Pacientka s ischemickou cévní mozkovou příhodou
Pacientka ve věku 71 let, která dosud vážněji nestonala a neužívala pravidelně žádné léky, se v půl druhé v noci probudila a cítila slabost v pravostranných končetinách. Chtěla jít na toaletu, ale při pokusu vstát upadla a poranila se v obličeji.
Syn pacientky zavolal rychlou zdravotnickou pomoc a nemocná byla převezena na iktové oddělení. Zde byla diagnostikována cévní mozková příhoda v povodí levostranné arteria cerebri media, která se klinicky manifestovala mírnou dysartrií, frustní centrální parézou lícního nervu vpravo, centrální pravostrannou hemiparézou a hemihypestezií. Po pádu se na obličeji vytvořil brýlový hematom.
Nemocná byla při přijetí normotenzní, při elektrokardiografi ckém vyšetření byla zjištěna fi brilace síní nejasného stáří s odpovědí komor 80–90/min.
Na předozadním rentgenovém snímku hrudníku byla popsána významná dilatace srdečního stínu se zmnožením plicní kresby, ale bez známek akutního městnání v malém oběhu. Na statimově provedeném vyšetření výpočetní tomografií bylo vyloučeno krvácení do mozku.
Nebyly však zachyceny ani čerstvé ložiskové ischemické změny, pouze známky mírné difuzní kortiko-subkortikální atrofie, a to i při opakovaném vyšetření s odstupem dvou dnů.
Z provedených vyšetření však bylo zřejmé, že s velkou pravděpodobností šlo o drobnou ischemickou cévní mozkovou příhodu. Začalo proto pátrání po možném zdroji embolizace do mozkových tepen.
Ultrasonografické vyšetření karotid a vertebrobazilárního řečiště neprokázalo významnější patologii. Při transthorakálním echokardiografickém vyšetření byla popsána nezvětšená levá komora s mírnou systolickou dysfunkcí při difuzní hypokinezi stěn (ejekční frakce levé komory 48 %), lehká mitrální regurgitace, středně zvětšená levá síň, defekt síňového septa a stopový perikardiální výpotek.
Při transezofageálním echokardiografickém vyšetření byl nalezen sytý spontánní echokontrast v pravé i levé síni (obr. 1). Ouško levé síně bylo poměrně úzké, bez známek trombózy, ale s významně sníženou vypuzovací funkcí, s naměřenou maximální evakuační rychlostí pouze 15 cm/s (obr. 2). Byl potvrzen defekt síňového septa typu secundum s nevýznamným levo-pravým zkratem, ale navíc bylo diagnostikováno i aneurysma síňového septa s dalším drobným defektem na jeho vrcholu (obr. 3 a 4).
I když nebyl při vyšetření nalezen zjevný zdroj embolizace do mozkových tepen (nebyl zjištěn trombus při transezofageálním echokardiografickém vyšetření ani ischemické ložisko při vyšetření výpočetní tomografií) byla kardioembolizační etiologie příhody hodnocena jako velmi pravděpodobná. Byla totiž zjištěna celá řada patologických nálezů, které představu možné kardioembolizace podporovaly.
Nemocná měla fibrilaci síní nejasného stáří, systolickou dysfunkci levé komory, středně dilatovanou levou síň se sníženou evakuační funkcí ouška, spontánní echokontrast v obou síních a aneurysma síňového septa se dvěma defekt
Pacientce byla zavedena antikoagulační terapie warfarinem. Při rehabilitaci došlo k významné úpravě neurologické symptomatologie. Při propuštění přetrvávala již jen lehká nestabilita ve stoji. Byla objednána do arytmologické poradny k řešení fibrilace síní.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: jkral@vfn.cz
zpět