Nemocný s opakovanými atakami akutního levostranného srdečního selhání

U 67letého obézního nemocného s mnohaletou anamnézou arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, komplikovaného diabetickou retinopatií, nefropatií a chronickou renální insuficiencí, se kardiální obtíže poprvé klinicky manifestovaly v roce 2003.

Šlo o akutní infarkt myokardu bez elevací úseku ST na EKG, který byl léčen konzervativně. Na naší klinice byl pacient poprvé hospitalizován v roce 2004. Již tehdy bylo důvodem pobytu akutní srdeční selhání s plicním edémem při dekompenzované arteriální hypertenzi a akutní bronchitidě. Recidiva infarktu byla vyloučena.

Při echokardiografickém vyšetření byla popsána lehká dilatace levé komory bez hypertrofie, s lehkou systolickou dysfunkcí při difuzní hypokinezi stěn (ejekční frakce levé komory byla 45 %), lehká mitrální regurgitace a mírná dilatace levé síně. V průběhu pobytu byly opakovaně zachyceny asymptomatické běhy nesetrvalé komorové tachykardie. Zavedli jsme základní medikamentózní terapii srdečního selhání a pacient byl ve zlepšeném stavu propuštěn do ambulantní kardiologické péče.

K další hospitalizaci byl přijat v roce 2006. Důvodem byl opět plicní edém spojený se vzestupem krevního tlaku, s klidovou dušností a tlakem na hrudi. Akutní koronární syndrom byl vyloučen. Vzhledem k novému nálezu negativit T vln nad přední stěnou na EKG a anamnéze překonaného infarktu myokardu byla při této hospitalizaci provedena i selektivní koronarografie. Při ní byla zjištěna pouze izolovaná, hraničně významná (50%) stenóza na ramus circumflexus levé věnčité tepny.

Echokardiografický nález nadále popisoval lehce dilatovanou levou komoru, nově s mírnou excentrickou hypertrofií stěn, středně významnou systolickou (ejekční frakce 30 %), ale i diastolickou dysfunkcí (pseudonormalizace diastolického plnění) a lehkou až středně významnou mitrální regurgitací. Nemocnému byla nastavena komplexní antihypertenzní terapie spolu s léky na srdeční selhání.

V letech 2007–2010 byl pacient opakovaně vyšetřován na příjmové ambulanci a opakovaně hospitalizován pro klidovou dušnost s tlaky na hrudi a dekompenzaci arteriální hypertenze. Příčinou obtíží byly akutní exacerbace chronické bronchitidy, spolupodílel se na nich i anxiózně depresivní syndrom. Na konci roku 2007 byla pro pozitivní nález při zátěžové perfuzní scintigrafii myokardu opakována selektivní koronarografie s nálezem 75% stenózy na ramus circumflexus, která byla ošetřena dilatací s implantací intrakoronárního stentu.

V roce 2010, po dvouletém období stabilizace, se klinický obraz opět začal horšit, s akcentací příznaků levostranného srdečního selhání. Během podzimu byl nemocný dvakrát hospitalizován pro recidivující plicní edém s nutností krátkodobé umělé plicní ventilace. Akutní koronární syndrom byl opakovaně vyloučen. Zátěžová scintigrafie myokardu byla bez známek zátěží vyvolatelné ischémie myokardu.

Když byl nemocný v lednu letošního roku opět přijat k hospitalizaci pro progredující námahovou dušnost s opresemi na hrudi, rozhodli jsme se provést podrobné kontrolní kardiologické vyšetření se zvážením všech možností ovlivnění nepříznivého vývoje chronického srdečního selhání.

Provedli jsme kontrolní koronarografii, avšak v souhlasu s nálezem z perfuzní scintigrafie, bez významnějšího stenotického postižení věnčitých tepen, které by bylo možno revaskularizovat.

Rozhodující nálezy přineslo echokardiografické vyšetření při tkáňové dopplerovské a jícnové echokardiografii. Vyšetření tkáňovým dopplerem prokázalo přítomnost poruchy synchronizace kontrakce levé komory.

Jícnová echokardiografie pak vedle již známé dilatace a kulovité remodelace levé komory (obr. 1) popsala i přítomnost významné mitrální regurgitace (obr. 2–4).

Mitrální regurgitace, která byla dříve popisovaná jako jen lehká, maximálně středně významná, byla nyní hodnocena jako těžká.

K progresi regurgitace došlo především v důsledku dilatace prstence mitrální chlopně (normálně do 3,6 cm, u nemocného až 4,9 cm).

Na základě získaných nálezů byly navrženy následující terapeutické zákroky: implantace biventrikulárního kardiostimulátoru (resynchronizační terapie) k obnovení správného časového průběhu kontrakce levé a pravé komory srdeční v kombinaci s kardioverterem defibrilátorem (ICD) pro anamnestické běhy nesetrvalé komorové tachykardie a kardiochirurgický výkon – implantace umělého prstence mitrální chlopně, který by odstranil dilataci mitrálního prstence a s ním spojenou závažnou mitrální regurgitaci.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: jkral@vfn.cz

zpět