Plicní embolie – stále závažné kardiovaskulární onemocnění s vysokou mortalitou

SOUHRN

V tomto článku autoři uvádějí kasuistiku mladého muže s dlouho nerozpoznanou plicní embolií, s překvapivě malou klinickou symptomatologií, ale s rozsáhlým nálezem zjištěným pomocí zobrazovacích metod. Dále jsou rozebírány možnosti a zásady diagnostiky, léčby a prevence tohoto onemocnění podle současných doporučených postupů.

KLÍČOVÁ SLOVA

| plicní embolie | trombolýza | antikoagulační léčba | nová antikoagulancia

 

Kasuistika

Padesátiletý pacient, nekuřák, aktivně sportující, dosud neléčený pro interní onemocnění se dostavil na příjmovou ambulanci pro progredující dušnost. Jeho obtíže začaly z plného zdraví již asi před třemi měsíci, kdy se začal zadýchávat při větší námaze (při jízdě na kole, při chůzi po schodech do několika pater), současně si stěžoval na suchý kašel, únavnost a nevýkonnost. Těmto obtížím předcházelo dlouhé cestování autem po USA v rámci služební cesty. Pacient byl vyšetřen plicním lékařem včetně provedení rtg vyšetření plic a spirometrického vyšetření, avšak příčina dušnosti nebyla odhalena. Následně nemocný absolvoval několik delších zahraničních cest do Německa. Asi 14 dnů před přijetím k hospitalizaci došlo ke skokovému zhoršení dušnosti, která se poté projevovala již při běžných každodenních činnostech. Zároveň se v posledních dnech několikrát objevila krátká tlaková bolest vlevo pod bradavkou, bez závislosti na námaze. Pacient nepozoroval otoky ani bolestivost dolních končetin ani se u něj nevyskytla synkopa. Otec nemocného již v minulosti třikrát prodělal plicní embolii.

Při vyšetření na příjmové ambulanci měl pacient normální krevní tlak a mírnou respirační insuficienci (krevní tlak 120/80 mm Hg, saturace krve kyslíkem [SpO₂] 93 % nativně), nález při fyzikálním vyšetření plic, srdce a dolních končetin fyziologický. Při EKG vyšetření byla zjištěna sinusová tachykardie se srdeční frekvencí 103 tepů/min a negativními T-vlnami v hrudních svodech (V1–V5). Laboratorní vyšetření odhalilo mírné zvýšení hodnot srdečních ukazatelů (koncentrace kreatinkinázy 7,3 µkat/l [0,65–5,3], srdečního troponinu I 0,11 µg/l [0,00–0,04]), C-reaktivního proteinu (94,3 mg/l [0,0–5,0]) a D-dimerů (2 677 µg/l [1–190]); krevní obraz a hodnoty ostatních koagulačních parametrů byly v normě.

Bylo indikováno CT-angiografické vyšetření plicnice, které prokázalo rozsáhlou oboustrannou plicní embolii se sedlovitým embolem v bifurkaci truncus pulmonalis a dále embolické postižení obou plicních tepen i všech lobárních větví (obr. 1).

Poté byl pacient přijat na koronární jednotku, kde mu bylo provedeno echokardiografické vyšetření u lůžka. Vyšetření odhalilo závažnou dilataci a systolickou dysfunkci pravé komory se zesílením její stěny na 7 mm, závažnou plicní hypertenzi s odhadovaným systolickým tlakem v plicnici 61 mm Hg, navíc byly v pravé síni patrné objemné mobilní tromboemboly (obr. 2).

Duplexní ultrasonografické vyšetření prokázalo popliteální flebotrombózu levé dolní končetiny jako pravděpodobný zdroj embolů.

Na základě anamnézy tříměsíční námahové dušnosti, CT nálezu a patrných zámek adaptace pravé komory jsme u pacienta diagnostikovali akutní plicní embolii s vyšším středním rizikem (hemodynamická stabilita, cor pulmonale, zvýšení hodnot srdečních ukazatelů); u nemocného docházelo již od začátku obtíží k postupné embolizaci. Přes trvající hemodynamickou stabilitu jsme u tohoto pacienta s ohledem na rozsah CT nálezu, přetížení pravostranných srdečních oddílů, závažnou plicní hypertenzi a přítomnost mobilních tromboembolů v pravé síni indikovali systémovou trombolýzu. Během dvou hodin bylo po úvodním bolusu podáno celkem 100 mg alteplasy (rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu). Poté byla zahájena antikoagulační léčba rivaroxabanem (15 mg dvakrát denně).

Během prvních tří dnů hospitalizace došlo k úpravě systolické funkce pravé komory na fyziologickou úroveň a ke zmírnění plicní hypertenze na mírnou až středně závažnou. V průběhu hospitalizace nedošlo ke krvácivým ani k infekčním komplikacím a pacient byl za šest dnů propuštěn do domácího léčení.

Při kontrolním echokardiografickém vyšetření po dvou měsících od propuštění již nebyla plicní hypertenze patrná a při sonografickém vyšetření byly v levé popliteální žíle nalezeny obtékané reziduální tromby. Z klinického hlediska je pacient zcela bez námahové dušnosti, bez otoků a bez bolestivosti dolních končetin. Trombofilní screening včetně genetického vyšetření neprokázal vrozenou dispozici navzdory pozitivní rodinné anamnéze. V současné době je pacientovi tři měsíce po propuštění podávána antikoagulační léčba rivaroxabanem (20 mg denně) a nemocný je během ambulantní léčby bez komplikací.

 

Epidemiologie plicní embolie

Plicní embolie je jedním z nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění. Ačkoli její incidence není přesně známa, z lokálních studií se odhaduje na přibližně 60 případů na 100 000 obyvatel/rok. Toto onemocnění vykazuje poměrně vysokou mortalitu, která se v případě nerozpoznané diagnózy blíží 30 %, zatímco v případě rozpoznané a léčené plicní embolie je mortalita nižší než 10 %. Asi 10 % pacientů s akutní plicní embolií umírá náhlou smrtí. Přestože je plicní embolie všeobecně známým onemocněním i mezi laickou veřejností, může být její diagnostika velmi obtížná vzhledem k tomu, že příznaky bývají často nespecifické (tab. 1).

Až v 90 % případů je zdrojem plicní embolie hluboká žilní trombóza dolních končetin. Jiná etiologie embolie je spíše vzácností (embolie tuková, vzduchová, septická, nádorová, embolie plodové vody).

 

Závažnost akutní plicní embolie

Evropská kardiologická společnost ve svých aktuálních doporučených postupech¹ klasifikuje akutní plicní embolii na základě rizika časné mortality takto:

| plicní embolie s vysokým rizikem – charakterizovaná šokem, synkopou nebo hypotenzí, s mortalitou vyšší než 15 %;

| plicní embolie se středním rizikem – dysfunkce pravé komory při zobrazovacích vyšetřeních a/nebo pozitivita ukazatelů postižení myokardu (zvýšení koncentrace troponinu nebo BNP či NT-proBNP), s mortalitou 3–15 %;

| plicní embolie s nízkým rizikem – bez výše zmíněných znaků, s mortalitou nižší než 1 %.

Nově se v doporučených postupech objevuje dělení skupiny se středním rizikem na podskupiny s vyšším středním rizikem a s nižším středním rizikem podle toho, zda jsou přítomny oba faktory – jak zvýšení hodnot ukazatelů postižení myokardu, tak dysfunkce pravé komory, – nebo jen jeden z nich. Další novinkou je systém skórování klinické závažnosti PESI (Pulmonary Embolism Severity Index); podle jeho zjednodušené formy se pacienti přeřazují ze skupiny s nízkým rizikem do skupiny s nižším středním rizikem, pokud splňují alespoň jedno z následujících kritérií: věk vyšší než 80 let, přítomnost nádorového onemocnění, chronického srdečního selhání či chronického plicního onemocnění, srdeční frekvence vyšší než 110 tepů/min, systolický arteriální tlak nižší než 100 mm Hg a SpO₂ bez oxygenoterapie nižší než 90 %. Je otázkou, nakolik toto nové, komplikovanější členění ovlivní klinické rozhodování v praxi českého zdravotnictví.

 

Diagnostika plicní embolie

Správné stanovení diagnózy plicní embolie patří mezi nejobtížnější úkoly v ambulantní praxi. Starší klinickopatologické studie ukázaly, že plicní embolie nebyla klinicky rozpoznána až u 70 % pacientů, u nichž byla následně při pitvě určena jako hlavní nebo přispívající příčina úmrtí. Obtíže s rozpoznáním plicní embolie jsou způsobeny především nespecificitou jejích příznaků a možnou záměnou za jiné kardiovaskulární či plicní onemocnění, zejména u starších nemocných. Nejčastěji se vyskytujícím příznakem bývá náhle vzniklá nebo zhoršená dušnost, poměrně časté jsou rovněž bolesti na hrudi, které napodobují stenokardie či pleurální bolesti. Asi pětina pacientů mívá dráždivý kašel. Poměrně vzácným, ale důležitým projevem může být synkopa, která svědčí pro významně sníženou hemodynamickou rezervu. V nejzávažnějších případech dochází k akutnímu pravostrannému srdečnímu selhání s hemodynamickou nestabilitou, hypotenzí, šokem nebo náhlou smrtí. Další možné klinické příznaky a známky plicní embolie jsou uvedeny v tab. 1. V případě rozpoznání některých z uvedených příznaků je nejdůležitější na plicní embolii vůbec pomyslet. Možnost zvažování této diagnózy může zvýšit znalost predisponujících faktorů (tab. 2), i když asi u 30 % nemocných s plicní embolií se nevyskytuje žádný z nich.

Rovněž jednotlivé známky a příznaky nejsou vzhledem ke své malé specificitě a senzitivitě spolehlivým vodítkem, nicméně jejich kombinace již poskytuje přesvědčivější informaci o pravděpodobnosti plicní embolie u daného pacienta. Bylo vytvořeno několik skórovacích systémů, umožňujících zařazení pacientů do skupin s nízkou, střední a vysokou pravděpodobností plicní embolie. Nejrozšířenějším z těchto nástrojů je Wellsovo skóre² (tab. 3), jehož korelace s výskytem potvrzené plicní embolie byla ověřena v několika studiích.

V případě vysoké pravděpodobnosti plicní embolie současné doporučené postupy nepovažují za přínosné stanovování hodnot D-dimerů. Naproti tomu při střední a zejména nízké pravděpodobnosti plicní embolie stanoveny na základě Wellsova skóre (? 4) a při negativním nálezu D-dimerů můžeme tuto diagnózu vcelku bezpečně považovat za vyloučenou. V případě střední či nízké pravděpodobnosti a pozitivního nálezu D-dimerů je třeba pokračovat v dalších vyšetřeních. Co se týče samotného stanovování hodnot D-dimerů, je třeba připomenout, že důležitost tohoto vyšetření tkví zejména v jeho negativní prediktivní hodnotě, což znamená, že plicní embolii bude mít jen minimální počet pacientů s negativním nálezem D-dimerů. Na druhou stranu pozitivita D-dimerů nemusí být známkou žilní tromboembolie, jelikož se jedná o značně nespecifický ukazatel (specificita se pohybuje jen kolem 40 %) a koncentrace D-dimerů bývá zvýšena také při zánětech, traumatech, stavech po operacích, malignitách, často také u pacientů starších 80 let. Stanovení hodnot D-dimerů má tedy hlavní význam u ambulantních, hemodynamicky stabilních nemocných. Pokud je podezření na plicní embolii vysoké, je nutno i při negativním nálezu D-dimerů použít další metodu; proto se v případě vysoké klinické pravděpodobnosti stanovování hodnot D-dimerů nedoporučuje.

Z rutinních diagnostických metod lze u stabilizovaných nemocných provést rtg vyšetření hrudníku, které má význam především pro vyloučení jiných možných příčin dušnosti či bolestí na hrudi, avšak pro diagnostiku plicní embolie má malou senzitivitu i specificitu. Rovněž EKG bývá málo přínosné, nejčastěji bývá přítomna tachykardie. Další možné EKG známky plicní embolie jsou uvedeny v tab. 4.

V současné době se hlavní diagnostickou metodou plicní embolie stalo multidetektorové CT-angiografické vyšetření (CTA) plicnice,³ které je většinou dostupné v každé nemocnici s akutní péčí. Další možností je využití ventilačně perfuzní scintigrafie plic (V/P scan), která v případě negativního nálezu vykazuje podobnou negativní prediktivní hodnotu jako CTA plicnice⁴ a kterou preferujeme před CTA především u pacientů s alergií na kontrastní látku, se závažnější renální insuficiencí a u žen ve fertilním věku. Negativní nález prakticky vylučuje plicní embolii; v ostatních případech je nutné zohlednit klinické podezření, popřípadě doplnit další vyšetření. V případě nediagnostického scanu a nízké klinické pravděpodobnosti na základě Wellsova skóre je akceptovatelné považovat plicní embolii za vyloučenou. V případě vysoké nebo střední klinické pravděpodobnosti a vysoké pravděpodobnosti embolie podle V/P scanu je možné považovat plicní embolii za potvrzenou. V ostatních případech je k průkazu embolie nutno doplnit další vyšetření (CTA plicnice). Nevýhodou této metody je její malá dostupnost. Stanovení diagnózy může velmi napomoci nález proximální hluboké žilní trombózy při ultrazvukovém vyšetření žil dolních končetin.

 

Léčba plicní embolie

Úvodní léčba akutní plicní embolie probíhá obvykle během hospitalizace, i když u pacientů s embolií s nízkým rizikem připouštějí evropské doporučené postupy i ambulantní léčbu. Vzhledem k vysoké mortalitě spojené s neléčenou plicní embolií se doporučuje zahájit antikoagulační léčbu nejlépe intravenózním podáním bolusu nefrakcionovaného heparinu již u pacientů s podezřením na akutní plicní embolii, kteří čekají na vyšetření definitivně potvrzující diagnózu (CTA plicnice, V/P scan).

Léčba plicní embolie s vysokým rizikem spočívá v neodkladném podání systémové trombolýzy při zvážení absolutních a relativních kontraindikací. Podání trombolytické léčby má být zváženo rovněž u skupiny pacientů s vyšším středním rizikem s ohledem na riziko možných krvácivých komplikací. V České republice se na většině pracovišť používá rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu (alteplasa), při jehož použití je výskyt anafylaktických reakcí zcela vzácný. Po úvodním bolusu 10 mg alteplasy se během dvou hodin podá dalších 90 mg.

Na trombolýzu se naváže antikoagulační léčbou, stejně jako na začátku léčby u ostatních skupin s nižším rizikem. Potřebného rychlého nástupu účinné antikoagulace lze dosáhnout parenterálním podáním antikoagulancií, tedy intravenózním podáním nefrakcionovaného heparinu nebo subkutánním podáním nízkomolekulárních heparinů (LMWH) či fondaparinuxu.⁵ V případě podávání nefrakcionovaného heparinu se doporučuje úvodní bolus 80 j./kg následovaný kontinuální infuzí 18 j./kg/h při monitorování aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT), který by měl být 1,5–2,5krát prodloužen.

U pacientů se závažnou renální insuficiencí (clearance kreatininu < 30 ml/min) a u pacientů s vysokým rizikem krvácení by měl být preferován nefrakcionovaný heparin, protože jeho účinek je možné snadněji zrušit. V ambulantních podmínkách se však u hemodynamicky stabilních pacientů léčba zahajuje mimo uvedené případy subkutánním podáním LMWH (nejčastěji enoxaparinu [Clexane] či nadroparinu [Fraxiparine]), alternativou je fondaparinux (Arixtra). Studie opakovaně prokázaly srovnatelnou účinnost a bezpečnost LMWH a nefrakcionovaného heparinu u embolií bez vysokého rizika. Jejich výhodou je snadná aplikace a snadné dávkování (zjednodušeně lze u silných forem nadroparinu a enoxaparinu aplikovat dávku 0,1 ml/10 kg dvakrát nebo jedenkrát denně, u fondaparinuxu je fixní dávkování 2,5 mg jednou denně). Navíc u většiny pacientů léčených LMWH není nutné monitorovat účinnost léčby; výjimku tvoří pacienti s renální insuficiencí, děti, těhotné ženy a obézní jedinci, u kterých se stanovuje aktivita anti-Xa za čtyři hodiny po podání dávky (terapeutické rozmezí 0,6–1,0 IU/ml při podávání dvakrát denně a 1,0–2,0 IU/ml při podávání jednou denně). Léčba LMWH by měla trvat nejméně pět dnů.

V rámci dlouhodobé antikoagulace a sekundární prevence žilní trombózy a plicní embolie je zlatým standardem stále podávání warfarinu. Zahajuje se již první den současně s léčbou LMWH. Doporučované úvodní dávky se pohybují v rozmezí 5–7,5 mg denně, u mladších a jinak zdravých osob s nízkým rizikem krvácení lze léčbu zahájit dávkou 10 mg denně. Další dávkování se řídí hodnotou INR (International Normalized Ratio); cílového rozmezí 2,0–3,0 bývá obvykle dosaženo 4.–6. den po podání první dávky. Nízkomolekulární hepariny vysazujeme až poté, co je hodnota INR v terapeutickém rozmezí dva po sobě následující dny. Z toho vyplývá potřeba častějších kontrol INR v úvodu léčby; při stabilních hodnotách se další pravidelné kontroly doporučují po 4–6 týdnech.

Stále diskutovanou otázkou je potřebná délka antikoagulační léčby v rámci sekundární prevence. Z randomizovaných studií s warfarinem vyplynulo, že zkrácení léčby ze standardních 3–6 měsíců na 4–6 týdnů zvýšilo počet recidiv; na druhou stranu dlouhodobé či doživotní podávání warfarinu riziko recidiv snižuje, ale tento přínos je částečně znehodnocen zvýšeným rizikem vzniku závažných krvácivých komplikací. Délku warfarinizace je tedy nutné do jisté míry stanovovat individuálně a je třeba zvažovat poměr přínosů antikoagulace a rizik krvácení pro daného pacienta.

Současné doporučené postupy stanovují délku antikoagulační léčby u pacientů s první epizodou plicní embolie se známým vyvolávajícím faktorem, který již pominul (např. přechodná imobilizace, trauma), na tři měsíce. V případě první ataky idiopatické plicní embolie je doporučená doba podávání warfarinu 3–6 měsíců, u pacientů se stabilními hodnotami INR a s nízkým rizikem krvácení může být zvážena dlouhodobá léčba. U pacientů s recidivujícími žilními tromboemboliemi nebo s plicní embolií vyvolanou neodstranitelným rizikovým faktorem (jako jsou např. trombofilní stavy – lupus anticoagulans, deficit proteinů S a C, homozygotní leidenská mutace) je indikována dlouhodobá antikoagulační léčba.

Vývoj nových perorálních antikoagulancií v posledních letech otevřel nové možnosti léčby žilních tromboembolií. Ve velké randomizované studii EINSTEIN-PE, která zahrnovala 4 832 pacientů se symptomatickou akutní plicní embolií a s prokázanou hlubokou žilní trombózou nebo bez ní, byla prokázána non-inferiorita účinnosti rivaroxabanu (Xarelto) oproti standardní léčbě warfarinem. U rivaroxabanu byla navíc ve srovnání s warfarinem pozorována nižší četnost závažného krvácení. Další perorální inhibitor faktoru Xa – apixaban (Eliquis) – v dvojitě zaslepené, randomizované studii AMPLIFY s 5 395 pacienty s akutní žilní tromboembolií vykázal rovněž srovnatelnou účinnost s warfarinem při nižším riziku hemoragických komplikací. Pokračování této studie (AMPLIFY-EXT) navíc ukázalo, že pacienti, kteří již byli léčeni 6–12 měsíců standardní terapií nebo apixabanem, měli prospěch z prodlouženého podávání apixabanu o dalších 12 měsíců – toto prodloužení významně snížilo riziko recidivy žilní tromboembolie při nezvýšeném riziku závažného krvácení.

Třetím novým perorálním antikoagulanciem je přímý inhibitor trombinu dabigatran (Pradaxa). I zde již máme k dispozici údaje z randomizované studie RE-COVER II, zahrnující 2 589 pacientů s akutní žilní tromboembolií. Stejně jako ve výše zmíněných studiích s inhibitory faktoru Xa, byla i u dabigatranu prokázána srovnatelná účinnost a nižší riziko krvácení v porovnání s warfarinem.

S výjimkou dabigatranu není třeba v případě nových antikoagulancií léčbu zahajovat LMWH či fondaparinuxem, ale přímo podáním přípravku v tabletové formě. Při léčbě rivaroxabanem se doporučuje začít dávkou 15 mg dvakrát denně po dobu tří týdnů, následuje podávání 20 mg jednou denně; u apixabanu je počáteční dávka 10 mg dvakrát denně a po jednom týdnu 5 mg dvakrát denně. Na podávání dabigatranu je možné přejít až po pěti dnech léčby parenterálními antikoagulancii. Obecně platí, že u pacientů s poruchou funkce jater a ledvin je třeba zvýšené opatrnosti. Při podávání apixabanu není nutné snížení dávky u pacientů s mírnou a střední renální insuficiencí; jeho podávání se nedoporučuje u pacientů se závažnou renální insuficiencí (clearance kreatininu < 15 ml/min) a s poruchou funkce jater s koagulopatií. U rivaroxabanu platí výše uvedené s tím, že při středně významné renální insuficienci a/nebo při zvýšeném riziku krvácení je možné po úvodní třítýdenní léčbě zvážit snížení dávky na 15 mg denně. Rovněž dávka dabigatranu má být snížena na 110 mg dvakrát denně, což platí navíc i u pacientů starších 80 let. V průběhu léčby novými antikoagulancii je nutno sledovat funkce ledvin a jater.

Výhodou nových perorálních antikoagulancií je rychlý nástup účinku, fixní dávkování bez nutnosti monitorování a s ohledem na výsledky studií zřejmě i nižší riziko vzniku závažných krvácení. Nevýhodou je kromě vysoké ceny i obtížně zrušitelný účinek v případě krvácení, s výjimkou dabigatranu, kde se očekává uvedení jeho protilátky na trh.

 

Závěr

Plicní embolie je závažným kardiovaskulárním onemocněním, které může s ohledem na vrozené a vyvolávající faktory způsobit úmrtí nebo závažně zhoršit kvalitu života dosud zdravých lidí. Diferenciální diagnostiku v prvním kontaktu ztěžuje manifestace často rozmanitou kombinací příznaků. Klinická rozvaha s možností využití skórovacích systémů a vyšetření biomarkerů je důležitá k indikaci CTA plicnice či V/P scanu za účelem potvrzení či vyvrácení diagnózy plicní embolie. K vedení bezpečné léčby je důležitá stratifikace rizika a odpovídající léčebný postup s přihlédnutím ke specifikům daného pacienta a k jeho komorbiditám, zvláště pak k predisponujícím faktorům krvácení. Léčba novými antikoagulancii je výhodná zejména pro mladší pacienty zkrácením doby hospitalizace a zrušením kontrol koagulačních časů.

 

LITERATURA

1. Konstantinides S, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3145–3146.

2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416–420.

3. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317–2327.

4. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2743–2753.

5. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):401S–428S.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Tomáš Indra 3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: tomas.indra@vfn.cz

 

zpět