Gravidita a diabetes mellitus

SOUHRN

Příznivá prognóza pacientek s diabetem v graviditě souvisí v posledních letech s řadou faktorů; jednak se zavedením nových technologií (široká dostupnost self-monitoringu, možnost kontinuálního měření glykémie, stále častější používání inzulinových pump nebo použití stále dokonalejších inzulinových per), jednak se zvýšením kvality inzulinů (prakticky výhradní používání lidských inzulinů a zejména inzulinových analog). Prohlubující se znalosti o patofyziologických, genetických a dalších aspektech různých typů diabetu a jejich léčbě jsou dalšími faktory, které nepochybně ovlivňují zlepšené výsledky oboru tzv. těhotenské diabetologie. Přesto výsledky těhotných pacientek s diabetem zůstávají i nadále horší než výsledky zdravé populace. Jde zejména o perinatální morbiditu dětí diabetických matek, na níž se nejvíce podílí vyšší výskyt vrozených vývojových vad, a dále pak různé stupně neurologických a psychomotorických poruch, jichž je u dětí diabetických matek prokazatelně více než ve zdravé populaci. Bohužel i komplikace nejzávažnější, tj. nitroděložní úmrtí plodu v posledních týdnech gravidity, je častější u těhotných diabetiček. Na zhoršených výsledcích perinatologických auditů diabetiček má menší podíl i nedonošenost dětí, zejména u matek s dlouhodobými komplikacemi diabetu. Vyspělé země stále zlepšují perinatologické výsledky diabetických gravidit, ale přes všechnu snahu se stále nedaří snížit počet komplikací na úroveň zdravé populace. Otázkou zůstává, zda je vůbec možné posunout perinatologická data u diabetických gravidit na úroveň výsledků gravidit zdravých žen. (Kap Kardiol 2011; 3: 102–105)

KLÍČOVÁ SLOVA

| diabetes mellitus | gravidita | diagnostika diabetu | inzulin | inzulinový analog | metformin

 

Typy diabetu v graviditě

V těhotenství se lze setkat se všemi typy diabetu, celkem je některým typem diabetu komplikováno přibližně 6 % všech těhotenství. Většinu, tj. asi 4 %, tvoří gestační diabetes (GDM), neustále se ale zvyšuje počet pacientek s diabetem 2. typu (asi 1–2 %) a mírně se také zvyšuje počet žen s diabetem 1. typu (1–2 %).

Nejvýraznější vzestup počtu těhotných žen s diabetem je u diabetu 2. typu, jehož výskyt obecně v populaci roste. Současně s DM 2. typu u těhotných se zvyšují i počty pacientek s gestačním diabetem. Rostoucí počty diabetiček 2. typu a žen s GDM mají velmi úzký vztah k rostoucímu výskytu nadváhy a obezity v populaci.

Vedle výše uvedených typů diabetu se lze v graviditě setkat i s dalšími vzácnějšími syndromy, které jsou provázeny hyperglykémií. Nejčastěji jde o poruchy glukózové tolerance provázející endokrinologická a další onemocnění, podstatně vzácnější je např. MODY diabetes nebo poruchy inzulinového receptoru či další genetické syndromy.

Vzhledem k rizikům diabetu pro vývoj plodu je velice důležité, aby těhotenství diabetiček byla plánována, snahou je také co nejdříve a nejpřesněji diagnostikovat gestační diabetes u žen s rizikem vzniku těhotenské cukrovky.

Pregestační diabetes

Těhotné mohou být ženy se všemi typy diabetu. Nejčastěji se pochopitelně setkáváme s diabetem 1. a 2. typu. Dále jsou to ženy s diabetem 2. typu nebo poruchou glukózové tolerance a současným syndromem polycystických ovarií, u kterých je však schopnost otěhotnět snížena.

Zlepšení výsledků těhotenství u žen s diabetem nepochybně souvisí také s možnostmi plánování těhotenství.

Rizika pro plod

Ke komplikacím ohrožujícím plod vede především špatná kompenzace diabetu v době početí a poté po celou dobu gravidity. V prvních týdnech gravidity (prvním trimestru) představuje špatná kompenzace diabetu riziko vzniku kongenitální malformace. Jedná se o prvních osm týdnů gravidity, ve kterých probíhá kompletní organogeneze. Platí pravidlo, že čím je glykémie vyšší a čím déle trvá, tím je riziko vrozené vývojové vady vyšší. Podobná situace nastává při přítomnosti ketolátek při špatné kompenzaci diabetu matky v prvních týdnech gravidity. Z literatury je známo, že výše glykovaného hemoglobinu v době koncepce a v prvních týdnech gravidity je přímo úměrná riziku vzniku malformace. Čím jsou hodnoty glykovaného hemoglobinu vyšší, tím vyšší je pravděpodobnost postižení plodu vývojovou vadou.

Plánování těhotenství má proto pro ženy s diabetem známým již před těhotenstvím nesmírný význam a dobrá metabolická kompenzace je zcela zásadní pro snížení rizika pro plod.

V dalších týdnech a měsících těhotenství (druhý a třetí trimestr) je při špatné kompenzaci diabetu plod ohrožen vznikem neurologického postižení, které se může projevit až v období po porodu. Vysoké glykémie v posledním trimestru ovlivňují akceleraci růstu plodu a vznik diabetické fetopatie. Jako diabetická fetopatie je označován soubor příznaků objevující se u dětí diabetických matek. Míra vyjádření diabetické fetopatie je velice různá a někdy ne zcela jasně závisí na dobré či horší kompenzaci diabetu. Do syndromu diabetické fetopatie je řazena vysoká porodní hmotnost, orgánová makrosomie, dále hypoglykémie v prvních hodinách po narození, hyperbilirubinémie, polycytémie, sklon k hypokalcémii a křečím a dechové obtíže dětí narozených na hranici zralosti (před 37. týdnem gravidity).^1,2

U žen s rozvinutými orgánovými komplikacemi diabetu (nefropatie, méně často i závažná retinopatie) je často třeba ukončovat těhotenství předčasně a nezralost novorozence představuje řadu rizik nejen pro období těsně po porodu, ale i do dalšího života.

Vedle dlouhodobých následků nezralosti při porodu mají děti diabetických matek vyšší riziko vzniku obezity v dětství i dospělosti, vyšší riziko vzniku diabetu a hypertenze v pozdějším životě.

Rizika pro matku

Nejčastějším rizikem pro matku je rozvoj hypertenze v průběhu gravidity nebo zhoršení preexistující hypertenze, popř. vznik preeklampsie, která je u všech typů diabetu častější než ve zdravé populaci těhotných. V případě preeklampsie je nutno graviditu ukončit vzhledem k možnému ohrožení plodu a nebezpečí dalšího orgánového postižení matky, zejména ohrožení funkce ledvin. Preeklampsií jsou pochopitelně více ohroženy ženy s diabetem 1. typu a s preexistující diabetickou nefropatií. Čím je stupeň nefropatie závažnější, tím je riziko hypertenze a preeklampsie vyšší.

Diabetičky léčené pro hypertenzi před těhotenstvím inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II musí před těhotenstvím nebo ihned po zjištění gravidity nefroprotektivní nebo antihypertenzivní léčbu ukončit a je zahájeno podávání léků bez rizika pro plod. Nejčastěji používanými přípravky jsou metyldopa, beta-blokátory i některé blokátory kalciových kanálů.

Nefropatie má kromě rizika hypertenze a preeklampsie ještě další riziko, a tím je růstová retardace plodu, která je známkou chronické hypoxie při porušené funkci placenty a zhoršení průtokových parametrů v pupečníkových cévách.

Při nálezu růstové retardace plodu je třeba graviditu ukončit se všemi riziky pro porod nezralého plodu.

O ženách s diabetem 1. typu se závažnějšími stupni nefropatie je známo, že těhotenství může zhoršit jejich renální funkce a i přes zlepšení v období po porodu může v dalších letech dojít k rychlejšímu rozvoji závažné renální insuficience.

I diabetická retinopatie se může v graviditě mírně zhoršit, po porodu se nálezy na očním pozadí opět zlepšují. U závažnějších očních nálezů lze ošetřit oční pozadí laserovou fotokoagulací, a to po celé období gestace až do porodu.

Nelze nezmínit akutní komplikace diabetu, jako jsou závažné hypoglykémie či hyperglykémie s možným rozvojem ketózy a ketoacidózy.

Hypoglykémie jsou větším rizikem pro matku, vývoj plodu není hypoglykémií příliš ohrožen, hyperglykémie a ketóza či ketoacidóza představují vysoké riziko možného postižení pro plod, zejména tam, kde je jejích trvání prolongované.

Zejména u diabetu 2. typu mají ženy vyšší kardiovaskulární riziko v dalších letech života. Tromboembolické komplikace či komplikace infekční nejsou u diabetiček častější než u zdravých těhotných žen.

Diabetes 1. typu je onemocnění, které je nepochybně rizikem pro graviditu, ale jeho znalost před graviditou umožňuje plánování těhotenství na dobu optimální kompenzace. Těhotenství se však nedaří vždy naplánovat a stále je poměrně vysoký počet pacientek, které otěhotní neplánovaně a prenatální péči zahájí poměrně pozdě.

Přes tato úskalí jsou perinatologické výsledky pacientek s diabetem 1. typu stále zlepšovány.

Poněkud odlišná situace je u diabetu 2. typu, kde je diagnóza často stanovena až v průběhu gravidity a přítomnost onemocnění na počátku těhotenství vede k vyššímu riziku pro plod. V posledních letech s rostoucím počtem pacientek s diabetem 2. typu jsou výsledky perinatologických auditů u žen s diabetem 2. typu dokonce horší než u žen s diabetem 1. typu.

Pokud je onemocnění diabetem 2. typu známo již před těhotenstvím a pacientky jsou na dietě nebo léčeny perorálními antidiabetiky, je léčba na počátku gravidity změněna na inzulin. Pouze malé procento žen lze ponechat v první polovině těhotenství pouze s dietním režimem za pečlivého monitorování kompenzace diabetu.

I u těchto pacientek v druhé polovině těhotenství zahájíme léčbu inzulinem.

Pozdní diagnóze diabetu 2. typu je možné předcházet sledováním rizikových skupin žen již před těhotenstvím a snahou o zjištění možné poruchy co nejdříve. Takto chápané preventivní opatření patří nejspíše do kompetence praktických lékařů nebo gynekologů, kde jsou pacientky v dlouhodobé péči.

Léčba diabetu v těhotenství

Léčba diabetu inzulinem podobně jako další péče o diabetiky doznala v posledních letech řady změn. V těhotenství lze použít vedle lidských inzulinů i inzulinová analoga. Krátkodobá inzulinová analoga jsou již oficiálně schválena pro použití v graviditě. Dlouhodobě působící analoga inzulinu nebyla ještě pro použití v graviditě jednoznačně schválena, přesto je jejich využití v graviditě stále širší a dosavadní zkušenosti velmi dobré. Léčba inzulinovými pumpami v těhotenství je již zcela běžnou praxí.

Potřeba inzulinu se zvyšuje ve druhé polovině gravidity. Příčinou zvýšených nároků na množství inzulinu v těhotenství je rostoucí inzulinová rezistence ve druhé polovině těhotenství, která trvá prakticky až do porodu. Je způsobena placentární produkcí řady hormonů a cytokinů (humánní placentární laktogen, kortisol, resistin, placentární růstový hormon, tumor necrosis faktor ?1), jejichž působení má maximum ve druhé polovině gravidity.

Gestační diabetes

Gestační diabetes je druhou nejčastější endokrinologickou komplikací v těhotenství po onemocnění štítné žlázy. Těhotenským diabetem jsou komplikována průměrně 4 % gravidit. Počty gestačního diabetu v posledních letech stoupají, křivka zvýšení je velice podobná rostoucím počtům diabetu 2. typu v populaci.

Rizikovými faktory pro vznik gestačního diabetu je obezita, rodinný výskyt diabetu, některá z mnoha komplikací v porodnické historii ženy (porod mrtvého plodu, porod plodu s vysokou porodní hmotností, hypertenze, preeklampsie, potraty, růstová retardace plodu, gestační diabetes v minulých graviditách), dále přítomnost onemocnění provázených poruchami glukózové tolerance nebo používání léků zhoršujících toleranci glukózy.

Je důležité stanovit diagnózu gestačního diabetu co nejdříve a nejpřesněji. U žen s kombinací rizik je doporučeno vyšetření již v prvním trimestru gravidity, u celé další populace těhotných je optimální doba pro stanovení diagnózy gestačního diabetu v době mezi 24.–28. týdnem gravidity. Tyto týdny jsou považovány za období maximální produkce antiinzulárních hormonů a cytokinů placentou, o nichž se předpokládá, že zvyšují inzulinovou rezistenci v periferních tkáních.

V České republice se na přítomnost GDM vyšetřují všechny těhotné mezi 24.–28. týdnem gravidity, v případě pacientek s vyšším rizikem se orální glukózový test (OGTT) provádí i dříve.

Diagnóza je stanovena na základě standardního OGTT. V hodnocení výsledku testu není dosud jednoznačný konsensus, v České republice platí diagnostická kritéria pro diabetes obecně (v OGTT glykémie nalačno a 2 hodiny po zátěži).

Většina diabetologických pracovišť i ambulantních diabetologů dává však přednost přísnějším kritériím pro diagnózu gestačního diabetu a používají v hodnocení OGTT i hodnotu glykémie v první hodině po zátěži.

Přísnější kritéria pro těhotné pacientky mají své opodstatnění ve významu nitroděložního prostředí pro příznivý vývoj plodu a snahu odhalit i méně závažné poruchy glukózové tolerance, které – nejsou-li poznány a léčeny –, mohou představovat rizikové faktory řady onemocnění v budoucím životě dítěte narozeného matce s nepoznaným gestačním diabetem.

Diagnózu gestačního diabetu lze však stanovovat kdykoli v graviditě, pokud se objeví skutečnosti, které vedou k podezření na možnou poruchu.

Léčba gestačního diabetu

Léčba gestačního diabetu je prakticky vždy zahájena změnou režimu stravy a omezením sacharidů v dietě; přibližně u 70–80 % pacientek dostačuje dieta k udržení normoglykémie a dobré kontrole poruchy. U zbývající části žen je nutno sáhnout k léčbě medikamentózní, a tou je stále nejčastěji inzulin. Lze použít podobně jako u diabetu 1. a 2. typu všechny typy inzulinů (lidské inzuliny, inzulinová analoga). Režimy léčby jsou velice volné a inzulin je podáván od jedné denní dávky až k intenzifi kovanému režimu. Celkem s výhodou je možné používat i premixované preparáty. Dávky inzulinu jsou často poměrně vysoké, není však třeba se obávat hypoglykémií, které jsou u gestačního diabetu léčeného inzulinem výjimkou.

Inzulin se podává do porodu, po porodu není třeba v léčbě inzulinem pokračovat. Pokud je nutno po porodu dále inzulin podávat, vždy je třeba pomýšlet na možnost jiného typu diabetu, než je prostá gestační porucha. Pak je třeba pacientku dále vyšetřit a diagnózu poruchy upřesnit.

Obecně platí pravidlo, že diagnózu gestačního diabetu lze přesně stanovit až po vyšetření, které následuje několik měsíců po porodu. Provádí se opět standardní OGTT.

V naprosté většině případů je OGTT po porodu již v normě, ale ani to neznamená, že by pacientka neměla být již dále kontrolována. V průběhu následujících 20 let onemocní diabetem, nejčastěji diabetem 2. typu, přibližně 40 % žen, které měly v některé ze svých gravidit těhotenskou cukrovku.

V léčbě gestačního diabetu se v posledních několika letech objevila i možnost podávání perorálních antidiabetik. Do nedávné doby šlo pouze o antidiabetika ze skupiny sulfonylureových preparátů, zkušenosti v graviditě byly a stále jsou konkrétně s glibenclamidem. Teprve v posledních asi pěti letech jsou větší zkušenosti i s použitím dalších antidiabetik, zvláště metforminu. Zkušenosti s podáváním metforminu v graviditě jsou slibné a dosavadní znalosti prokazují prakticky stejnou účinnost léčby, jaká je prokázána u inzulinu. Zatím se neobjevily žádné komplikace, které by podávání perorálních antidiabetik v graviditě limitovaly. Upozorňuji však na používání pouze u gestačního diabetu, kde je léčba zahajována nejčastěji až ve druhé polovině gravidity, kde již není riziko poškození vývoje orgánů plodu, jako je tomu v prvním trimestru.

Gestační diabetes může být častěji provázen hypertenzí a preeklampsií, podobně jako je tomu u jiných typů diabetu.

Riziko diabetické fetopatie je u gestačního diabetu stejné jako u ostatních typů diabetu a riziko pro pozdější rozvoj obezity a hypertenze, event. diabetu u potomků matek s gestačním diabetem je srovnatelné s rizikem potomků diabetiček 2. typu.

Závěr

Výskyt diabetu všech typů v graviditě stále mírně narůstá, přesto diabetes představuje poměrně malou část problematiky rizikových gravidit na straně jedné a celého oboru diabetologie na straně druhé.

Průběh diabetu v graviditě je pro další život dítěte i matky velmi významný a správnou diagnostikou, léčbou a následným sledováním matky i dítěte lze pozitivně ovlivnit nejen průběh gravidity, ale i další roky života obou.

 

LITERATURA

1. Pelikánová T, Bartoš V, et al. Diabetes a těhotenství. In: Praktická diabetologie. 5. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 561–571.

2. Holt R, Cockram C, et al. Diabetes in pregnancy. In: Textbook of diabetes. 4th ed. Wiley-Blackwell, 2010, 888–921.

3. Cundy T, Gamble G, et al. Differing cause of pregnancy loss in type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:2603–2607.

4. Andělová K. Gestační diabetes – diagnostika a léčba. Moder Gyn Porod 2010;19:212–218.

5. Andělová K. Provádění skríningu poruch glukózové tolerance v graviditě – doporučený postup. Čes Gyn 2010;75(Suppl 1):5.

6. Rowan J, Wanzhem G, et al. Glycemia and its relationship to outcomes in the metformin in gestational diabetes trial. Diabetes Care 2010;33:9–16.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Kateřina Andělová, Ústav pro péči o matku a dítě, Podolské nábřeží 157, 147 10 Praha 4, e-mail: katerina.andelova@upmd.cz

zpět