Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu

SOUHRN

Prevalence diabetes mellitus 2. typu se v současné době zvyšuje prakticky ve všech vyspělých zemích světa, a tak se s tímto onemocněním setkávají stále častěji lékaři všech specializací. Nedávno ukončené studie ukazují, že nejzásadnějším faktorem ovlivňujícím dlouhodobou prognózu a výskyt komplikací u diabetiků je včasná diagnostika diabetu a jeho intenzivní a účinná léčba bezprostředně po diagnóze. Neméně důležitá je také diagnostika a léčba dalších onemocnění, která se u pacientů s diabetem 2. typu často objevují – především obezity, arteriální hypertenze, dyslipidémie a protrombotického stavu. Hlavním cílem léčby jak diabetu, tak i dalších přidružených onemocnění je snížení nejen mikrovaskulárních komplikací, ale především komplikací kardiovaskulárních, které jsou hlavní příčinou mortality diabetiků 2. typu. V tomto sdělení se věnujeme epidemiologii a zásadám diagnostiky a léčby diabetu 2. typu. Zvláštní pozornost bude věnována defi nici rizikových skupin populace, u kterých by měl být aktivně prováděn screening diabetu. Popsána budou režimová a léčebná opatření u pacientů s diabetem 2. typu se zaměřením na moderní léčebné přístupy defi nované v aktualizovaných léčebných standardech. (Kap Kardiol 2011; 3: 82–88

KLÍČOVÁ SLOVA

| diabetes mellitus | diagnostika | léčba | perorální antidiabetika | inzulin | kardiovaskulární komplikace

 

Definice a epidemiologie diabetu

Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných hyperglykémií vznikající v důsledku defektů inzulinové sekrece, poruchy účinku inzulinu v cílových tkáních, nebo kombinace obojího (definice Americké diabetologické asociace, 2008). Dlouhodobě zvýšená glykémie může vést u diabetiků k poškození, dysfunkci až úplnému selhání řady orgánů, zejména poškození zraku, ledvin, nervů a krevních cév.

Zásadním faktorem zvyšujícím význam diabetu a možnosti jeho prevence a léčby je jeho vysoká a trvale vzrůstající prevalence v populaci většiny vyspělých zemí světa, nově i výrazný vzestup v nejlidnatějších rozvojových zemích typu Indie nebo Číny. Vysoký výskyt obezity v české populaci a stále se zhoršující životní styl přispívá i ke vzrůstajícímu počtu pacientů s diabetem. Podle epidemiologických údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR bylo v České republice k 31. 12. 2010 hlášeno celkem 806 230 diabetiků, z nichž 739 859 (91,8 %) bylo klasifi kováno jako diabetici 2. typu. Zbývající část pacientů připadá na diabetes mellitus 1. typu, respektive další méně frekventní typy diabetu (gestační diabetes, diabetes typu MODY, diabetes při onemocněních pankreatu a další). Znamená to, že diabetes 2. typu se rozhodujícím způsobem podílí i na problémech spojených s komplikacemi provázejícími toto onemocnění. Podle statistických údajů došlo v průběhu posledních 18–20 let ke zdvojnásobení počtu registrovaných diabetiků v České republice. Navíc lze předpokládat, že značná část pacientů s diabetes mellitus 2. typu zůstává poměrně dlouho nediagnostikována a skutečný počet diabetiků 2. typu v populaci je minimálně o čtvrtinu vyšší, než ukazují statistiky.

Základní rozdělení typů diabetu je uvedeno v tabulce 1.

Diabetes mellitus 1. a 2. typu se pochopitelně liší svým mechanismem vzniku i dlouhodobým průběhem a vývojem. Diabetes mellitus 1. typu se vyznačuje zánikem ß-buněk pankreatu probíhajícím různou rychlostí a vedoucím k absolutnímu nedostatku inzulinu. Pro poruchu je typická hyperglykémie a sklon ke ketoacidóze. Jediným možným léčebným přístupem je podávání inzulinu, optimálně v režimu napodobujícím jeho fyziologickou sekreci.

Diabetes mellitus 2. typu je charakterizován kombinací porušené sekrece inzulinu a jeho působení v cílových tkáních (tzv. inzulinová rezistence), přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný. Nezbytným předpokladem vzniku diabetu 2. typu je přítomnost obou poruch, na kterých se podílejí jak faktory genetické, tak i faktory zevního prostředí (přejídání, nezdravá strava, nízká fyzická aktivita apod.). Diabetes mellitus 2. typu je obvykle součástí tzv.metabolického syndromu, který se vyznačuje přítomností dalších abnormalit, jako dyslipidémie, arteriální hypertenze, centrální obezity (nahromadění nitrobřišního viscerálního tuku), endoteliální dysfunkce a protrombotického stavu. Kombinace těchto poruch velmi významně zvyšuje kardiovaskulární riziko diabetiků. Kardiovaskulární komplikace jsou pak nejčastější příčinou mortality i morbidity pacientů s diabetem. Z hlediska kvality života i prognózy diabetika je neméně důležitá i prevence mikrovaskulárních diabetických komplikací, tedy diabetické nefropatie, diabetické neuropatie a diabetické retinopatie.

Diagnostika diabetu, klinické projevy

Typický klinický obraz rozvinutého diabetu zahrnuje žízeň, polyurii, polydipsii a s nimi spojenou vystupňovanou únavu. Nechutenství či hmotnostní úbytek mohou, ale nemusejí být přítomny. Mohou se vyskytovat i poruchy visu, zejména pocit neostrého či rozmazaného vidění. Tyto klinické projevy se typicky vyskytují u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, u kterých je glykémie obvykle natolik vysoká, že klinické projevy jsou výrazné a sám pacient si jich relativně brzy povšimne. Naopak vzestup glykémie u diabetiků 2. typu je velmi často pozvolný. Tento typ diabetu se navíc často vyskytuje u starších pacientů s řadou dalších onemocnění a obtíží. Mnohdy tak může být diagnóza diabetu 2. typu učiněna relativně pozdě, kdy už mohou být přítomny i jeho některé chronické komplikace. Obecně tedy platí, že glykémie by měla být změřena při jakémkoli zhoršení zdravotního stavu, jehož etiologie není jasná. Mírná hyperglykémie se může projevovat velmi nespecifi cky zvýšenou únavou, větší kazivostí zubů, recidivujícími infekcemi urogenitálního traktu apod. V některých případech je dokonce diabetik 2. typu diagnostikován až na základě doporučení oft almologa při zjištění očních komplikací diabetu či neurologa při přítomnosti diabetické neuropatie. Obecně lze říci, že u řady pacientů je diabetes mellitus 2. typu diagnostikován se zpožděním řady měsíců i let, a ti tak mohou přicházet s již přítomnými chronickými diabetickými komplikacemi.

Vlastní diagnostická kritéria diabetu se v posledních letech nezměnila. O diagnóze diabetu svědčí (podle standardů ČDS aktualizovaných v roce 2011, www.diab.cz):

a) přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykémií > 11,0 mmol/l a následně glykémií v žilní plazmě nalačno ? 7,0 mmol/l (stačí jedno stanovení);

b) přítomnost glykémie v žilní plazmě nalačno ? 7 mmol/l po 8hodinovém lačnění (i při nepřítomnosti klinických projevů) – ověřit alespoň dvakrát;

c) glykémie ve 120. minutě oGTT > 11,0 mmol/l.

Od stanovení diagnózy diabetu je vhodná konsiliární spolupráce praktického lékaře s diabetologem. V případě, že se vyskytnou pochybnosti o typu diabetu a o volbě správné terapie (zejména inzulinu), doporučuje se ponechat vedení na diabetologovi. V diferenciální diagnostice je zapotřebí případně vyloučit jiná onemocnění, která mohou být provázena diabetem.

Americká diabetologická asociace ve svých nejnovějších doporučeních v letošním roce již umožňuje použít hodnotu glykovaného hemoglobinu jako metodu pro diagnostiku diabetu. Hodnota glykovaného hemoglobinu ? 4,8 % je již diagnostickou hranicí pro diabetes. Rozmezí hodnot glykovaného hemoglobinu 3,9–4,7 % je již považováno za prediabetes, tedy ekvivalent zvýšené glykémie nalačno či poruchy glukózové tolerance. Výbor České diabetologické společnosti v tomto smyslu zatím diagnostická kritéria neupravoval, a tak stále platí výhradně výše uvedená diagnostika založená na měření glykémie v žilní plazmě.

Pokud se naměřená glykémie pohybuje v hraničních hodnotách defi novaných jako glykémie nalačno 5,6–6,9 mmol/l, resp. glykémie dvě hodiny po podání glukózy při oGTT 7,8–11 mmol/l, hovoříme v prvním případě o zvýšené glykémii nalačno(IFG – impaired fasting glucose) a ve druhém o poruše glukózové tolerance (IGT – impaired glucose tolerance). Diagnóza diabetu by pak měla být potvrzena nebo vyloučena provedením orálního glukózového tolerančního testu (oGTT). Při oGTT se měří glykémie v plazmě žilní krve nalačno a dvě hodiny po vypití 75 g glukózy. Je-li glykémie nalačno ? 7 mmol/l, je diagnóza diabetu potvrzena a v oGTT již není nutno pokračovat. Je-li hodnota nalačno < 7,0 mmol/l, rozhoduje glykémie dvě hodiny po vypití roztoku 75 g glukózy. Dle výsledku pak klasifi kujeme vyšetřovanou osobu jako nediabetika (glykémie < 7,8 mmol/l), pacienta s porušenou glukózovou tolerancí (? 7,8 mmol/l až < 11,1 mmol/l) nebo pacienta s diabetem (glykémie ? 11,1 mmol/l).

Screening diabetu

Z důvodu včasné diagnostiky diabetu a prevence chronic kých diabetických komplikací je vhodné u defi novaných skupin pacientů provádět aktivní diabetický screening. Ke screeningu diabetu se používá měření glykémie v plné kapilární krvi nebo žilní plazmě. Tento screening by měl být prováděn u následujících skupin pacientů:

? jednou za dva roky (u nerizikových jedinců starších než 40 let jako součást preventivních prohlídek),

? jednou ročně u osob se zvýšeným rizikem (s kardiovaskulární příhodou v anamnéze, s diabetes mellitus v rodinné anamnéze, u osob starších než 40 let, obézních, osob s arteriální hypertenzí, dyslipidémií či hyperlipoproteinémií, při výskytu poruchy glukózové tolerance v anamnéze, s gestačním diabetem či po porodu plodu o hmotnosti > 4 kg). Dle platné vyhlášky 3/2010 Sb. je nicméně zatím preventivní vyšetření glykémie u dospělých od věku 40 let hrazeno ze zdravotního pojištění jednou za dva roky),

?okamžitě u osob se zjevnými příznaky (viz výše).

Při nové diagnóze diabetu je také nutno provést komplexnější vyšetření pacienta, které je určeno především k odhalení přidružených onemocnění a případných dlouhodobých komplikací diabetu (viz tabulku 2).

Principy léčby diabetu 2. typu

Léčba hyperglykémie je u pacienta s diabetes mellitus 2. typu součástí komplexní léčby zahrnující rovněž terapii hypertenze, dyslipidémie, obezity a případných dalších přidružených onemocnění.

Ve standardech České diabetologické společnosti se poukazuje na to, že cílem léčby je dosáhnout cílových hodnot glykémií jakýmkoli způsobem, ideálně při nepřítomnosti závažných hypoglykémií a bez hmotnostních přírůstků (optimálně s hmotnostním úbytkem).

Velké dlouhodobé studie dokončené v několika posledních letech ukazují, že časná léčba, při které se podaří dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetu co nejdříve po jeho diagnóze, vede k poklesu dlouhodobých makrovaskulárních komplikací, přičemž nejúčinnějším přístupem byla v těchto studiích časná léčba metforminem. Snížení výskytu kardiovaskulárních komplikací přetrvávalo v rámci největší provedené britské studie UKPDS i déle než deset let po jejím ukončení, kdy se již kompenzace diabetu v původně intenzivněji léčené skupině neliší od kompenzace v původně méně intenzivně léčené skupině. Tyto výsledky vedly k formulaci hypotézy o tzv. glykemické paměti, tedy přetrvávání dlouhodobých kardioprotektivních účinků těsné kompenzace diabetu bezprostředně po diagnóze.

Praktické zásady léčby diabetes mellitus 2. typu

Režimová a dietní opatření

Dlouhodobě uspokojivou kompenzaci diabetes mellitus 2. typu lze dosáhnout pouze, pokud pacient spolupracuje a dodržuje základní režimová a dietní opatření.

Většina pacientů s diabetes mellitus 2. typu má nadváhu nebo je obézní. Tito pacienti by měli dodržovat mírnou redukční dietu s výrazným omezením rychle uvolnitelných sacharidů a vyloučením nápojů slazených cukrem či kalorickými sladidly. Vylučujeme tedy zejména bílé pečivo a všechny sladkosti a kromě sladkých nápojů také pivo. Důležitou součástí dietních opatření je u pacientů s arteriální hypertenzí omezení soli v dietě (< 6 g denně). U pacientů s dyslipidémií by měl být snížen příjem nasycených živočišných tuků a zvýšen příjem polynenasycených mastných kyselin (zejména ?-3 mastných kyselin), což lze nejlépe dosáhnout zvýšenou konzumací mořských ryb.

Optimální je pravidelné zapisování jídelníčku pacientem a jeho pravidelná kontrola lékařem nebo sestrou. Pacientům je vhodné hned zpočátku objasnit některé přetrvávající mýty o diabetické dietě – zejména názor, že diabetik musí za všech okolností pravidelně svačit včetně požití druhé večeře. Je jistě výhodné, pokud pacient konzumuje potravu častěji v malých dávkách, nutnost svačin se však týká prakticky výhradně pacientů léčených humánními či premixovanými inzuliny (zde jsou svačiny prevencí hypoglykémie). Pacienta rovněž poučíme o nevhodnosti tzv. diapotravin. Tyto potraviny sice obvykle neobsahují sacharózu, ale mnohdy jsou jejich součástí jiné kaloricky podobně bohaté sacharidy a navíc mají často vyšší energetický obsah v důsledku vyššího obsahu tuků. Pro obézní diabetiky 2. typu jsou tak podstatněvhodnější tzv. light výrobky se sníženým obsahem energie i tuků. Důležitou součástí režimových opatření u diabetu 2. typu je pravidelná fyzická aktivita. Za nejvhodnější je považováno cvičení aerobního typu (běh, plavání, jízda na kole, aerobic a podobně) v trvání alespoň 30 minut nejméně čtyřikrát týdně. Ukazuje se, že u diabetiků přetrvávají pozitivní účinky fyzické aktivity na zlepšení inzulinové senzitivity kratší dobu než u nediabetiků. Pravidelnost (cvičení nejméně obden) je tedy pro pozitivní metabolické účinky zásadní. V praxi se zejména u starších pacientů často spokojíme s jakýmkoli zvýšením fyzické aktivity. Nejpřirozenější a pro řadu pacientů nejpřijatelnější je pravidelná chůze.

U diabetiků 2. typu je velmi důležité zanechání kouření, které významně snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací.

Farmakoterapie diabetu 2. typu

Zásadní změnou oproti dříve používanému schématu léčby je fakt, že tzv. léčba diabetes mellitus 2. typu dietou již není ve světle výše uvedených poznatků považována za dostačující. Pacientovi s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu by měl být jako lék první volby podán metformin, pokud nejsou přítomny kontraindikace nebo pokud stav pacienta či jeho glykémie nevyžaduje okamžité zahájení léčby inzulinem.

Metformin je po inzulinu prakticky nejúčinnějším antidiabetickým léčivem, jehož hlavním mechanismem účinku je zvýšení inzulinové senzitivity, zejména v játrech. Účinně tedy snižuje zejména glykémii nalačno, méně také glykémii po jídle. Vede k poklesu koncentrace glykovaného hemoglobinu o 1–2 % v závislosti na výchozí hodnotě. Navíc má celou řadu dalších pozitivních účinků včetně hmotnostní neutrality či jejího mírného snížení a velmi pravděpodobných protinádorových účinků. Další výhodou metforminu je, že vzhledem ke svému mechanismu účinku nemůže vyvolat hypoglykémii.

Podle doporučení Americké diabetologické asociace z roku 2011 by měli být metforminem léčeni i pacienti s poruchou glukózové tolerance či zvýšenou glykémií nalačno, pokud jsou u nich přítomny další rizikové faktory (obezita, dyslipidémie, pozitivní anamnéza diabetu). V České republice toto doporučení zatím neplatí. Nicméně metformin u těchto pacientů mnohdy podáváme, protože přechod ze stadia prediabetu do stadia diabetu splňujícího kritéria pro léčbu metforminem je u velké většiny těchto pacientů stejně otázkou relativně krátkého času. Zatím však chybějí jednoznačné důkazy ze studií, zda tento přístup může dále snížit výskyt kardiovaskulárních komplikací.

Před začátkem podání metforminu bychom měli vždy znát jaterní a renální funkce pacienta a vyloučit všechny potenciální kontraindikace podání tohoto léčiva. Mezi kontraindikace metforminu patří podle Souhrnu údajů o přípravku (SPC) přecitlivělost na složky přípravku, ketoacidóza, jaterní či renální dysfunkce, akutní stavy, které mohou výrazněji ovlivnit funkci ledvin (dehydratace, těžké infekce, šok, intravenózní podání jodových kontrastních látek), dále všechny stavy, které mohou vyvolat tkáňovou hypoxii, jako je srdeční selhání, respirační selhání či chronická respirační insufi cience, akutní infarkt myokardu, šok, akutní intoxikace alkoholem apod.

V praxi jsou nejčastějšími nežádoucími účinky metforminu projevy gastrointestinální intolerance (bolesti břicha, nadýmání, průjem apod.). U většiny pacientů začínáme proto nejnižší dávkou metforminu (500 mg denně), kterou pacient užívá s jídlem. Při dobré toleranci dávku zhruba po týdnu zvyšujeme na 2× 500 mg. V případě gastrointestinální intolerance metforminu může pomoci snížení dávky, užívání metforminu během jídla, popř. nahrazení běžné formy formou s prodlouženým uvolňováním. Obecně platí, že není-li kompenzace diabetu uspokojivá, měla by být dávka metforminu postupně zvyšována podle tolerance až do dosažení optimální kompenzace. Podle standardů České diabetologické společnosti chronická udržovací dávka obvykle nepřekračuje 2 000 mg denně a maximální doporučovaná dávka je 3 000 mg denně.

U srdečního selhání ukončíme podávání metforminu obvykle u nemocných se stadiem NYHA III–IV (dušnost při běžných životních úkonech). U pacientů s hraničními stavy NYHA II–III metformin obvykle ponecháváme, avšak pacienta důrazně poučíme o nutnosti vysazení metforminu při výraznějším zhoršení dušnosti.

Dále by mělo být ukončeno podávání metforminu 48 hodin před chirurgickým výkonem a 48 hodin před plánovaným podáním jodové kontrastní látky. Znovu by měl být podán nejdříve 48 hodin po podání kontrastní látky, resp. až po laboratorní kontrole renálních funkcí po operaci. Renální insufi cience jako kontraindikace podávání metforminu se v SPC nezměnila, přestože některé práce poukazují na fakt, že spojitost metforminu s rizikem laktátové acidózy je u pacientů s lehčí renální insufi ciencí dosti sporná. Zde je uvedeno, že metformin je kontraindikován u pacientů s koncentrací kreatininu > 135 µmol/l u mužů, respektive 110 µmol/l u žen. V doporučeních České diabetologické společnosti aktualizovaných v letošním roce jsou kontraindikace nově specifi kovány podle hodnoty eGF (odhadovaná glomerulární fi ltrace vypočítaná pomocí rovnice vypracované na podkladě studie Modifi cation of Diet in Chronic Renal Disease sledující rychlost progrese chronického renálního selhání). Jde o podstatně racionálnější přístup než vyšetření prosté sérové koncentrace kreatininu, protože uvedený výpočet lépe koreluje s renální funkcí. Nově je tedy v doporučeních České diabetologické společnosti uvedeno, že metformin je kontraindikován při těžké renální insufi cienci (eGF < 0,5 ml/s). Pro běžnou klinickou praxi je rozumné nepodávat metformin při poklesu eGF pod 1 ml/s. Chronické srdeční selhání je nově indikací k podávání metforminu s výjimkou NYHA III a IV. Podmínkou je však kontrola renálních funkcí a eGF > 0,5 ml/s.

Častým dotazem ze strany pacientů (i lékařů) je podávání metforminu v souvislosti s konzumací alkoholu.Jednoznačně platí, že abúzus alkoholu je kontraindikací podávání metforminu mimo jiné proto, že alkohol sám o sobě zvyšuje riziko laktátové acidózy. Konzumace malého množství alkoholu (cca 2–3 dl vína nebo ekvivalentního množství jiného alkoholického nápoje) prakticky žádná významnější rizika ve vztahu k podávání metforminu nepřináší a pacientům ji obvykle striktně nezakazujeme.

Často zmiňovaný nežádoucí účinek metforminu je laktátová acidóza. Tato komplikace je naštěstí v praxi extrémně vzácná a vyskytuje se prakticky pouze u pacientů s těžkou tkáňovou hypoxií jiné etiologie.

Pokud monoterapie metforminem nevede k dosažení požadované kompenzace (hodnoty HbA1c < 5,3 %), je třeba zvolit jednu z variant kombinační terapie perorálními antidiabetiky nebo i inzulinem. Hodnota HbA1c kolem 5,3 % je tedy obvyklou hranicí, kdy se reviduje léčba, zvyšují dávky antidiabetik nebo se upravuje jejich kombinace včetně inzulinu. Zde připadá v úvahu celá řada možností od nové inkretinové léčby, přes pioglitazon, inzulin až v praxi nadále nejpoužívanější deriváty sulfonylurey. Zatím neexistují žádné dostatečně přesvědčivé důkazy o tom, že by určitý lék druhé volby do kombinace s metforminem byl z hlediska ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality účinnější než jiný. Z patofyziologického hlediska se zdá, že optimální by mohla být kombinace s tzv. inkretinovou léčbou, tedy gliptiny (sitagliptinem, vildagliptinem, saxagliptinem) a především s agonisty GLP-1 (exenatidem, liraglutidem). Výhodou této léčby je minimální výskyt hypoglykémií, neutrální vliv na hmotnost (gliptiny) či její snížení (agonisté GLP-1) a pravděpodobný ochranný vliv na ß-buňky pankreatu a předpokládané ochranné účinky proti kardiovaskulárním komplikacím. Studie zaměřené na potvrzení ochranného vlivu inkretinové léčby na kardiovaskulární komplikace v současné době probíhají. Preskripce inkretinové léčby je v současné době omezena na diabetology (agonisté GLP-1), případně diabetology či internisty (gliptiny) a je nutno (zejména u agonistů GLP-1) dodržet preskripční omezení. Inkretinová léčba je také relativně nákladná. Pro pacienta však může být při podávání agonistů GLP-1 výhodou zejména snížení tělesné hmotnosti a krevního tlaku a také fakt, že gliptiny ani agonisté GLP-1 prakticky nevyvolávají hypoglykémie.

V praxi jsou jako lék druhé volby do kombinace s metforminem stále nejčastěji používány deriváty sulfonylurey. Dnes bychom již prakticky výhradně měli předepisovat pouze moderní přípravky s malým rizikem hypoglykémie a relativně malým vzestupem hmotnosti, tedy glimepirid a gliclazid. Na rozdíl od metforminu bychom zde neměli překračovat střední dávky obou přípravků (3 mg denně v případě glimepiridu, resp. 60 mg denně v případě gliclazidu MR). Pacienta bychom při užívání těchto látek měli vždy poučit o riziku a příznacích hypoglykémie a v případě jejího opakovaného výskytu dávku derivátu sulfonylurey snížit, popř. ho úplně vysadit. Podávání vysokých dávek starších přípravků (zejména glibenclamidu) vede k výraznějšímu zvýšení hmotnosti a vyššímu riziku hypoglykémií a zejména u starších pacientů je dnes již naprosto nevhodné.

Další léčiva, která mohou být podána při neuspokojivé kompenzaci při monoterapii metforminem, jsou glinidy, inhibitory ?-glukosidázy, pioglitazon a inzulin. Inhibitory ?-glukosidázy mají velmi časté nežádoucí gastrointestinální účinky a většina pacientů je dlouhodobě netoleruje. Glinidy nemají žádné významnější výhody proti moderním derivátům sulfonylurey a nevýhodou je nutnost podávání několikrát denně. Pioglitazon je velmi účinným léčivem, které snižuje inzulinovou rezistenci, je však nutno pečlivě dodržet kontraindikace, zejména přítomnost srdečního selhání, a také mít na paměti, že plná účinnost tohoto léku nastupuje na rozdíl od jiných antidiabetik až po 3–6 měsících podávání. Nejúčinnější léčebnou možností i u diabetiků 2. typu je podání inzulinu. Nevýhodou je však nutnost častějšího selfmonitoringu, injekční aplikace, vzestup hmotnosti a nebezpečí hypoglykémie. Indikace k podávání inzulinu u diabetiků 2. typu jsou uvedeny v tabulce 3.

Léčba přidružených onemocnění

Z hlediska ovlivnění kardiovaskulárních komplikací i například diabetické nefropatie je zcela zásadní léčba arteriální hypertenze a diabetické dyslipidémie. Obojí vede také k významnému snížení kardiovaskulární mortality i morbidity. Z metabolického hlediska jsou u obézního diabetika 2. typu antihypertenzivy první volby látky ze skupiny blokující systém renin-angiotensin- aldosteron, tedy inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) nebo blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II (sartany). Nejvíce důkazů z velkých klinických studií mají inhibitory ACE, především ramipril (obvyklá dávka 5–10 mg) a v poněkud menší míře perindopril a další. Při intoleranci inhibitorů ACE jsou indikovány sartany. Z hlediska kombinační léčby, která je velmi často nutná, je optimální kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů. Řada ostatních antihypertenziv (např. beta-blokátory nebo diuretika) má mírně negativní metabolické účinky, proto je u obézních diabetiků podáváme až do trojnásobných a vícenásobných kombinací, popř. z jiných indikací (ischemická choroba srdeční, stav po infarktu myokardu v případě beta-blokátorů). Nadějným antihypertenzivem s velmi dobrými účinky jak na krevní tlak, tak na snížení proteinurie je přímý inhibitor reninu aliskiren, který je obvykle podáván v kombinaci s inhibitory ACE nebo sartany. Cílová hodnota krevního tlaku je u diabetiků 130/80 mm Hg. Výrazné snížení krevního tlaku do zcela normálních hodnot se ve velkých metaanalýzách ukázalo pro některé pacienty jako nevýhodné.

Lékem volby u diabetické dyslipidémie jsou statiny, které prokazatelně snižují kardiovaskulární mortalitu i komplikace. Vzhledem k vysokému kardiovaskulárnímu riziku by statinem měla být léčena většina diabetiků 2. typu (cíle léčby – viz tabulku 4). Nejčastěji podávaným statinem je v současné době atorvastatin (obvyklá dávka 20 mg denně), nejúčinnější látkou z této skupiny pak rosuvastatin. U fibrátů nebyl ve studiích prokázán přímý vliv na makrovaskulární komplikace, v rozsáhlé studii FIELD však jejich podávání vedlo ke snížení výskytu některých mikrovaskulárních komplikací. Jejich podávání má smysl u pacientů s výraznější hypertriglyceridémií. U řady pacientů je nutno podávat kombinace statinu s fibrátem. Další kombinační možností s výraznějším účinkem na pokles LDL cholesterolu je podávání kyseliny nikotinové (u nás přípravek obsahující kyselinu nikotinovou a laropiprant) v kombinaci se statinem.

Paušální podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 mg denně v primární prevenci ischemické choroby srdeční a dalších kardiovaskulárních komplikací nelze zejména u žen s diabetes mellitus 2. typu považovat za jednoznačně prokázané. U diabetiků i diabetiček s vysokým rizikem je toto podávání podle standardů i v primární prevenci na místě.

Cíle léčby, sledování diabetika 2. typu

Cílem léčby diabetu 2. typu je podle posledního doporučení České diabetologické asociace dosáhnout cílových hodnot glykémií jakýmkoli způsobem, ideálně při nepřítomnosti závažných hypoglykémií a bez hmotnostních přírůstků (případně s hmotnostním úbytkem). Léčba by měla být razantní, s kontrolou koncentrací glykovaného hemoglobinu každé tři měsíce, a opakovanou revizí režimových opatření, dokud není dosaženo hodnoty glykovaného hemoglobinu < 4,5 % u osob s nízkým rizikem nežádoucích příhod (tj. bez závažných přidružených chorob a zejména u krátce trvajícího diabetu), u osob s přidruženými závažnými chorobami, u nichž hypoglykémie zvyšují riziko komplikací, postačuje cílová hodnota HbA1c < 6,0 %. Po dosažení cílových hodnot HbA1c je minimální frekvence kontrol jedenkrát za šest měsíců.

K osobám s nízkým rizikem řadíme pacienty s krátce trvajícím diabetem, bez cévních změn a s hodnotami glykovaného hemoglobinu do cca 7,0 %. Cíle léčby by měly být vždy stanoveny individuálně. Z hlediska nežádoucích účinků ovlivňujících prognózu diabetika se obáváme zejména hypoglykémií. Ty mohou být obzvláště škodlivé u pacientů s dlouholetou anamnézou neuspokojivě kompenzovaného diabetu.

Spolupráce praktického lékaře a diabetologa

Zásadní úloha praktického lékaře spočívá především ve včasné diagnostice diabetes mellitus 2. typu a přidružených onemocnění a v co nejrychlejším podání adekvátní léčby, což je u velké většiny diabetiků 2. typu metformin. Velmi důležitá je však také dobrá spolupráce s diabetologem – tedy odeslání pacienta ke konzultaci, popř. předání do péče diabetologa, pokud není kompenzace optimální (glykovaný hemoglobin opakovaně > 6 %). Prakticky všechny provedené studie ukazují, že dlouhodobou prognózu diabetika 2. typu nejvíce ovlivňuje, jak časně je diabetes mellitus diagnostikován a jak těsně je kompenzován v prvních pěti letech po diagnóze. Při úrovni dnešních znalostí lze tak považovat za nejčastější chyby v primární péči léčbu diabetu 2. typu pouze dietou, podávání derivátů sulfonylurey či jiných léčiv namísto metforminu jako léku první volby, podceňování významu režimových opatření a opakované edukace a neúměrné oddalování předání pacienta do péče diabetologa při neuspokojivé kompenzaci. Řadu přípravků (například inkretinových léčiv) může zatím předepisovat pouze diabetolog a pacient může z jejich časného užívání mnohdy velmi profitovat.

Perspektivy léčby diabetu a některé nové přístupy

Kromě probíhajícího vývoje celé řady nových lékových skupin přicházejí v poslední době na trh stále další léky ze skupiny gliptinů a agonistů GLP-1. Zdá se velmi pravděpodobné, že inkretinová léčba se bude postupně zařazovat do terapie stále časnějších stadií diabetu. Velmi účinným léčebným přístupem obézních diabetiků 2. typu je bariatrická chirurgie, tedy operační léčba obezity. Některé typy operací, zejména tzv. malabsorpční – vylučující část tenkého střeva z kontaktu s potravou, zlepšují kompenzaci diabetu, popř. vedou k jeho úplnému vymizení nejen díky snížení hmotnosti, ale i přímými metabolickými účinky, jejichž přesný mechanismus zatím ještě není do detailu objasněn. Je nicméně možné, že právě objasnění tohoto mechanismu by mohlo vést k vytvoření nových účinných farmak k léčbě diabetu 2. typu, obezity a jejich chronických komplikací.

Podpořeno výzkumným záměrem MZO VFN 2005.

 

LITERATURA

1. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Diabetes mellitus; http:// www.svl.cz.

2. Česká diabetologická společnost. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu – aktualizace 2011;www.diab.cz.

3. Fried M, et al. Bariatrická a metabolická chirurgie. Nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011; 266 s.

4. Hainer V, et al. Základy klinické obezitologie. 2. vyd. Praha: Grada, 2011; 422 s.

5. Haluzík M, et al. Praktická léčba diabetu. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009; 361 s.

6. Kasalický M, et al. Chirurgická léčba obezity. 1. vyd. Praha, 2011;118 s.

7. Pelikánová T, Bartoš V, et al. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, 2010.

8. Perušičová J, et al. Diabetes mellitus 2. typu. 1. vyd. Praha: Geum, 2011; 582 s.

9. Svačina Š, et al. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008; 384 s.

10. Škrha J, et al. Diabetologie. Praha: Galén, 2009.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail:mhalu@lf1.cuni.cz

zpět