Moderní léčba akutního infarktu myokardu

Úvod

Akutní infarkt myokardu je v naprosté většině případů způsoben náhlým trombotickým uzávěrem koronární tepny. Cílem účinné léčby je co nejdříve uzavřenou tepnu otevřít. Myokard bez krevního zásobení poměrně rychle odumírá, a boj o jeho záchranu je tedy skutečný závod s časem. Podaří-li se infarktovou tepnu otevřít do hodiny od vzniku infarktu, bývá výsledné postižení srdce minimální a následky pro pacienta mírné. Čím později je infarktová tepna otevřena, tím je nekróza myokardu rozsáhlejší a následky závažnější. Po 6–12 hodinách bývá většinou nekróza dokončena a otevřením tepny již prakticky není co zachránit. Rychlost odumírání srdečního svalu závisí na zatížení srdce a na kolaterálním cévním zásobení. To je u každého pacienta různé a dobu, kdy je nekróza již kompletní, proto není možno přesně stanovit. Určitým vodítkem je přítomnost či nepřítomnost bolesti na hrudi, neboť odumřelý myokard již nebolí.

Popis případu

Ošetřili jsme 78letého aktivního kuřáka po prodělaném infarktu přední stěny léčeného implantací stentu před 13 lety. V anamnéze je cévní mozková příhoda před 20 lety, permanentní fibrilace síní s užíváním antikoagulační léčby a několik let trvající klaudikace dolních končetin. V posledních třech dnech před přijetím do nemocnice se u nemocného nově objevily námahové stenokardie odeznívající do několika minut po zastavení. V den přijetí pocítil silnou bolest na hrudi při mytí svého auta, která tentokrát neodezněla ani po 20 minutách klidu na lůžku. Přivolaná záchranná služba po příjezdu zaznamenala na EKG elevace úseku ST na spodní stěně a lékaři okamžitě aplikovali 500 mg kyseliny acetylsalicylové a 8 tablet clopidogrelu. Heparin nebyl podán vzhledem k léčbě warfarinem. Za 2,5 hodiny od vzniku infarktu byl nemocný přivezen záchrannou službou přímo na katetrizační sál našeho pracoviště. Je samozřejmostí, že během převozu i během překládání ze sanitního vozu bylo nepřetržitě monitorováno pacientovo EKG pro případ vzniku maligní komorové arytmie, což je u infarktu běžné.

Při přijetí do nemocnice byl pacient oběhově stabilní, normotenzní s tepovou frekvencí 90/min.Při objektivním vyšetření byl kromě nehmatného pulsu na dolních končetinách normální nález. Rychlým koronarografickým vyšetřením byl zjištěn úplný uzávěr pravé věnčité tepny. V místě uzávěru bylo možno předvídat velký trombus (obr. 1). V povodí levé věnčité tepny byla zjištěna významná stenóza na ramus circumflexus. Stent implantovaný do ramus interventricularis anterior byl bez restenózy. Příznivým nálezem bylo plnění periferie uzavřené pravé věnčité tepny kolaterálami zleva (obr. 2). Po koronarografii bylo ihned přistoupeno k perkutánní koronární intervenci (PCI) na infarktové tepně. Nejprve byl skrze uzávěr zaveden koronární vodič a poté po vodiči vsunut katétr k odsávání trombů (obr. 3). Opakovaným odsátím celkem asi 90 ml krve bylo z tepny odstraněno několik červených trombů (obr. 4), čímž došlo k obnovení normálního krevního průtoku v postižené tepně (obr. 5). Na EKG monitoru byly v té době zachyceny reperfuzní arytmie. Pacient měl přechodně bradykardii < 40/min, což bylo zvládnuto podáním atropinu. Následně byl implantován do místa uzávěru metalický stent 3,5×13 mm (obr. 6). Výsledek byl optimální s normálně rychlým průtokem do periferie a lehce zpomaleným probarvováním myokardu (obr. 7). Během výkonu bolest na hrudi přestala. Vzhledem k účinné léčbě warfarinem (INR 2,75) bylo místo vpichu ve femorální tepně ošetřeno speciálním uzávěrem. Po výkonu byl pacient stabilní, bez jiných komplikací. Bylo zaznamenáno rychlé vyplavení kardiospecifických enzymů s maximem za osm hodin po přijetí. Maximální koncentrace kreatinkinázy 21 µkat/l a troponinu I 85 µg/l dokumentovaly prodělaný středně rozsáhlý infarkt myokardu. Echokardiograficky byla zjištěna hypokineze přední stěny spolu s akinezí spodní stěny s výslednou ejekční frakcí levé komory 40–45 %. Nemocný byl propuštěn šestý den domů s trojkombinací antitrombotických léků: kyselinou acetyl salicylovou v dávce 100 mg, clopidogrelem v dávce 75 mg a warfarinem s cílem dosažení INR okolo hodnoty 2,5. V sekundární prevenci bylo ordinováno 5 mg bisoprololu, 80 mg atorvastatinu, 2,5 mg ramiprilu a nemocný byl zařazen do programu pro odvykání kouření. Podle výsledku zátěžového testu cca za měsíc po infarktu bude rozhodnuto o případné intervenci na ramus circumflexus.

Diskuse

Opakovaný infarkt myokardu je velmi závažný stav s obvykle těžkým výsledným postižením funkce levé komory a s vysokou mortalitou. V našem případě účinná a poměrně včasná reperfuzní léčba tyto neblahé následky druhého infarktu výrazně zmírnila.

Je škoda, že povědomí a informovanost o ischemické chorobě srdeční jsou v naší populaci poměrně nízké. Dokonce ani náš pacient, který již jeden infarkt myokardu prodělal, nevyhledal lékaře včas, když se objevily nové námahové bolesti na hrudi, tedy nestabilní angina pectoris. Vyšetření provedené o den dříve mohlo druhému infarktu předejít. Navíc tento pacient zbytečně čekal s bolestí na hrudi téměř dvě hodiny, než zavolal záchrannou službu. Snad ještě závažnější je fakt, že nemocný s tak bohatou anamnézou na komplikace aterosklerózy dosud nepřestal kouřit. Přitom je známo, že kouření zvyšuje riziko dalšího infarktu dvojnásobně. Zanechání kouření tedy sníží riziko další příhody o 50 %, a je tak zdaleka nejúčinnějším sekundárně preventivním opatřením, jaké můžeme pacientům nabídnout.

Podání kyseliny acetylsalicylové v časné fázi infarktu může vést ke zprůchodnění infarktové tepny až u 25 % nemocných. Nejúčinnějším a nejdokonalejším známým způsobem, jak infarktovou tepnu defi nitivně otevřít, je bezesporu tzv. přímá PCI, tedy mechanické rozrušení trombotického uzávěru katétrem. Důležité je, že zpoždění léčby transportem do centra PCI oproti podání fibrinolýzy (alternativní léčbě) nesmí být delší než 90 minut. Je proto výhodné, pokud je nemocný záchrannou službou přivezen z terénu přímo na katetrizační sál bez zbytečných zdržení na jiných úrovních zdravotní péče. Podání clopidogrelu co nejdříve po stanovení diagnózy infarktu zvýší naději, že tento lék s pomalejším nástupem účinku (cca 2 h) bude během intervence již účinný a spolu s kyselinou acetylsalicylovou sníží riziko trombotických komplikací při PCI. V posledních dvou letech se rutinní součástí přímé PCI stalo odsávání trombů z místa uzávěru, tzv. trombaspirace, která významně zlepšuje výsledky. Odstraněním všech nebo alespoň části trombů se totiž snižuje riziko, že při implantaci stentu dojde k jejich uvolnění do lumen tepny a k jejich embolizaci do periferie, do drobných tepének s jejich následnou obstrukcí.

Závěr

Včasně provedená primární PCI prokazatelně zlepšuje prognózu nemocných s akutním infarktem myokardu. Česká republika je celosvětově na předním místě v tomto moderním způsobu léčby. Stále jsou rezervy v informovanosti populace ohledně důležitosti rychlého zahájení léčby. Průměrný čas od vzniku infarktu do provedení PCI je v českých podmínkách kolem čtyř hodin. To je na hranici, kdy je primární PCI ještě vysoce účinná. Tento čas je nutno zkrátit. Velmi významnou roli v tom mohou sehrát také praktičtí lékaři.