Léčba statiny v České republice

SOUHRN

Statiny jsou v České republice jednou z nejvíce předepisovaných lékových skupin. Podstatnou měrou ovlivňují rozpočet našeho zdravotního systému. Přesto máme k dispozici minimální množství informací o tom, komu, kým a s jakými výsledky jsou tato léčiva předepisována. Abychom takovéto informace získali, provedli jsme v roce 2010 průzkum STEP (Statin Therapy REsults in the Real World Practice in the Czech Republic). V tomto průzkumu byla analyzována data 3 190 nemocných s dyslipidémií, kteří byli po dobu minimálně jednoho roku v ambulancích specialistů léčeni statiny. Podle kardiovaskulárního rizika byli tito nemocní rozděleni do tří skupin s následujícími cílovými hodnotami LDL cholesterolu: 1) primární prevence (n = 597); LDL cholesterol < 3,0 mmol/l; 2) sekundární prevence (n = 1 901); LDL cholesterol < 2,5 mmol/l; 3) velmi vysoké kardiovaskulární riziko (n = 692); LDL cholesterol < 2,0 mmol/l. Primárním sledovaným ukazatelem v průzkumu bylo procento nemocných, u nichž bylo dosaženo cílové hodnoty LDL cholesterolu. Nejčastěji používanými statiny byly atorvastatin (54 %), simvastatin (21 %) a rosuvastatin (19 %), nejčastěji podávanou denní dávkou shodně 20 mg. Cílové hodnoty LDL cholesterolu bylo léčbou dosaženo u 46 % všech nemocných (64 % v 1. skupině; 50 % ve 2. skupině; 20 % ve 3. skupině), přičemž nejčastěji uspěli kardiologové (55 %), nejméně často diabetologové (36 %). Výběr statinu byl volně ovlivněn kardiovaskulárním rizikem nemocného. Korelace mezi výchozí plazmatickou koncentrací LDL cholesterolu a výběrem statinu i jeho denní dávkou byla slabá. Účinnost léčby dyslipidémií statiny je u nás neuspokojivá. U specialistů nedosahuje procento nemocných, u nichž je dosaženo cílových hodnot, ani 50 % a tento podíl se výrazně snižuje s narůstajícím kardiovaskulárním rizikem nemocného. (Kap Kardiol 2011; 3: 141–144)

KLÍČOVÁ SLOVA

| dyslipidéme | hypolipidemická léčba | statiny | cílové hodnoty LDL cholesterolu

Blokátory enzymu 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-koenzym A reduktázy, lépe známé jako statiny, jsou nepochybně nejúspěšnější lékovou skupinou nejenom posledních 20 let, ale historie medicíny vůbec. Jeden ze zástupců – atorvastatin – se stal v roce 2003 nejprodávanějším lékem v historii a podle ofi ciálních údajů jeho celosvětové prodeje dosáhly 12,4 miliard USD, což v dnešním kursu odpovídá přibližně 217 miliardám korun českých. Rozhodně to nebyly vyhozené peníze. Statiny účinně snižují koncentraci LDL cholesterolu, jeden z hlavních rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a aterosklerózy obecně. Moderní statiny ve vyšších dávkách snižují plazmatickou koncentraci LDL cholesterolu o 50–60 %, což se podle výsledků různých metaanalýz mnoha velkých klinických studií projeví 60% poklesem výskytu závažných kardiovaskulárních příhod (kardiovaskulárních úmrtí a infarktů myokardu), pokles výskytu cévních mozkových příhod je méně výrazný, asi o 17 %. Prospěch z dlouhodobé léčby statiny je tím větší, čím větší je výchozí kardiovaskulární riziko. Proto z nich nejvíce profi tují nemocní s již manifestním onemocněním aterosklerotické etiologie (sekundární prevence), v primární prevenci pak osoby s vysokým absolutním kardiovaskulárním rizikem (? 5% desetiletá pravděpodobnost úmrtí z kardiovaskulární příčiny, stanovená podle algoritmu SCORE). U osob s nízkým kardiovaskulárním rizikem je účinek léčby statiny sporný. Léčba statiny se nepochybně podstatně podílí na významném poklesu kardiovaskulární mortality a prodlužování průměrné délky lidského života v medicínsky rozvinutých zemích.

Také v ČR patří statiny mezi nejčastěji předepisované léky. S příchodem generických přípravků postupně klesala jejich cena, paralelně byla zmírňována původně velmi přísná regulační opatření a strmě narůstal počet nemocných, resp. osob, jimž byly podávány, protože statiny užívají také lidé, kteří jsou dosud zdraví, ale mají vysoké kardiovaskulární riziko. Z veřejného zdravotního pojištění v posledních letech platíme za statiny ročně více než dvě miliardy korun. Jak účelně jsou tyto ohromné fi nanční prostředky využívány, však nevíme, protože nemáme k dispozici věrohodná data. Informací o prevalenci, diagnostice a léčbě dyslipidémií a její úspěšnosti je u nás velmi málo. Ty nečetné, které existují, pocházejí vesměs z ordinací praktických lékařů pro dospělé, jako např. výsledky projektu ATRACTIVE nebo projektu FIAKR.

Z různých epidemiologických průzkumů máme informace pouze o tom, kolik procent nemocných např. po prodělaném infarktu myokardu, se stabilní anginou pectoris nebo se srdečním selháním je statiny léčeno. Nevíme ale, zda jsou tyto léky předepisovány vhodným nemocným, zda jsou používány vhodné přípravky a ve vhodných dávkách. To byl hlavní důvod k provedení projektu STEP, realizovaného v ČR v roce 2010.

V rámci projektu STEP šlo o retrospektivní průzkum dlouhodobé léčby statiny v ordinacích celkem 268 ambulantních specialistů – ze 40 % kardiologů, 30 % internistů, 19 % diabetologů a 11 % lékařů specializovaných lipidových poraden. Informace od praktických lékařů úmyslně nebyly sbírány, protože tito lékaři jsou v preskripci statinů omezeni některými regulačními opatřeními a v roce 2010 navíc nemohli předepisovat všechny statiny, které byly k dispozici u nás na trhu – konkrétně se omezení týkalo rosuvastatinu. Informace získané od praktických lékařů by proto neodrážely odborné rozhodování, ale byly by odrazem umělých regulačních opatření, motivovaných výhradně z ekonomických důvodů. Podařilo se shromáždit a analyzovat data od velkého souboru 3 190 nemocných s dyslipidémií, kteří byli po dobu minimálně jednoho roku léčeni statiny a u nichž byly k dispozici alespoň dva výsledky vyšetření lipidogramu v odstupu minimálně 12 měsíců, přičemž poslední lipidogram nebyl starší než šest měsíců. Nemocní byli podle svého kardiovaskulárního rizika rozděleni do tří podskupin s rozdílnými cílovými hodnotami LDL cholesterolu, tak jak jsou uvedena v současných ofi ciálních doporučených postupech:

? podskupina 1 (n = 579; 19 %): obecná populace nemocných v primární prevenci s cílovými hodnotami při léčbě statiny pro celkový cholesterol < 5 mmol/l a LDL cholesterol < 3 mmol/l;

? podskupina 2 (n = 1 901; 59 %): nemocní v sekundární prevenci, kteří již mají klinicky manifestní aterosklerotické onemocnění (jsou např. po infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě), a nemocní s diabetes mellitus s cílovými hodnotami při léčbě statiny pro celkový cholesterol < 4,5 mmol/l a LDL cholesterol < 2,5 mmol/l;

? podskupina 3 (n = 692; 22 %): nemocní s mimořádně vysokým kardiovaskulárním rizikem (např. nemocní po infarktu myokardu, kteří mají navíc současně diabetes mellitus) s cílovými hodnotami při léčbě statiny pro celkový cholesterol < 4,0 mmol/l a LDL cholesterol < 2,0 mmol/l.

Primárním cílem průzkumu bylo zjistit podíl nemocných, kteří při dlouhodobé léčbě statiny dosáhnou cílových hodnot LDL cholesterolu doporučovaných současnými směrnicemi podle jednotlivých rizikových kategorií. Sekundárními cíli pak bylo: 1) zjistit absolutní a relativní změnu v hodnotách celkového cholesterolu, LDL cholesterolu, HDL cholesterolu a triglyceridů při dlouhodobé léčbě statiny; 2) stanovit podíl nemocných, kteří dosáhnou cílových hodnot dalších lipidových parametrů, konkrétně celkového cholesterolu, HDL cholesterolu a triglyceridů; 3) u nemocných s dyslipidémií popsat léčbu statiny a pokusit se najít vztahy mezi zvolenou léčbou (přípravek a jeho denní dávka), kardiovaskulárním rizikem, vstupní plazmatickou koncentrací LDL cholesterolu; pokusit se také zjistit, zda a jakou roli hraje specializace lékaře a zda jsou v léčbě statiny nějaké geografi cké rozdíly. Průzkum STEP byl podpořen výzkumným grantem fi rmy AstraZeneca.

Výsledky průzkumu byly v letošním roce předneseny na výročních sjezdech České kardiologické společnosti a České internistické společnosti ČLS JEP a již byly publikovány. Jsou v lecčems překvapivé a rozhodně nebude na škodu seznámit s nimi také praktické lékaře pro dospělé. Průměrný věk nemocných byl 63 let, 59 % byli muži. Průměrný BMI = 29,3 ± 4,6, systolický krevní tlak = 134 ± 15 mm Hg a diastolický krevní tlak = 80 ± 9 mm Hg. Aktivních kuřáků bylo v celém souboru 12 %, bývalých kuřáků 28 %. Léčba statiny trvala v průměru 3,7 ± 2,9 let s mediánem tři roky.

Průměrná vstupní plazmatická koncentrace LDL cholesterolu v celém souboru byla 3,58 ± 1,24 mmol/l a po minimálně roční léčbě statiny klesla v průměru o 0,98 ± 1,13 mmol/l, což představuje pokles o 22 % (p < 0,001). Pokles byl ve všech třech podskupinách nemocných podle kardiovaskulárního rizika podobný (o 23 %, 20 % a 25 %) (obr. 1). Cílové hodnoty LDL cholesterolu odpovídající příslušnému kardiovaskulárnímu riziku bylo dosaženo u 46 % všech nemocných. Počet nemocných, kteří dosáhli cílové hodnoty LDL cholesterolu, se stoupajícím kardiovaskulárním rizikem výrazně klesal – od 64 % v první podskupině, přes 50 % ve druhé podskupině až k pouze 20 % ve třetí podskupině (obr. 2). Hodnoty LDL cholesterolu < 3,0 mmol/l bylo bez ohledu na kardiovaskulární riziko dosaženo u 75 % všech nemocných.

Nejužívanějším statinem byl atorvastatin (54 %), následovaný simvastatinem (21 %) a rosuvastatinem (19 %) (tab. 1). Nejčastěji používaná denní dávka tří nejvíce předepisovaných statinů – simvastatinu, atorvastatin a rosuvastatinu – byla paradoxně stejná, tj. 20 mg (tab. 2).

Volba konkrétního přípravku ze skupiny statinů a jeho denní dávka nekorelovaly se vstupní hodnotou LDL cholesterolu, byl naznačen pouze trend, že se stoupající vstupní koncentrací LDL cholesterolu byl častěji podáván účinnější statin a volena vyšší denní dávka. Po roce léčby však i tento trend vymizel. Byly pozorovány následující trendy: simvastatin byl se stoupajícím kardiovaskulárním rizikem předepisován méně často, u rosuvastatinu tomu bylo naopak, atorvastatin byl ve všech podskupinách nemocných podle kardiovaskulárního rizika předepisován zhruba stejně často. Podobně byl registrován pouze trend, nikoli statistická významnost vztahu mezi absolutním kardiovaskulárním rizikem nemocného/jeho rizikovou kategorií a denní dávkou statinu.

Značně překvapivá byla také zjištění výrazných rozdílů v dosahování cílových hodnot LDL cholesterolu v ordi nacích jednotlivých specialistů. Zatímco kardiologové dosahovali cílové hodnoty LDL cholesterolu u 55 % svých nemocných, lipidologové u 45 %, internisté u 43 % a diabetologové dokonce jen u 36 % nemocných (obr. 3). Žádné geografi cké rozdíly v dosahování cílových hodnot LDL cholesterolu ani v žádných jiných parametrech zjištěny nebyly.

Závěr

Průzkum STEP přinesl dosud chybějící informace o užívání statinů v léčbě dyslipidémií v běžné praxi v ČR. Výsledky dokumentují, že cílových hodnot LDL cholesterolu je dosaženo jen u necelé poloviny všech nemocných, kteří jsou léčeni statiny. Se stoupající rizikovostí klesá podíl nemocných, kteří dosáhnou cílové hodnoty. Jde-li o osoby s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, cílové hodnoty LDL cholesterolu je dosaženo jen u pětiny léčených. Nejčastěji používaným statinem v ČR je atorvastatin, jímž je léčeno více než 50 % nemocných, následují simvastatin a rosuvastatin se zhruba 20 %. Nejčastěji používaná dávka simvastatinu, atorvastatinu a rosuvastatinu je stejná, tj. 20 mg. Cílové hodnoty LDL cholesterolu dosahují častěji kardiologové (u 55 % nemocných), nejméně často diabetologové (u 36 % nemocných). Mezi volbou statinu a kardiovaskulárním rizikem existuje velmi volný vztah, naznačen je jenom u rosuvastatinu a simvastatinu. Pouze naznačen u všech tří nejčastěji používaných statinů (simvastatinu, atorvastatinu a rosuvastatinu) je také vztah mezi denní dávkou statinu a vstupní plazmatickou koncentrací LDL cholesterolu.

LITERATURA

1. Vrablík M, Freiberger T, Lánská V, Češka R. Projekt Atractiv: Zlepšení kardiovaskulární prevence v podmínkách primární péče v České republice. Vnitř Lék 2008;54:1131–1139.

2. Cífková R, Hradec J, Švihovec J, Býma S. Projekt FIAKR. Plán projektu a vstupní data z okresu Mladá Boleslav. Kap Kardiol 2009;1:107–110.

3. Cífková R, Býma S, Češka R, a spol. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společná doporučení českých odborných společností. Cor Vasa 2005;47(9 Suppl.):3–14.

4. Býma S, Hradec J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Novelizace 2009. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha 2009, 1–12.

5. Vaverková H, Soška V, Rosolová H, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií v dospělosti. Cor Vasa 2007;49:K73–K86.

6. Hradec J, Bultas J, Kmínek A, et al. Jak se léčí statiny v České republice? Výsledky průzkumu STEP. Cor Vasa 2011;53:527–534.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: jhradec@vfn