Bolesti na hrudi a diagnostika akutního koronárního syndromu
Úvod
Pojem akutní koronární syndrom (AKS) se používá k označení klinických projevů koronární nemoci se společným patofyziologickým podkladem: trombem nasedajícím na prasklý plát ve věnčité tepně. Vedoucím příznakem AKS je průkaz nekrózy myokardu. Hlavní klinickým symptomem těchto nemocných je především bolest na hrudníku. Ta ale může být často zavádějící a klinická symptomatologie nemusí korelovat s tíží nálezu na koronárních tepnách. Tento faktor zhoršuje možnost včasného určení diagnózy a stanovení stupně individuálního rizika nemocného (především u nestabilní anginy pectoris), a je přitom základem pro rozhodnutí o způsobu farmakoterapie a využití některé z metod revaskularizace (perkutánní koronární intervence nebo chirurgické řešení formou aortokoronárního bypassu).
Popis případu
Pacient ve věku 58 let, dosud bez anamnézy kardiálního onemocnění s rizikovými faktory aterosklerózy (exkuřák – kouřil do 20 cigaret na den, 25 let, zátěž cca 182 000 cigaret, v anamnéze měl hyperlipoproteinémii při dietě, měl mírnou nadváhu s BMI 28, otec prodělal v 53 letech infarkt myokardu) byl přijat na koronární jednotku k observaci pro bolesti za sternem. Nemocný popisoval asi dvě hodiny trvající bolesti v oblasti celého levého hemithoraxu propagující se z oblasti sterna do zad s primárně progredující intenzitou, která při přijetí spontánně doznívala. Vyvolávajícím momentem vzniku obtíží byla stresová zátěž. Dosud nikdy takové problémy neměl. Charakter bolesti nebyl zcela typický. Bolest byla sice tupá, nejasně lokalizovaná, ale měla částečnou variabilitu v závislosti na dechových a polohových změnách. Nebyly přítomny doprovodné vegetativní projevy (nausea, zvracení, opocení). Při přijetí byl pacient hemodynamicky a ventilačně stabilní. Byl bez známek kardiálního selhávání. V objektivním vyšetření byla zjištěna mírná elevace arteriálního tlaku (164/90 mm Hg), tepová frekvence byla v normě, nebyly známky desaturace. Na vstupním EKG nebyly projevy ischémie (sinusový rytmus s tepovou frekvencí 68/min, PQ 190 ms, QRS 80 ms, QT 398 ms, úseky ST bez denivelace). V laboratorních parametrech jsme neprokázali výraznější patologii (biochemické vyšetření, krevní obraz, koagulace). Byl proveden náběr kardiomarkerů standardně třikrát po osmi hodinách bez přesvědčivého průkazu ischémie (tab. 1).
Echokardiografické vyšetření prokázalo normální velikost nedilatované levé komory, bez lokalizované poruchy kontraktility jednotlivých segmentů, se zachovanou celkovou systolickou funkcí s ejekční frakcí levé komory 60 %. Neprokázali jsme závažnější chlopenní vadu ani známky plicní hypertenze. Během hospitalizace došlo u nemocného k recidivě stenokardií dobře reagujících na podání nitrátů. Vzhledem k tomuto projevu i přes negativitu EKG a kardiomarkerů jsme přistoupili k invazivní diagnostice a nemocný byl indikován ke koronarografii, kde byla zjištěna hraniční stenóza v distální části kmene levé koronární tepny (50 %), 60% stenóza na ramus marginalis, na ramus interventricularis anterior bylo zúžení proximálně cca 50% a ve střední části v místě odstupu diagonální větve těsná stenóza s projasněním (v.s. nestabilní léze). Na pravé koronární tepně bylo přítomno pouze nevýznamné zúžení proximálně – cca 30 % (obr. 1).
Pro přítomnost hraniční stenózy kmene levé koronární tepny bylo indikováno vyšetření intravaskulárním ultrazvukem (IVUS). Verifikovali jsme takto koncentrický fibrózní plát zužující lumen kmene levé koronární tepny na 4,2 mm2, což odpovídá významné stenóze, a exulcerovaný plát na ramus interventricularis anterior ve střední části (obr. 2).
Závěrečnou diagnózou u tohoto pacienta byla nestabilní angina pectoris s katetrizačním průkazem významné stenózy kmene levé koronární tepny, exulcerovaný nestabilní plát v ramus interventricularis anterior, významná stenóza ramus diagonalis a 60% stenóza ramus marginalis. Nemocný byl indikován k semiurgentnímu aortokoronárnímu bypassu, který proběhl bez komplikací, a pacient byl následně propuštěn v dobrém stavu domů.
Diskuse
Touto kasuistikou jsme chtěli poukázat na svízelnost stanovení rizika dle klinického nálezu, EKG a echokardiografie i u takto závažného koronárního postižení. Je nutno se soustředit na správnou a vhodnou selekci pacientů, jak již u lékařů prvního kontaktu, tak na akutních příjmech do nemocnice při suspekci na akutní koronární syndrom. Riziko podcenění obtíží na akutních příjmech je udáváno kolem 2 % (2,1 % u nemocných s akutním infarktem myokardu, 2,3 % s nestabilní anginou pectoris, 6,7krát častěji u žen mladších 55 let, 3,3krát více v případě nediagnostického EKG).1 Samotný vedoucí příznak „bolest na hrudi“ je velmi individuální a dokonce zavádějící. Na tento fakt poukazuje již práce Goodacreho a spol.,2 kde se autoři zmiňují i o různých charakterech bolestí a jejich výpovědních hodnotách. Za nejspecifičtější jsou považovány ty bolesti, které vyzařují ze sterna do levého ramene a ruky (odds ratio 5,2, 95% interval spolehlivosti 2–13,4; p = 0,0008). I elektrokardiografické vyšetření je problematické a u nestabilní anginy pectoris ve 4 % normální, v 23 % nespecifické a ve 2 % abnormální, ale nediagnostické pro AKS. Dokonce u pacientů s prokázanou stenózou postižení kmene levé koronární tepny bylo popsáno normální EKG ve 29 %.3 V případě nejistoty u hemodynamicky stabilního pacienta je nutno indikovat další primárně neinvazivní vyšetření dle doporučení České kardiologické společnosti a popř. následně přistoupit k metodám invazivním.
Závěr
U pacientů s bolestmi na hrudi (typickými i atypickými) a rizikovými faktory aterosklerózy je vždy nutno pomýšlet na možný akutní koronární syndrom. Je třeba postupovat vždy dle doporučených pravidel České kardiologické společnosti a pacienta kompletně vyšetřit.
LITERATURA
1. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000;342:1187–1195.
2. Goodacre S, Locker T, Morris F, Campbell S. How useful are clinical features in the diagnosis of acute, undifferentiated chest pain? Acad Emerg Med 2002;9:203–208.
3. Joumaa MA, Davis T, Rosman H. Acute left main coronary artery occlusion: a catastrophic problem with poor prognosis. J Invasive Cardiol 2006;18:E179–180.
zpět