Dlouhodobá adherence ke kardiovaskulární farmakoterapii v České republice na příkladu amlodipinu a atorvastatinu

SOUHRN

Dobrá adherence (compliance) ke kardiovaskulární farmakoterapii je důležitým faktorem pro dosažení plánovaných cílů léčby. Článek hodnotí compliance k amlodipinu, atorvastatinu a jejich volné kombinaci z analýzy databáze jedné ze zdravotních pojišťoven v České republice v období od ledna 2006 do září 2007. Adherence byla měřena metodou „Medication possession ratio“, která vyjadřuje podíl dní z daného období pokrytých léky. Analyzováno bylo 21 142 pacientů. Průměrná compliance k amlodipinu byla 83 %, podíl adherentních (s compliance ? 80 %) 69 %. U atorvastatinu byla nalezena nižší průměrná compliance (80%) i nižší podíl adherentních k léčbě (61 %). Pokud pacienti užívali oba léky současně, byl podíl adherentních ještě nižší, a to na úrovni 49 %. Naše analýza potvrdila zahraniční výsledky ne zcela uspokojivé adherence ke kardiovaskulární farmakoterapii. Vyšší adherence je přitom relativně jednoduchým nástrojem ke zvýšení efektivity medikace. Literatura totiž prokazuje redukci komplikací a mortality u adherentních vs. non-adherentních léčených. (Kap Kardiol 2011; 3: 64–67)

KLÍČOVÁ SLOVA

| adherence | compliance | perzistence | kardiovaskulární farmakoterapie

 

Kardiovaskulární choroby představují nejčastěji se vyskytující onemocnění v České republice i v řadě rozvinutých zemí. V roce 2009 zemřelo v ČR v důsledku kardiovaskulárních chorob 54 100 osob, což představovalo 50,4 % všech úmrtí.¹ V posledních 20 letech pozorujeme v ČR významný pokles standardizované kardiovaskulární mortality, nejvýraznější je pokles mortality na cerebrovaskulární a koronární příhody, který dosáhl 50 % pro obě pohlaví. ² Navzdory těmto pozitivním trendům však zůstává mortalita i morbidita na relativně vysoké úrovni. Literatura uvádí význam adherence a perzistence k farma koterapii jako nástroj ke zlepšení výsledků léčby. Adherence (compliance) je definována jako „svobodné, aktivní začlenění pacienta k dosažení terapeutického výsledku“. ^3,4 Lékař i léčený se tedy dohodnou na cílech terapie a krocích k dosažení těchto cílů. Ve farmakoterapii potom adherence uvádí intenzitu užívání léku během léčby. Další obvykle hodnocený parametr – perzistence na léčbě – uvádí délku terapie určitým lékem.^5,6 Adherence je ve středu zájmu kliniků, zdravotních systémů, ale i plátců, neboť non-adherence je častá, spojená s neuspokojivými výsledky léčby a jejími zvýšenými náklady. ⁶ Proto je jí věnována zejména u chronických onemocnění velká pozornost. V České republice jsou pouze ojedinělé publikace a sdělení týkající se adherence a perzistence k léčbě, přitom ale nelze předpokládat, že by adherence byla u nás lepší než v okolních zemích.⁷ V roce 2008 jsme proto provedli sondu ke zjištění lokální adherence na základě dat České národní zdravotní pojišťovny. Hodnocenými látkami byl amlodipin a atorvastatin. Tyto látky byly vybrány vzhledem k jejich časté indikaci u osob s kardiovaskulárním onemocněním a jejich relativně jednoznačnému dávkování (1 tableta dané síly/den).

Metodika

Do analýzy byli zařazeni všichni pojištěnci České národní zdravotní pojišťovny, kteří v období od 2. 1. 2006 do 18. 9. 2007 vyzvedli v lékárně alespoň jedno balení amlodipinu a/nebo atorvastatinu (bez ohledu na výrobce a firemní název přípravku). Z nich byli dále vybráni pacienti s nejméně dvěma výběry léku, u nichž byla adherence hodnotitelná. Kromě obou základních skupin (amlodipin a atorvastatin) jsme hodnotili i podskupinu nemocných, kteří užívali amlopidin a atorvastatin současně ve volné kombinaci obou látek.

Adherence byla kalkulována metodou „Medication pos session ratio“ (MPR), což je doba, která je plně pokryta léčbou (tzv. „days covered“). Parametr MPR je definován jako poměr počtu užitých, resp. dostupných dávek léčiva během definovaného období k počtu dávek, které měly být v tomto období užity.⁷ Tento způsob kalkulace adherence je obecně akceptován a používán zejména v případě retrospektivních analýz databází, a proto byl použit i v tomto případě.

Pro kalkulaci volné kombinace amlodipinu a atorvastatinu jsme uvažovali, že se pacient k oběma lékům chová nezávisle, tzn. že v období, kdy užívá jeden lék, může druhý buď rovněž užívat, nebo jej neužívá. Míra adherence obou léčiv (v procentech) je propočtena podle vzorce: Adherence_Atorva × Adherence_Amlo/100.

Takto propočtená míra adherence tedy předpokládá, že pacient může léky zapomenout užít jak současně (obě tablety), tak (v jiné dny) i jednotlivě, kdy užije jen jednu z tablet.

Za adherentní (compliantní) byli označeni ti pacienti, jejichž compliance byla ? 80 %, tedy pacienti, kteří měli ve sledovaném období k dispozici (vyzvedli si v lékárně) ? 80 % dávek z celkového počtu, který měl být užit.

Pro statistické hodnocení byl použit průměr, směrodatná odchylka (SD) a 95% interval spolehlivosti (95% IS). Porovnání skupin a zjištění rozdílů bylo založeno na t-testu a zobecněném lineárním modelu.

Výsledky

Celkem bylo hodnoceno 27 051 pacientů s výběrem amlodipinu a/nebo atorvastatinu. Z nich mělo 21 142 (78 %) nejméně dva výběry léku, a bylo tak hodnotitelných pro propočet compliance (obr. 1).

1) Soubor pacientů užívajících amlodipin

V období od 2. 1. 2006 do 18. 9. 2007 bylo zaznamenáno celkem 12 392 pacientů s výběrem nejméně jednoho balení amlodipinu (48 % mužů a 52 % žen). Průměrný věk celého souboru byl 61,9 let (muži 59,8 let, ženy 63,8 let). Během sledovaného období byl průměrný počet výběrů v lékárně 5,6, v průměru bylo za období vybráno 10,12 balení/pacienta.

U 10 194 léčených byly uskutečněny dva výběry nebo více. Průměrný věk této skupiny byl 62,2 roků, pacienti uskutečnili v průměru 6,6 výběrů, při nichž bylo vydáno 11,9 balení. Průměrná délka intervalu mezi jednotlivými výběry byla 74 dny. Přibližně 60 % hodnocených užívalo amlodipin déle než jeden rok.

Průměrná compliance (adherence) souboru byla na úrovni 83,3 % (rozmezí 5–100 %). Více než 69 % pacientů bylo adherentních (s compliance ? 80 %). Adherentní pacienti byli v průměru starší, měli vyšší průměrný počet výběrů (7,3 vs. 5,2) i vyzvednutých balení za dobu sledování (13,4 vs. 8,6) a výrazně kratší průměrnou délku období mezi dvěma výběry (60 vs. 107 dní).

Průměrná compliance ve skupině adherentních (? 80 %) byla 95 % vs. 57 % u non-adherentních (< 80 %). Podíl pacientů s dobrou compliance stoupal s věkem od 59 % (u pacientů mladších než 40 let) do 72 % (ve věku nad 70 let).

2) Soubor pacientů užívajících atorvastatin

V období od 2. 1. 2006 do 17. 9. 2007 bylo zaznamenáno 12 198 osob s nejméně jedním výběrem léčivého přípravku s obsahem atorvastatinu. Průměrný věk souboru byl 60,9 roků, podíl mužů a žen byl vyrovnaný, ženy byly mírně starší (62,8 let vs. 59,1 roků). Během období byl průměrný počet výběrů 4,3, při nichž bylo vyzvednuto 8,7 balení/pacienta.

Pouze 75 % výchozího souboru (9 261 léčených) mělo hodnotitelnou adherenci/compliance. Průměrný věk u nich byl 61,4 roků; průměrný počet výběrů 5,4, při nichž bylo vydáno 10,8 balení na pacienta. Necelých 50 % léčených užívalo atorvastatin déle než jeden rok.

Průměrná compliance (adherence) souboru byla na úrovni 79,6 %, Z celku dosahovalo 61 % compliance ? 80 %. Adherentní pacienti byli v průměru starší (61,8 vs. 60,7 let), měli vyšší průměrný počet výběrů (5,9 vs. 4,6) i vyzvednutých balení za dobu sledování (12,2 vs. 8,6) a výrazně kratší průměrnou délku období mezi dvěma výběry (67 vs. 119 dní).

Průměrná compliance ve skupině adherentních (? 80 %) byla 94 % vs. 56 % u non-adherentních (< 80 %). I v tomto případě mírně stoupal podíl adherentních s věkem (59 % do 40 let vs. 66 % nad 70 let), rozdíly ale nebyly tak výrazné jako v případě amlodipinu.

3) Soubor pacientů užívajících amlodipin a atorvastatin

Celkem 2 461 pacientů provedlo alespoň jeden výběr obou léčiv. Průměrný věk byl 63 let, 51 % tvořili muži (průměrný věk 60,8 let), 49 % ženy (průměrný věk 65,2 let). Průměrný počet tablet na výběr byl u obou léčiv srovnatelný, pokrývající přibližně dva měsíce (66 dní u amlodipinu a 69 dní u atorvastatinu).

U 1 687 pacientů byly uskutečněny alespoň dva výběry u každého z léků. Průměrná compliance u tohoto podsouboru (kalkulovaná jako Compl_Amlo × Compl_Ato) byla 69 %; podíl pacientů adherentních (s compliance ? 80 %) pro oba léky   49,1 %.

Pouze ve věku nad 60 let byl patrný mírný nárůst podílu adherentních pacientů pro oba léky (ze 45 % na hodnoty vyšší než 50 %).

Diskuse

V naší práci jsme retrospektivně analyzovali relativně rozsáhlý soubor pojištěnců. Výsledky ukazují, že přibližně 30 % pacientů užívajících amlodipin a 40 % pacientů užívajících atorvastatin nedosahuje požadované compliance ? 80 %. Zjištěné výsledky jsou konzistentní se zahraniční literaturou.^8,9 Retrospektivní analýza rozsáhlé americké databáze (n = 73 148 hodnocených) prokázala průměrnou compliance na úrovni 86 % (vs. 83 % v námi prováděné analýze) a průměrnou dobu do přerušení léčby 241,6 dní.⁸ U terapie dyslipidémie užívá ? 90 % medikace pouze 37 % a téměř 40 % léčených terapii přeruší do dvou let.¹⁰

I v našem souboru jsme pozorovali pokles compliance v čase (neuvedeno ve výsledcích), a to zejména prudké snížení během prvních 12 měsíců od zahájení léčby.

Výsledky kombinované léčby volnou kombinací amlodipin a atorvastatin jsou ještě horší, pokud uvažujeme compliance pro oba léky současně. Při hodnocení období přibližně jednoho roku byla jen polovina souboru adherentní (s compliance ? 80 %). V zahraničních publikacích je tento podíl ještě nižší, jen asi 30 % po jednom roce.¹¹

Řada observačních studií prokázala vztah mezi adherencí k medikaci a výsledky léčby. Vysoká adherence k antihypertenzní farmakoterapii (? 80 %) je spojována s vyšší pravděpodobností kontroly hypertenze v porovnání s adherencí < 80 %; s poměrem šancí (odds ratio) 1,45 (95% IS 1,04–2,02).¹² I každý 25% inkrement dní, kdy jsou užívány statiny, je spojen s významnou redukcí LDL cholesterolu.¹³ Non-adherence ke statinové léčbě u pacientů po infarktu myokardu je spojena se zvýšením rizika úmrtí o 12–25 %.¹⁴ V naší studii jsme neměli možnost hodnotit výstupy terapie, ale není důvodu předpokládat odlišnosti od zahraničních publikací.

Pro non-compliance existuje řada příčin, které lze shrnout do tří základních oblastí:

a) Komunikační bariéra mezi lékařem a pacientem. Ta může být dána buď příliš odborným výkladem lékaře, nebo nepochopením např. u starších, geriatrických pacientů.

b) Absencí motivace pacienta, který si neuvědomuje závažnost zdravotního stavu, necítí se nemocen a/nebo se obává nežádoucích účinků po přečtení příbalové informace.

c) Socioekonomické důvody zahrnující zejména finanční situaci nemocného a poplatky/doplatky na zdravotní péči.

Samostatnou kapitolu představuje polypragmazie. I v našem souboru se prokázalo, že u pacientů užívajících současně amlodipin a atorvastatin ve volné kombinaci, adherence dále klesá. Podíl adherentních k oběma léčivům dosáhl pouhých 49,1 %. Autoři z Hradce Králové hodnotili sérové koncentrace léčiv u pacientů s obtížně kontrolovatelnou hypertenzí.¹⁶ Hodnocený soubor zahrnoval 84 pacientů léčených nejméně trojkombinací antihypertenziv. Pouze u 34,5 % byla v séru detekována všechna indikovaná léčiva; u stejného podílu pacientů (tedy 34,5 %) nebylo identifikováno žádné z doporučených léčiv.

Limitací předkládané analýzy je skutečnost, že byla hodnocena pouze medikace amlodipinem a/nebo atorvastatinem, nikoli medikace další, a to buď kardiovaskulární, nebo indikovaná z důvodu jiného onemocnění. Omezení bylo zvoleno vzhledem k pilotnímu charakteru studie. Naše výsledky jsou ale i s tímto omezením srovnatelné se zahraničními daty. V době vedené snahou o zvyšování efektivity vynaložených zdrojů je zlepšování compliance bezpochyby relativně jednoduchým a nákladově efektivním postupem pro optimalizaci výsledků intervencí, který by se měl v každodenní praxi více využívat.

 

LITERATURA

1. Zemřelí 2009. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2010; na www.uzis.cz.

2. Zdravotnictví České republiky 2008 ve statistických údajích. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2009; na www.uzis.cz.

3. Delamater AM. Improving patient adherence. Clin Diab 2006;24:71–77.

4. Meichenbaum D, Turk DC. Facilitating treatment adherence: A practitioner’s guidebook. New York, NY: Plenum Press; 1987.

5. Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. Medication compliance and persistence: Terminology and definitions. Value Health 2008;11:44–47.

6. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353: 487–497.

7. Vytřísalová M. Adherence k medikamentózní léčbě – známa neznámá. Remedia 2009;19:225–230.

8. Woogen J, et al. Patient adherence with amlodipin, lisinopril or valsartan therapy in a usual-care petting. JMCP 2003;9:424–429.

9. Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, et al. Long-term persistence in use of statin therapy in elderly patients. JAMA 2002;288:455–461.

10. Sung JC, Nichol MB, Venturini F, et al. Factors affecting patient compliance with antihyperlipidemic medications in an HMO population. Am J Manag Care 1998;4:1421–1430.

11. Chapman RH, et al. Predictors of adherence to concomitant antihypertensive and lipid-lowering medications in older adults. A retrospective, cohort study. Drugs Aging 2008;25:885–892.

12. Bramley TJ, Gerbino PP, Nightengale BS, et al. Relationship of blood pressure control to adherence with antihypertensive monotherapy in 13 managed care organizations. J Manag Care Pharm 2006;12: 239 –245.

13. Ho PM, Rumsfeld JS, Masoudi FA, et al. Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2006;166:1836–1841.

14. Rasmussen JN, Chong A, Alter DA. Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myocardial infarction. JAMA 2007;297:177–186.

15. Baroletti S, Del’Orfano H. Medication adherence in cardiovascular disease. Circulation 2010;121:1455–1458.

16. Ceral J, et al. Difficult-to-control arterial hypertension or uncooperative patients? The assessment of serum antihypertensive drug levels to differentiate non-responsiveness from non-adherence to recommended therapy. Hypertens Res 2011;34:87–90.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jana Skoupá, Pod Šmukýřkou 2, 150 00 Praha 5, e-mail: jana.skoupa@pharmaprojects.cz

zpět