Perforace koronární tepny při perkutánní intervenci

Úvod

Základem perkutánní koronární intervence (PCI) je v naprosté většině případů dilatace zúženého úseku věnčité tepny nafouknutím balonku nebo stentu uvnitř tepny. K nafouknutí balonku se používají tlaky kolem 6–20 atmosfér. Čtenáře proto jistě nepřekvapí, že v některých případech může dojít k perforaci nebo ruptuře ošetřované tepny. Naštěstí je klinicky závažná koronární perforace poměrně vzácnou komplikací.

Její výskyt se udává od 1 do 5 promile koronárních intervencí. Rizikovými faktory pro vznik perforace tepny během PCI jsou složité, vinuté, kalcifikované léze, kompletní uzávěry věnčitých tepen, vysoký věk, ženské pohlaví, použití agresivní antiagregační léčby a použití některých speciálních technik a instrumentů.

Rozlišuje se několik typů perforace cévy – od vytvoření malé výchlipky cévní stěny bez extravazace, která nevyžaduje většinou další specifickou léčbu, až po perforaci cévní stěny s volným vytékáním kontrastu do anatomické dutiny. Tato komplikace bezpodmínečně vyžaduje neodkladný zásah operatéra k vyřešení urgentního stavu.

Popis případu: Vyšetřili jsme 81letou obézní hypertoničku s diabetem 2. typu, po implantaci metalického stentu do pravé věnčité tepny před 11 měsíci. Důvodem rekoronarografie byla recidiva anginózních obtíží. Příčinou se ukázala být restenóza v implantovaném stentu (obr. 1).

Byla proto indikována ad hoc PCI in stent restenózy.

Po predilataci stenózy malým balonkem byl dovnitř původního stentu implantován lékový stent. Kalibr nově implantovaného stentu byl zvolen stejný jako u stentu původního, tj. 3,5 mm, délka nového stentu byla o něco větší, aby byl překryt celý původní stent. K optimálnímu rozepětí stentu bylo nutno použít tlak 18 atm (obr. 2).

Při kontrolním nástřiku ošetřené tepny po implantaci stentu byl patrný poměrně masivní únik kontrastu, respektive krvácení do perikardu na distálním konci stentu (obr. 3).

Okamžitě byl proto do místa perforace znovu zaveden a nízkým tlakem nafouknut balonek, čímž se podařilo krvácení dočasně zastavit a získat čas pro definitivní řešení (obr. 4). Poté byl částečně neutralizován heparin a do koronární tepny zaveden druhý zaváděcí katétr. Podél nafouknutého balonku byl zaveden druhý koronární vodič. Pak byl balonek odstraněn a rychle do místa perforace zaveden a implantován speciální stent potažený tkaninou, tzv. stentgraft       (obr. 5). Krvácení se podařilo zastavit (obr. 6).

Po výkonu bylo nutno pro známky začínající tamponády provést punkci perikardu s odsátím 250 ml krve. Poté byla pacientka stabilní. Sedmý den bylo nutno pro nárůst perikardiálního výpotku punktovat dalších 240 ml hemoragické tekutiny. Následně byla nemocná propuštěna a při půlroční kontrole byla bez kardiálních obtíží.

Závěr

Závažná perforace tepny během PCI je vzácná, ale může k ní dojít. Pacient má být o tomto riziku informován a operatér musí být vždy připraven promptně tuto komplikaci vyřešit. Nezbytností je okamžitá dostupnost krytého stentu požadované velikosti na katetrizačním sále, přes vysoké riziko exspirace materiálu při nízké četnosti použití. Po každé dilataci tepny doporučujeme co nejdříve provést kontrolní nástřik tepny kontrastem, aby případná perforace byla včas odhalena. Personál katetrizační laboratoře musí být schopen provést punkci perikardu.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Stanislav Šimek, CSc., II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: ssime@lf1.cuni.cz