Mechanické komplikace akutního infarktu myokardu
Mezi hlavní mechanické komplikace akutního infarktu myokardu (AIM) patří ruptura volné stěny levé komory, ruptura mezikomorového septa a vznik významné mitrální regurgitace. Vývoj mechanické komplikace v průběhu AIM bývá obvykle spojen s náhlým, dramatickým zhoršením klinického stavu pacienta, které může vyústit až do obrazu kardiogenního šoku. Při fyzikálním vyšetření srdce bývá důležitým nálezem nový záchyt systolického šelestu. Echokardiografické vyšetření hraje rozhodující roli pro správné rozpoznání přítomnosti mechanické komplikace AIM. Včasná diagnostika je přitom nesmírně důležitá, protože jedinou účinnou léčebnou metodou, která může zachránit nemocnému život, bývá často pouze urgentní kardiochirurgická operace.
Ruptura volné stěny levé komory (obr. 1) je závažnou, často letální komplikací AIM. Vyskytuje se u méně než 1 % nemocných s AIM. Mezi hlavní rizikové faktory pro vznik ruptury patří nepřítomnost anamnézy předcházející anginy pectoris nebo infarktu myokardu (chybění kolaterálního řečiště), pozdní přijetí k hospitalizaci (? 24 hodin od vzniku obtíží), přítomnost velkého transmurálního infarktu myokardu (elevace úseků ST nebo přítomnost kmitů Q již na vstupním EKG, laboratorně kreatininkináza > 150 IU/l), lokalizovaného nejčastěji v oblasti přední stěny levé komory a věk nad 70 let. Ke vzniku ruptury stěny dochází asi u 50 % nemocných v průběhu prvních pěti dnů od vzniku AIM, v 90 % pak v průběhu prvních dvou týdnů. V časné fázi ruptury dochází ke vzniku drobné trhliny ve stěně levé komory, která je kryta pouze listy perikardu. Tak tomu bylo i u nemocného na obr. 1. Echokardiografické vyšetření zde prokazuje pseudoaneurysma s porušením kontinuity stěny levé komory, barevné dopplerovské mapování pak krevní proudění zatékající i do oblasti ruptury. Pokud je ruptura velká, jak tomu častěji bývá u pozdní ruptury spojené s expanzí infarktového ložiska, dochází k masivnímu průniku krve do perikardiální dutiny a k rychlému rozvoji obvykle fatální srdeční tamponády.
Ruptura mezikomorového septa (obr. 2 a 3) je v řadě charakteristik podobná ruptuře volné stěny levé komory. Vyskytuje se obvykle v průběhu prvních tří až pěti dnů, nejčastěji u velkých anteroseptálních infarktů myokardu při vysokém uzávěru ramus interventricularis anterior a nepřítomném nebo nedostatečném zásobení septa kolaterálním řečištěm. Může se však objevit i u infarktů spodní stěny s postižením septa. K ruptuře dochází nejčastěji v oblasti apikálního septa. Perforace vzniká na hranici nekrotického a viabilního myokardu. Je obvykle jedna, často nepravidelného tvaru s velikostí od jednoho do několika centimetrů. Klinický obraz je obvykle spojen s náhlým zhoršením stavu se systémovou hypotenzí, oboustranným, často převážně pravostranným srdečním selháním a novým vznikem šelestu. Pro diagnózu je opět rozhodující echokardiografický a dopplerovský průkaz přítomnosti zkratového proudění nebo pravostranná srdeční katetrizace.
Akutní mitrální regurgitace komplikující průběh AIM může být způsobena několika různými mechanismy. Uplatnit se může ischemické posunutí papilárního svalu (dříve označované jako dysfunkce papilárního svalu), dilatace levé komory se vznikem aneurysmatu hrotu (obr. 4) nebo ruptura papilárního svalu či šlašinek při jejich přímém postižení infarktem. V rámci AIM může také dojít k významnému zhoršení již dříve přítomné chronické mitrální regurgitace.
Nejdramatičtější a život ohrožující je stav podmíněný kompletní rupturou papilárního svalu nebo šlašinek, který pravidelně vede k těžké mitrální regurgitaci s rozvojem akutního levostranného srdečního selhání, arteriální hypotenze nebo šokového stavu. Tato komplikace obvykle vzniká během prvních dvou až sedmi dnů od vzniku AIM. Vzhledem k rozdílům v cévním zásobení dochází 6–12krát častěji k ruptuře posteromediálního papilárního svalu oproti svalu anterolaterálnímu. Echokardiografické vyšetření je opět rozhodující pro správnou diagnózu. Léčbou volby je urgentní kardiochirurgický výkon, i když je spojen s vysokou perioperační mortalitou (27%). Přežívání u konzervativně léčených pacientů je velmi nízké.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: jkral@vfn.cz
zpět