Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v ČR
SOUHRN
Diabetologie je dnes jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů medicíny. Na základě závěrů klinických epidemiologických studií se neustále objevují nové poznatky ve farmakologii nebo terapii tohoto onemocnění. Např. inkretiny byly před pěti lety novinkou a nyní je již prakticky běžně používají lékaři, kteří standardně pacienty s DM léčí. Přehodnocují se guidelines diagnostiky, léčby a dispenzarizace diabetiků. Týká se to cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nebo zařazování dalších skupin PAD do kombinací k metforminu a zejména preference perorálních inkretinů jinak označovaných jako DPP-4 (saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin). Přínos pro pacienta výrazně stoupá při včasné indikaci těchto preparátů vhodných do kombinace se základním kamenem terapie, tj. metforminem. S ohledem na nárůst počtu pacientů s diabetem vzniká požadavek, aby se rozšířila kompetence všeobecných praktických lékařů a léčba diabetu byla po všech stránkách zahájena co nejdříve u co největšího počtu pacientů. V současnosti dochází k průlomu v systému péče o pacienty s DM, a to v tom smyslu, že od 1. 1. 2010 mohou v ČR všeobecní praktičtí lékaři tyto pacienty léčit. Tomu předcházela několikaletá tvorba doporučených postupů a jednání se zdravotními pojišťovnami, jejichž výsledky akcentují celospolečenskou potřebu intervence u této rizikové populace. (Kap Kardiol 2011; 3: 89–91)
KLÍČOVÁ SLOVA
| diabetes mellitus 2. typu | doporučený postup | dispenzarizace | kód pro dispenzarizaci | glykovaný hemoglobin | algoritmus terapie
Obecně známý fakt, že incidence i prevalence diabetu v populaci narůstá, vedl v roce 2009 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP ke koncepci doporučených postupů pro jeho léčbu. Jde o mezioborově konsensuální text, který vznikl ve spolupráci s Českou diabetologickou společností ČLS JEP.
Od roku 2010 mohou totiž v České republice léčit pacienty s DM 2. typu i všeobecní praktičtí lékaři. Posílení kompetencí praktického lékaře je přirozenou reakcí na tlak v primární péči způsobený nárůstem pacientů s diabetem a jeho komplikacemi. Meziročně v ČR s touto diagnózou přibude kolem 25 000 až 30 000 pacientů. V současné době je u nás registrováno asi 7–8 % diabetiků z celkové populace a asi 2 % nejsou diagnostikována.
Doporučené postupy péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů jsou v plném rozsahu k dispozici na www.svl.cz. V mezidobí od jejich vydání v roce 2009 došlo mezi zástupci odborných společností a zdravotních pojišťoven k defi nici vykazování této péče. V rámci prezentace problematiky diabetu, které je toto čísloKapitol z kardiologie pro praktické lékaře věnováno, jsme považovali za vhodné uvést praktické informace současně s klinickými.
1. V ordinacích VPL je možné od 1. 1. 2010 léčit pacienty s nekomplikovaným DM. Pro úhradu od zdravotních pojišťoven je nutné nasmlouvat kód 01201: péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem, který není v pravidelné péči diabetologa a je dispenzarizován u PL.
?Frekvenčně je výkon omezen a 3 měsíce
?Čas výkonu 30 minut
Dále je nutno současně vykázat i kód dispenzarizovaného pacienta 09532.
Při každé kontrole pacienta s DM musí být nepodkročitelně vyšetřeny následující parametry: hmotnost, výška, BMI, TK, puls, glykémie nalačno či postprandiální a v neposlední řadě aspekce dolních končetin. Vše musí být zdokumentováno.
Doporučujeme vést Průkazku diabetika se zapisováním všech sledovaných parametrů včetně terapie, kontrol apod.
Nedílnou součástí komplexního přístupu je léčba všech přidružených onemocnění včetně preskripce.
2. Od 1. 1. 2011 byl vyhláškou MZ ČR – seznam výkonů – vydán kód 01445: stanovení glykovaného hemoglobinu(HbA1c) v ambulanci lékařem, který dispenzarizuje pacienta s DM.
? Frekvenčně je výkon omezen a 3 měsíce do kompenzace hodnot HbA1c, dále již jedenkrát za 6 měsíců dle doporučených postupů.
?CAVE: při „velkých“ odběrech u dispenzarizovaného pacienta s DM je nutno poslat i glykovaný hemoglobin do spádové laboratoře k vyšetření.
K tomuto vyšetření pro nasmlouvání výkonu se zdravotní pojišťovnou nutně potřebujeme doložit následující podklady:
?přístrojové vybavení k analýze HbA1c. Nezáleží na tom, zda lékař přístroj vlastní, nebo ho má pronajatý.
?Certifikát o zaškolení obsluhujícího personálu tohoto přístroje a Prohlášení o shodě. Oba tyto dokumenty se získají od výrobce přístroje.
?Certifikát o absolvování školení ohledně klinické interpretace výsledků HbA1c. Existuje shoda mezi VZP, Českou diabetologickou společností a SVL, že toto lze splnit absolvováním kursu v IPVZ, na seminářích Sdružení praktických lékařů nebo na seminářích Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, či na lékařských fakultách. Jde o běžnou seminární edukaci. Zaškolení event. v budoucnu proběhne formou e-learningové lekce.
?Smlouvu o zařazení do SEKK – systému externí kontroly kvality.
Protože je při vyšetření glykovaného hemoglobinu nutno dodržet postup, uvádíme na tomto místě přehledný popis obsluhy ambulantního přístroje: Výkon zahajujeme odběrem žilní či kapilární krve. Pomocí mikropipety se vloží vyšetřovaný vzorek do automatizovaného přístroje. Ve velmi krátké době dojde k vyhodnocení. Výsledek HbA1c se zobrazí na displeji přístroje. Výkon končí vyhodnocením výsledku a zápisem do zdravotnické dokumentace pacienta. V rámci praktického přehledu uvádíme i podmínky nasmlouvání i pro další odbornosti: 101 – interna, 103 – diabetologie, 104 – endokrinologie v péči o diabetika
3. Od 1. 1. 2011 byl vyhláškou MZ ČR – seznam výkonů – upraven kód 01441: stanovení glukózy glukometrem jak nalačno, tak i postprandiálně lékařem v ambulanci.
? Frekvenčně je výkon závislý na kompenzaci DM, a proto ho lze vykazovat až do kompenzace diabetu. Dále můžeme tento kód použít jen při podezření na dekompenzaci či subkompenzaci DM.
? Čas výkonu: 2 minuty
? CAVE: při „velkých“ odběrech u dispenzarizovaného pacienta s DM je nutno poslat i glykémii do spádové laboratoře k vyšetření.
Doporučený postup při léčbě diabetu
Tento postup vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR po dohodě se zástupci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a České diabetologické společnosti ČLS JEP. Popisuje správný algoritmus dispenzarizací, konzultací a předávání pojištěnců s diagnózou DM 2. typu z ordinací registrujících všeobecných praktických lékařů do diabetologických ordinací. Tento materiál byl uveřejněn ve Věstníku MZ 2010, částka 8, ze dne 1. 7. 2010.
U pojištěnce s diagnózou diabetes mellitus rozhoduje o dispenzarizaci v souladu s § 31 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, výhradně jeho registrující lékař, jímž je všeobecný praktický lékař a který také odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče.
Pojištěnec může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Má-li diabetolog pojištěnce převzít do dispenzarizace, musí všeobecný praktický lékař před odesláním pojištěnce vyplnit tiskopis 06k (Poukaz na vyšetření/ošetření) nebo výměnný list, kde uvede důvod pro předání do péče – tedy že jde o dispenzarizaci.
Dispenzarizace probíhá v souladu s vyhláškou č. 386/2007 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře, s tím, že dispenzární prohlídky se provádějí v takovém časovém rozmezí, jaké vyžaduje zdravotní stav pojištěnce, nejméně však jedenkrát ročně. Dispenzarizující lékař kromě klinického vyšetření vykazuje také výkon číslo 09532 (prohlídka dispenzarizované osoby).
Správný postup dispenzarizace je následující (viz algoritmus):
?Nově diagnostikovaného pacienta, jde-li o non-DM 2. typu, všeobecný praktický lékař, u něhož je pojištěnec registrován, předá k dispenzarizaci do diabetologické ordinace.
?U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a bez přidružených komplikací zahajuje terapii všeobecný praktický lékař, u něhož je pojištěnec registrován, a dispenzarizuje jej. V případě, že má pacient za 6 měsíců HbA1c > 5,3 %, odesílá jej ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace, pokud to jeho zdravotní stav vyžaduje. V případě, že má pojištěnec i za 12 měsíců HbA1c > 5,3 %, odesílá jej PL ke konzultaci nebo dispenzarizaci ohledně komplexní terapie do diabetologické ordinace. V případě dispenzarizace v diabetologické ordinaci je nutnou a nedílnou součástí komplexní terapie všech přidružených komorbidit.
?U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou mikroangiopatickou komplikací by měl být zdravotní stav konzultován s diabetologem, kterému může být pojištěnec též předán do dispenzarizace, z důvodu zahájení a stratifi kace terapie. Obdobně se postupuje v případě, kdy se u pacientů s již léčeným DM 2. typu vyskytne mikroangiopatická komplikace. V případě dispenzarizace v diabetologické ordinaci je nutnou a nedílnou součástí komplexní terapie všech komorbidit.
?U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou makroangiopatickou komplikací, ale s HbA1c < 5,3 % provádí dispenzarizaci všeobecný praktický lékař. V případě symptomatického onemocnění ve smyslu makroangiopatických onemocnění a HbA1c > 5,3 % je pacient odesílán ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace, kde probíhá komplexní terapie včetně léčby komorbidit.
Pacienti s DM 2. typu léčení déle než 15 let, kteří mají HbA1c < 6,0 %, mohou být ponecháni v dispenzarizaci všeobecných praktických lékařů, u nichž jsou registrováni.
Pacienti s DM 2. typu léčení déle než 15 let, kteří mají HbA1c > 6,0 %, by měli být odesláni ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace, kde bude probíhat léčení DM včetně léčby komorbidit.
LITERATURA
1. Lášticová M. Diabetik v ordinaci praktického lékaře. Med pro Praxi 2011;8(2):64–66.
2. Karen I, et al. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Diabetes mellitus. Praha: SVL ČLS JEP, 2009 (www.svl.cz).
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Igor Karen, tř. Osvoboz. polit. vězňů 241, 294 71 Benátky nad Jizerou, e-mail: igor.karen@seznam.cz
zpět