Roux-en-Y gastrický bypass v léčbě obezity a metabolického syndromu
Úvod
Nadváha a obezita snižuje kvalitu a zkracuje očekávanou délku života. Naše kasuistika ukazuje na příznivý vliv bariatrické chirurgie v léčbě pacientky s mnohočetnými komplikacemi těžké obezity.
Popis případu
Pacientka narozená v roce 1943 trpí již 40 let nadváhou až obezitou. V mládí štíhlá vrcholová sportovkyně začala přibírat na hmotnosti postupně po ukončení aktivní sportovní kariéry a dvou porodech. Před prvním těhotenstvím před 30. rokem věku vážila 70 kg, na životní maximum 140 kg (BMI 53,3) se dostala poprvé v roce 2007 (tj. ve věku 64 let). V obezitologické ambulanci 3. interní kliniky VFN v Praze je sledována od roku 2009 (tehdy podruhé na hmotnostním maximu 140,9 kg, BMI 53,7). Ukázalo se, že u nemocné již v minulosti v léčbě obezity selhaly všechny konzervativní postupy: antiobezitika, psychoterapie, dietní intervence, pohybová aktivita a dvakrát i redukční pobyt na 3. interní klinice VFN. Vzhledem k dlouhodobé anamnéze těžké obezity, kumulaci rizikových faktorů aterosklerózy včetně diabetes mellitus 2. typu a osteoartróze nosných kloubů byla interdisciplinárně (posouzením obezitologa, psychologa a bariatrického chirurga) indikována k bariatrickému výkonu – Roux-en-Y gastrickému bypassu (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB).
Další důležitá anamnestická data vztahující se k případu a chronicky užívané medikaci
Osobní anamnéza: Od 1995 trpí diabetem 2. typu, v době diagnózy vážila 120 kg. Nejprve krátce užívala Maninil, poté byla převedena na monoterapii inzulinem v intenzifi kovaném režimu, od července roku 2009 byl k inzulinu přidán metformin (v té době byla pacientka podruhé na svém hmotnostním maximu 140,9 kg, BMI 53,7). Nemá žádné komplikace diabetu ani mikroalbuminurii. Koncentrace C-peptidu nalačno vyšetřená v červenci 2009, tj. po 14 letech léčby inzulinem, byla 1,05 nmol/l. Od roku 1995 hypercholesterolémie léčená atorva statinem.
V roce 2000 zjištěna chronická obstrukční plicní choroba 2. stupně a v roce 2001 syndrom spánkové apnoe léčený CPAP (kontinuálním pozitivním přetlakem v dýchacích cestách).
Od září 2009 subklinická hyperthyreóza, TRAK negativní, na ultrasonografi i se tehdy při BMI > 50 nezobrazila štítná žláza, podána byla thyreostatická léčba Th yrozolem v nízké dávce, kterou pacientka užívala necelé tři měsíce, poté sama ukončila. Při laboratorní kontrole v březnu 2010 byla zjištěna eufunkce štítné žlázy bez léčby a thyreo statická léčba nebyla obnovena. U pacientky prokázána oboustranná gonartróza a coxartróza.
U pacientky byla v roce 1971 provedena cholecystektomie pro cholecystolithiázu s komplikovaným hojením rány. Byla nutná evakuace a drenáž rozsáhlého abscesu v dutině břišní. V roce 1972 a 1973 operace kýly v jizvě po cholecystektomii.
Chronická medikace před operací: Humalog inzulin 6-6-6 j. s. c., Lantus inzulin 26-0-0 j. s.c., Siofor 1 000 mg tbl. 1-0-1, Tulip 10 mg tbl. 0-0-1, Th yrozol 5 mg tbl. 1-0-0, Euphyllin 200 mg cps 1-0-1, Ecobec inh. 2× denně dva vdechy, Berodual N inh. dle potřeby, Furon 40 mg tbl. 1-0-0 symptomaticky při otocích dolních končetin.
Rodinná anamnéza: Matka zemřela ve věku 49 let na tumor jater, byla obézní a měla diabetes mellitus 2. typu. Otec – anamnéza neznámá. Dvě sestry – obě obézní; starší sestra měla diabetes mellitus 2. typu, zemřela náhle (příčinu nezná); mladší sestra má diabetes mellitus 2. typu. Syn je obézní – jinak zdráv, dcera – anamnéza neznámá.
Abúzus: Abstinující kuřačka od roku 1993, předtím od roku 1961 kouřila 20 cigaret denně, alkohol pije příležitostně.
Sociální anamnéza: Rozvedená, žije sama, dochází syn, s dcerou se dlouhodobě nestýká.
Pracovní anamnéza: Ve starobním důchodu, dříve pracovala jako řidička traktoru/autobusu
Gynekologická anamnéza: Menstruace do 41 let, tercidigravida, sekundipara, 1× umělé přerušení těhotenství, gestační diabetes neměla, dva porody per vias naturales bez komplikací, na gynekologické kontroly nechodí.
Pohybová aktivita: V mládí vrcholová sportovkyně (hrála pozemní hokej za národní tým), cca od 18 let pravidelně nesportuje. Omezením pro pohyb jsou bolesti nosných kloubů při artróze. Schopna chůze po rovině v řádech desítek metrů, větší zátěž netoleruje.
Datum bariatrické operace (RYGB) naplánován na 22. 9. 2009.
Výsledky
Efekt chirurgické léčby obezity na chronickou medikaci jeden rok po operaci: Spiriva 1-0-0, Vitamin AD Slovakofarma tbl. 1-0-0, Vitamin E 200 – Zentiva 1-0-0, Glucophage 500 mg tbl. 1-0-1, Tulip 10 mg 0-0-1.
Efekt chirurgické léčby obezity na hmotnost, BMI a některé laboratorní ukazatele – výsledky v čase 0 (před operací), 6, 12 a 18 měsíců po operaci (u hmotnosti a BMI před operací a za 18 měsíců) – ukazují obr. 1–6.
Diskuse k případu
Nejúčinnějším léčebným opatřením v léčbě obezity, diabetu 2. typu a dalších složek metabolického syndromu jsou dnes výkony bariatrické chirurgie. Spektrum bariatrických výkonů zahrnuje jak výkony restriktivní, spočívající ve zmenšení objemu žaludku (adjustabilní gastrická bandáž, sleeve gastrektomie neboli tubulizace žaludku), tak výkony kombinované, u nichž je přítomna v různé míře jak složka restriktivní, tak malabsorpční (RYGB, biliopankreatická diverze s duodenální výhybkou/switchem [BPD-DS]) a výkony malabsorpční (biliopankreatická diverze). RYGB (viz obr. 7) představuje ve výčtu kombinovaných bariatrických výkonů výkon převážně restriktivní a někteří autoři jej proto zařazují mezi restriktivní typy bariatrických operací. Oproti čistě restriktivní výkonům ale RYGB představuje metodu s vyšším účinkem na očekávaný průměrný pokles hmotnosti, na pravděpodobnost udržení snížené hmotnosti a také na diabetes mellitus 2. typu. V současnosti sice nejsou známy informace podložené důkazy, jak máme indikovat pacienta k určitému bariatrickému výkonu, ale existují některá důležitá vodítka, pomocí nichž lze optimální typ výkonu pro pacienta upřednostnit. V našem případě jsou klíčovými kritérii pro volbu RYGB jako kombinovaného bariatrického výkonu především dlouhá anamnéza těžké obezity s komplikacemi, včetně diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémie, doporučení psychologa zohledňující compliance nemocné při dodržování režimových doporučení a rovněž vyšší věk pacientky. V případě neúspěchu čistě restriktivního výkonu by totiž bylo chirurgické řešení (rozšíření restrikce na kombinovaný výkon, např. tubulizace žaludku na BPD-DS) později spojeno s podstatně vyšším operačním rizikem.
Ovlivnění mortality/morbidity
U naší pacientky byla metoda RYGB úspěšná v léčbě obezity (viz obr. 1), diabetu a lipidémie (viz obr. 2–6). Za 18 měsíců po operaci snížila svou hmotnost o 42,1 kg. Zlepšila se kompenzace diabetes mellitus 2. typu (vzhledem k poklesu glykovaného hemoglobinu z 8,7 % na 5,2 % splňuje kritéria pro uspokojivou kompenzaci diabetu). Bariatrická chirurgie umožňuje až u 80 % pacientů po uplynutí jednoho roku od výkonu redukovat diabetickou medikaci. V našem případě bylo možné již tři měsíce po operaci ukončit podávání inzulinu. Pacientům by se neměl zcela vysazovat metformin – je možné snížit jeho dávkování. Zlepšení ve spektru plazmatických lipidů bylo nejvýraznější při kontrole 12 měsíců po operaci (pokles koncentrace celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triglyceridů – viz obr. 3, 5, 6) při nezměněné hypolipidemické léčbě.
Ovlivnění kvality života
Zlepšení kvality života je důležitý faktor, který je nutno zvažovat při každé indikaci bariatrického výkonu a zejména pak u pacientů starších než 60 let věku, u nichž prodloužení délky života díky operaci je obecně již méně pravděpodobné. Dokladem zlepšení kvality života v případě této kasuistiky je zlepšení tolerance fyzické zátěže a prospektivně jistě i zpomalení progrese polyartrotického postižení. Výkon zde také posloužil jako „most“ k vyřešení chronických obtíží způsobených kýlou v jizvě po cholecystektomii. V době stabilizace hmotnosti (89,2 kg) provedl plastický chirurg plastiku kýly a taktéž plastiku převisu břišní stěny s velmi dobrým efektem.
Malnutrice po RYGB
Pacienti po všech bariatrických výkonech musejí být doživotně sledováni. V případě kombinovaných a malabsorpčních výkonů musejí být kontrolováni i co se týče parametrů výživy, neboť u nich vlivem změny skladby potravy (např. intolerance masa po RYGB), zmenšení žaludku a sníženého vstřebávání dochází k deficitu ve spektru mikronutrientů (vitaminy A, D, E, K, vitamin B12, deficit folátu a železa, alterace fosfokalciového metabolismu v důsledku jak selektivní malabsorpce kalcia, tak hypovitaminózy D, méně často deficit thiaminu či stopových prvků – mědi či zinku) a u malabsorpčních výkonů i makronutrientů (protein-kalorický deficit). Při nutričním deficitu je indikována substituce. V našem případě pacientce podáváme v odstupu jednoho roku od výkonu vitaminy A, D a E.
LITERATURA
1. Svačina Š, Diabetologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2010; 83 s.
2. Fried M, et al. Bariatrická a metabolická chirurgie, 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 72 s.
3. Fried M, et al. Interdisciplinární evropská závazná doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity. Vnitř Lék 2008;54:421–429.
4. Makary MA, et al. Medication utilization and annual health care costs in patients with type 2 diabetes mellitus before and aft er bariatric surgery. Arch Surg 2010;145:726–731.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Zuzana Stránská, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: zuzana.stranska@lf1.cuni.cz
zpět