidogrelem. Podobně dopadla v minulosti i další studie s clopidogrelem – studie GRAVITAS.

Český příspěvek k odbornému programu

Vynikající zprávou je, že česká účast na odborném programu výročních sjezdů ESC je rok od roku větší a viditelnější. I letos zazněla na sjezdu řada sdělení českých autorů a čeští kardiologové pronikli i do těch nejprestižnějších sekcí. Českým příspěvkem do Hotlines byla studie PRAGUE-18, jejíž výsledky prezentoval první autor – prof. Petr Widimský. Studie porovnávala „head-to-head“ účinek dvou antiagregancií, která doporučují současná guidelines – prasugrelu (Effient^®) a ticagreloru (Brilique^®) u nemocných s akutním infarktem myokardu s elevací úseku ST (ST elevation myocardial infarction, STEMI), kteří byli léčeni primární PCI. Původně bylo plánováno zařadit do studie 2 500 nemocných, ale studie byla ukončena předčasně pro neúčinnost (futility) léčby po zařazení 1 230 nemocných. V účinnosti obou léků nebyl zjištěn žádný rozdíl, výskyt primárního složeného klinického ukazatele ani žádného ze sekundárních ukazatelů se za 7 dnů a za 30 dnů nelišil. V diskusi bylo kritizováno, že k tomu, aby prokázala rozdíl v klinických účincích obou léků, měla studie nedostatečnou statistickou sílu. Údajně by do ní muselo být zařazeno přibližně 10krát více nemocných. Také byla kritizována krátká doba sledování.

Dalším významným českým příspěvkem v programu kongresu byla prezentace výsledků pilotní studie PRAGUE-16. Tato studie představuje registr zatím 106 nemocných s velkou ischemickou CMP, kteří se dostali do nemocnice do šesti hodin od vzniku prvních příznaků a jimž byla invazivním kardiologem ve spolupráci s neurologem a s radiologem provedena katetrizační trombektomie buď s předchozí trombolýzou, nebo bez ní. Výsledky byly v obou skupinách srovnatelné. Tato pilotní studie ukázala, že katetrizační intervence při velké ischemické CMP je schůdná a bezpečná. Výkon ale nezbytně vyžaduje úzkou spolupráci intervenčních kardiologů, neurologů i radiologů.

A do třetice studií PRAGUE. Doktor Ján Rosa ze 3. interní kliniky VFN v Praze na kongresu prezentoval výsledky jednoročního sledování nemocných ze studie PRAGUE-15, ve které se porovnávala účinnost renální denervace s farmakologickou léčbou včetně podávání spironolactonu u nemocných s rezistentní hypertenzí. Ve shodě s předchozími výsledky se ani po roce sledování průměrné hodnoty krevního tlaku mezi oběma skupinami nemocných významně nelišily.

 LITERATURA