Novinky ve farmakoterapii hyperlipoproteinémií a dyslipidémií

SOUHRN

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) představují stále nejčastější příčinu úmrtí v celosvětovém měřítku, ale nejvíce se týkají zemí euroatlantické civilizace. Česká republika není výjimkou – úmrtí na KVO u nás tvoří téměř polovinu všech úmrtí (úmrtí žen více než 50 % a úmrtí mužů jen mírně pod 50 %). Ovlivnění rizikových faktorů představuje obecně akceptovaný směr v prevenci a léčbě KVO. Za jeden z nejúčinnějších preventivních i terapeutických postupů je považována farmakologická léčba hyperlipoproteinémií a dyslipidémií. Po objevu statinů a jejich zavedení do praxe v 90. letech minulého století se zdálo, že vývoj hypolipidemik je u konce. U jediné nové molekuly – ezetimibu – chyběly údaje z velké intervenční studie (což se změnilo zveřejněním studie IMPROVE-IT) a nová léčiva přinášela spíše problémy (torcetrapib, agonisté PPAR?/?) a do klinické praxe zavedena nebyla. Teprve v posledních letech se možnosti ovlivnit plazmatické koncentrace lipidů a lipoproteinů velmi významně rozšiřují. Vznikají nové farmakologické formy běžných hypolipidemik – statiny a fibráty ve formě nanočástic s vysokou biologickou dostupností. Pokračují studie účinnosti způsobů léčby zacílených na metabolismus částic HDL. Pro inhibitory CETP (cholesteryl-ester-transferázového proteinu) nebo mimetika apoliproteinu A-I zatím nemáme přesvědčivé důkazy. Z preklinických i klinických studií se získávají údaje o zcela nových postupech zahrnujících inhibici MTTP (mikrosomálního proteinu transferujícího triglyceridy) (lomitapid) nebo metody využívající anti-sense technologii (mipomersen); některá z těchto léčiv jsou již schválena k léčbě homozygotů familiární hypercholesterolémie. Za nejvýznamnější pokrok v hypolipidemické léčbě ale považujeme zcela jednoznačně monoklonální protilátky proti PCSK9 (proproteinové konvertáze subtilisin/kexin typu 9), které snižují koncentraci LDL cholesterolu o 50–60 % i více, a navíc snižují koncentraci apolipoproteinu B, a dokonce i koncentraci lipoproteinu (a). Nedávno prezentovaná metaanalýza pak prokazuje u více než 13 000 nemocných snížení celkové mortality o více než polovinu! Jde o údaje předběžné, ale významné.

KLÍČOVÁ SLOVA

| hypercholesterolémie | dyslipidémie | LDL cholesterol | statiny | ezetimib | fibráty | inhibitory CETP |lomitapid | mipomersen | monoklonální protilátky proti PCSK9

Úvod

Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie představují skupinu metabolických onemocnění s hromadným výskytem, která jsou charakterizována zvýšenou plazmatickou koncentrací lipidů a lipoproteinů nebo v případě dyslipidémie nevhodným – aterogenním – složením lipidů a lipoproteinů v plazmě.

Význam hyperlipoproteinémií a dyslipidémií spočívá v tom, že ač stojí v pozadí a často po dlouhá léta nevyvolávají žádné příznaky, představují rizikový faktor řady onemocnění, z nichž za nejzávažnější a někdy fatální je považována předčasná ateroskleróza jako příčina rozvoje kardiovaskulárních onemocnění (KVO).

Kardiovaskulární onemocnění představují stále nejvýznamnější příčinu úmrtí v celém světě. Za nejvýznamnější lipidový rizikový faktor pro rozvoj KVO je považován LDL cholesterol, který je i primárním cílovým ukazatelem léčby. Snížení jeho koncentrace je spojováno s poklesem kardiovaskulárního (KV) rizika. I po dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu však zůstává u nemocných tzv. zbytkové riziko KV příhod, označované jako reziduální riziko. To je často spojeno s dyslipidémií při metabolickém syndromu, charakterizovanou nízkou koncentrací HDL cholesterolu, zvýšenou koncentrací triglyceridů a zvýšeným výskytem malých denzních LDL částic. Dalším významným lipidovým rizikovým faktorem je lipoprotein (a) [Lp(a)].

Nepřekvapuje, že zájem o problematiku hypolipidemické léčby trvá a stoupá. Důvodem je především to, že snížení koncentrací aterogenních lipoproteinů představuje jedno z nejúčinnějších opatření v prevenci a léčbě aterotrombotických cévních příhod. V poslední době se oblast lipidologie dostává ještě více do popředí, protože po delší pauze se objevují nové možnosti ovlivnění lipidogramu novými hypolipidemiky.

Nefarmakologická léčba

Koncentrace lipidů a lipoproteinů v krvi a s nimi samozřejmě i KV riziko podstatným způsobem ovlivňují režimová opatření. Změny způsobu stravování modifikují metabolismus lipoproteinů v různé míře – největší změny pozorujeme v koncentracích triglyceridů, zatímco koncentrace celkového cholesterolu a LDL cholesterolu bývají úpravou jídelníčku ovlivněny méně.

K nezbytné a účinné léčbě nemocných s dyslipidémií patří rovněž zvýšení fyzické aktivity.

Další možnost nefarmakologického ovlivnění koncentrací lipidů a lipoproteinů představuje systém mimotělního očištění krve od lipoproteinových částic – tzv. lipoproteinová aferéza. Její nejběžnější variantou je aferéza LDL částic. Jde o speciální metodu (v ČR existují pouze dvě centra), jejíž princip spočívá v selektivním odstranění LDL částic (nebo všech částic obsahujících apolipoprotein B) z krevního oběhu jejich vychytáním adsorpční kolonou. Tuto metodu zde zmiňujeme jen pro úplnost a zájemce o podrobnosti odkazujeme na specializovanou literaturu.

Farmakologická léčba

Současné způsoby léčby

Snižování koncentrace LDL cholesterolu zatím zůstává základním pilířem strategií zaměřených na snížení KV rizika. Hlavním prostředkem dosahování stále ambicióznějších cílových koncentrací LDL cholesterolu, které pro kategorii nejvyššího KV rizika posunuly poslední revize doporučených postupů na hodnotu 1,8 mmol/l, zůstávají statiny. Tato léková skupina patří k nejúspěšnějším léčivům vůbec, a proto nepřekvapuje, že v České republice užívá statiny více než jeden milion nemocných. Rozsáhlou experimentální i klinickou dokumentaci účinku statinů doplňují nejnovější výsledky sledování statinů v kontextu další farmakologické léčby. V současné době na trh přichází fixní kombinace simvastatinu s fenofibrátem. Ačkoli se na první pohled zdá, že by bylo možné použít jinou molekulu statinu, připomeňme, že tato kombinace byla testována v dosud jediné studii mortality s kombinací statinu a fibrátu (ACCORD Lipid).

Vývoj fibrátů stále pokračuje – vznikají nové lékové formy (obsahující nanočástice účinné látky) s lepší biologickou dostupností a s menší variabilitou účinku. Kromě snížení reziduálního rizika makrovaskulárních komplikací v kombinaci se statinem bude u fibrátů (konkrétně u fenofibrátu) doplněna nová indikace – léčba diabetické retinopatie. Příznivý vliv na průběh diabetických mikrovaskulárních komplikací byl opakovaně prokázán, naposledy v podstudii ACCORD Eye, v níž podávání fenofibrátu snížilo riziko progrese diabetické retinopatie o 36 %. Je zajímavé, že vliv na mikrocirkulaci pozorovaný u fenofibrátu nezprostředkovávají změny hodnot sérových lipidů, ale jde o tzv. mimolipidové účinky, které shrnuje tab. 1.

Ačkoli se může zdát, že vývoj agonistů PPAR? a nejnovějších forem fenofibrátu dospěl do svého konce, není tomu tak. V současné době se dokončuje vývoj zcela nového fibrátu pemafibrátu, od kterého si výrobce (KOWA) mnohé slibuje.

„Hudbu budoucnosti“ poněkud připomíná poslední kapitola vývoje statinů podávaných ve vazbě na rekombinantní nanočástice HDL, které dodávají účinnou látku přímo do aterosklerotického plátu. To vede ke zvýšení koncentrace statinu v makrofázích uvnitř plátu, kde inhibují zánětlivou reakci a stabilizují plát zevnitř. První údaje z testování této metody pocházejí z myšího modelu, ale lze předpokládat, že i u člověka dojde k vychytávání nanočástic HDL hepatocytem, a tím ke zvýšení intracelulární koncentrace statinu s výslednou silnější inhibicí HMG-CoA reduktázy.

V každém případě zůstávají statiny léčivy, u nichž je k dispozici pravděpodobně nejvíce důkazů z velkých intervenčních studií. Nebudeme zde uvádět výčet studií a jen stručně zmíníme, že metaanalýza studií se statiny, do které bylo zařazeno 170 000 nemocných, prokázala, že snížení koncentrace LDL cholesterolu o 1 mmol/l je spojeno se snížením KV rizika o 22 %.

Statiny zůstávají základem léčby, k němuž hledáme vhodné přídavné látky umožňující další snížení koncentrace LDL cholesterolu. Delší dobu se používá ezetimib – selektivní blokátor absorpce cholesterolu ze střeva, který má při přidání ke statinu aditivní účinky. Ezetimibu byl dlouho vyčítán nedostatek důkazů a zejména zastánci pleiotropních účinků statinů (které nebyly nikdy z hlediska ovlivnění KV morbidity prokázány) tvrdili, že toto léčivo „pouze“ snižuje koncentraci LDL cholesterolu. U ezetimibu existovaly údaje ze studie SHARP u pacientů s onemocněním ledvin (kde mimochodem monoterapie statinem nikdy neprokázala jednoznačný přínos), a léčba ezetimibem měla dokonce příznivý vliv na ischemickou chorobu srdeční i v nepříliš zmiňované studii SEAS. Skutečně typická rozsáhlá studie však do té doby chyběla.

Situace se však změnila díky studii IMPROVE-IT, do které bylo zařazeno 18 144 pacientů s anamnézou akutního koronárního syndromu. Nemocní byli rozřazeni do dvou větví, z nichž v první byl podáván simvastatin v dávce 40 mg v monoterapii a ve druhé pak kombinace simvastatinu s ezetimibem v dávkách 40 mg/10 mg. Primárním cílovým ukazatelem byl složený ukazatel zahrnující úmrtí z KV příčin, infarkt myokardu nevedoucí k úmrtí, nefatální cévní mozkovou příhodu a hospitalizaci pro nestabilní anginu pectoris nebo koronární revaskularizaci provedenou nejméně 30 dní po randomizaci. Během sedmi let trvání studie došlo u 32,7 % pacientů užívajících kombinační léčbu k manifestaci primárního cílového ukazatele ve srovnání s 34,7 % pacientů léčených monoterapií simvastatinem (poměr rizik [hazard ratio]: 0,936; p = 0,016). Tento statisticky významný rozdíl prokazuje, že přidání ezetimibu k léčbě statinem vede k dalšímu snížení KV rizika, resp. výskytu KV příhod.

Ve studii IMPROVE-IT byl počet nemocných, které je třeba léčit, aby se zabránilo jedné příhodě (number need ed to treat – NNT), 50, což je jistě číslo nízké. Pokud porovnáme koncentrace LDL cholesterolu v obou léčebných větvích (střední koncentrace LDL cholesterolu 1,4 mmol/l u kombinační léčby vs. 1,8 mmol/l u monoterapie), snížila kombinační léčba relativní riziko o 6,4 %, čímž studie IMPROVE- IT potvrdila léčebný účinek, který již dříve ukázaly studie se statiny. Jde tedy o potvrzení „LDL hypotézy“ rozvoje aterosklerózy a rovněž hypotézy, že pro koncentraci LDL cholesterolu platí „čím níže, tím lépe“. Pokud se výsledky studie „očistí“ od údajů o nemocných, kteří léčbu neužívali, podle „on treatment“ analýzy klesl výskyt KV příhod o 8 % a NNT byl pouze 38. Při analýzách předem definovaných podskupin byl zjištěn statisticky významný účinek kombinační léčby u podskupiny pacientů s diabetem (pokles výskytu KV příhod o 14 %). Příznivé trendy byly zřejmé i v dalších podskupinách, nicméně tyto údaje nebyly statisticky významné. Účinek kombinační léčby se však vždy projevoval u skupiny s vyšším rizikem (starší vs. mladší pacienti).

Budoucnost farmakoterapie hyperlipoproteinémie a dyslipidémie

V dalším textu se věnujeme novým možnostem farmakologického ovlivnění lipoproteinového metabolismu.

Inhibitory cholesteryl-ester-transferázového proteinu

V posledních letech často diskutujeme o možnosti ovlivnění lipoproteinového metabolismu a aterogeneze prostřednictvím inhibice cholesteryl-ester-transferázového proteinu (CETP). Inhibicí CETP se snižuje přenos cholesterolu a triglyceridů mezi částicemi HDL a lipoproteiny bohatými na triglyceridy. Inhibice CETP má za následek vzestup plazmatické koncentrace HDL cholesterolu. Dosud byla zkoumána čtyři léčiva z této skupiny. Vývoj tří z nich byl zastaven a v klinickém testování se pokračuje pouze s anacetrapibem. Zda ještě trvá naděje, že by inhibice CETP mohla přispět nejen ke zlepšení lipidogramu, ale především k poklesu KV rizika, nám pravděpodobně ukáží až výsledky velké intervenční studie, jejíž ukončení je plánováno na rok 2018.

Inhibitory mikrosomálního proteinu transferujícího triglyceridy

Další možnou metodou ovlivnění dyslipidémie je inhibice mikrosomálního proteinu transferujícího triglyceridy (MTTP). Aktuálně je předmětem klinických studií pouze jediný inhibitor MTTP – lomitapid. Hlavní úloha MTTP spočívá ve zprostředkování lipidace apolipoproteinu B a ve formaci chylomikronů a částic VLDL. Lomitapid je schválen evropskými i severoamerickými úřady pro léčbu homozygotů familiární hypercholesterolémie. Právě u těchto jinak velmi obtížně léčitelných pacientů klesají při podávání lomitapidu koncentrace LDL cholesterolu o 50 % a koncentrace apolipoproteinu B o 55 % při současném snížení triglyceridémie až o 65 %. Zajímavá je kladná zkušenost s lomitapidem publikovaná ve formě kasuistiky u nemocné s recidivujícími, téměř fatálními pankreatitidami, kterými trpěla od svých 15 let. Byla u ní prokázána familiární hyperchylomikronémie (hyperlipoproteinémie I. typu). Koncentrace triglyceridů se u ní chronicky pohybovala v rozmezí 40–50 mmol/l, neboť jde o nositelku homozygotní formy deficitu lipoproteinové lipázy. Při této experimentální léčbě je u pacientky při podávání lomitapidu v dávce 30 mg/kg dosahováno koncentrace triglyceridů okolo 10 mmol/l a při použití dávky 40 mg/kg dokonce 3–5,5 mmol/l. Léčba je z klinického hlediska velmi úspěšná, trvá již 13 let bez recidivy pankreatitidy a s výrazným zmírněním subjektivních obtíží. Podobných výsledků dosahujeme i na našem pracovišti u jediného nemocného léčeného v ČR.

Anti-sense terapie

V případě anti-sense terapie se využívá principu blokády translace proteinu interferencí s messengerovou RNA (mRNA), na kterou se váže komplementární oligonukleotid zabraňující přepisu genetické informace. Nejvíce se klinické praxi přiblížil mipomersen, anti-sense mRNA oligonukleotid druhé generace, který blokuje přepis mRNA pro apolipoprotein B-100. Nefunkční mRNA pro apolipoprotein B-100 podléhá rozkladu endoribonukleázou H. Tímto mechanismem mipomersen komplexně ovlivňuje tvorbu všech lipoproteinů obsahujících apolipoprotein B-100 (VLDL, IDL i LDL). V klinické praxi to znamená, že se snižují koncentrace apolipoproteinu B a LDL cholesterolu o 25–60 %. Toto léčivo lze použít nejen u homozygotů familiární hypercholesterolémie, ale i u heterozygotů familiární hypercholesterolémie. Podobně jako většina nově testovaných hypolipidemik se léčivo obvykle používá jako přídatná terapie k maximální tolerovatelné dávce statinů. Zatímco americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration – FDA) schválil použití mipomersenu u nemocných s homozygotní familiární hypercholesterolémií, Evropská léková agentura (European Medicines Agency – EMA) ho zatím neschválila.

Monoklonální protilátky proti PCSK9

Asi nejslibnější a velmi rychle se rozvíjející skupinou nových hypolipidemik jsou monoklonální protilátky proti PCSK9 (proproteinové konvertáze subtilisin/kexin typu 9) označované také jako inhibitory PCSK9. Jde o protein účastnící se intracelulární i extracelulární regulace exprese receptoru pro LDL cholesterol. Jednou z funkcí PCSK9 je tvorba komplexu PCSK9 s receptorem pro LDL cholesterol a jeho internalizace v endosomu. Vazba PCSK9 na receptor pro LDL cholesterol v buňce brání normálnímu průběhu recyklace receptoru a jeho zpětnému vystavení na plazmatické membráně. Komplex receptoru pro LDL cholesterol s PCSK9 je naopak intracelulárně přemístěn do lyzosomu, kde podléhá degradaci. Počet receptorů pro LDL cholesterol na povrchu buněk je tak snižován v závislosti na přítomnosti PCSK9 (obr. 1–3).

Monoklonální protilátky proti PCSK9 prokázaly svou schopnost zvýšit expresi receptoru pro LDL cholesterol a v konečném důsledku snížit koncentraci LDL cholesterolu o desítky procent. V závěrečné fázi klinického vývoje jsou tři zástupci: alirocumab, evolocumab a bococizumab. Alirocumab a evolocumab jsou již dokonce schváleny ke klinickému použití. Alirocumab je podáván subkutánně jedenkrát za dva nebo čtyři týdny. Je testován v programu klinických studií ODYSSEY. Evolocumab (podávaný subkutánně jedenkrát za dva nebo čtyři týdny) je testován v dalším komplexním výzkumném projektu nazvaném PROFICIO, který zahrnuje testování evolocumabu v kombinaci se statinem, při intoleranci statinů, v monoterapii u heterozygotů familiární hypercholesterolémie nebo u homozygotů familiární hypercholesterolémie. Bococizumab je testován v rámci programu SPIRE. U série klinických studií nás bude nejvíce zajímat výsledek studií morbidity a mortality, v nichž jsou primárním cílovým ukazatelem KV mortalita a výskyt KV příhod.

Monoklonální protilátky proti PCSK9 mají několik zajímavých společných vlastností. Především jsou obecně velmi dobře tolerovány a výskyt nežádoucích účinků se zatím zdá být podobný jako v placebových větvích výše citovaných studií. Problémem není ani subkutánní forma podání, naopak se zdá, že řada pacientů by dokonce preferovala možnost aplikace v intervalu jedenkrát za 14–30 dnů před každodenním podáváním tablet. Monoklonální protilátky proti PCSK9 vykazují také pozoruhodně rovnoměrný výrazný účinek při snižování koncentrace LDL cholesterolu.

Výsledky metaanalýzy studií zahrnujících více než 13 000 nemocných léčených monoklonálními protilátkami proti PCSK9 jsou shrnuty v tab. 2 a 3.

Kromě působivého poklesu koncentrace LDL cholesterolu je z lipidových parametrů významné snížení koncentrace Lp(a). Snížení celkové ani KV mortality nelze přeceňovat (ale ani přehlížet). Jen je třeba připomenout, že nejde o výsledky intervenční studie – na ty si budeme muset ještě několik měsíců počkat. Je obtížné se vyjádřit ke vzestupu četnosti neurokognitivních nežádoucích účinků, protože v metaanalýze nebyly specifikovány ani blíže definovány. Je ale pravda, že tímto směrem se ubírá i sledování bezpečnosti léčby, která je jinak až neuvěřitelná.

Závěr

Oblast lipoproteinového metabolismu se dostala do centra pozornosti nejen výzkumníků, ale také farmaceutických a zejména biotechnologických společností. Jsme svědky neuvěřitelně rychlého přechodu od objevu nových mechanismů a faktorů ovlivňujících metabolismus lipoproteinů po vývoj látek, které jejich funkci modulují. Typický příklad představují monoklonální protilátky proti PCSK9. Úlohu PCSK9 v katabolismu receptoru pro LDL cholesterol popsali Cohen s Hobbsovou v roce 2006 a dnes již jsou monoklonální protilátky proti PCSK9 schváleny ke klinickému použití. Přestože budou na rozdíl od monoklonálních protilátek proti PCSK9, u kterých lze předpokládat širší použití, používány jen zřídka, nemůžeme přehlížet ani účinky lomitapidu a mipomersenu.

V každém případě je současná farmakoterapie hyperlipoproteinémií a dyslipidémií opět po letech rychle se měnícím a fascinujícím polem pro experimentální i klinickou medicínu.

Tato práce vznikla za podpory z grantů IGA MZ ČR AZV 15-28876A a AZV 15-28277A. V článku byl částečně použit upravený text z publikace: Vrablík M, Češka R. Novinky v oblasti hypolipidemické léčby. Vnitř Lék 2014;60:924–932.

LITERATURA

1. Vrablík M, Češka R. Novinky v oblasti hypolipidemické léčby. Vnitř Lék 2014;60:924–932.

2. Češka R, et al. Familiární hypercholesterolemie. Praha: Triton, 2015.

3. Christopher P, Cannon CP, Blazing MA, et al; for the IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy aft er acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–2397.

4. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 2011;217:3–46.

5. Vrablík M. Hypolipidemika, jak je neznáte. Hypertenze Kardiovask Prevence 2013;2:53–57.

6. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563–1574.

7. Cha KH, Cho KJ, Kim MS, et al. Enhancement of the dissolution rate and bioavailability of fenofibrate by a melt-adsorption method using supercritical carbon dioxide. Int J Nanomed 2012;7:5565–5575.

8. The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;363:233–244.

9. Duivenvoorden R, Tang J, Cormode DP, et al. A statin-loaded reconstituted high-density lipoprotein nanoparticle inhibits atherosclerotic plaque inflammation. Nat Commun 2014;5:3065.

10. Tall AR. CETP inhibitors to increase HDL cholesterol levels. N Engl J Med 2007;356:1364–1366.

11. Nissen SE, Tsunoda T, Tuzcu EM, et al. Effect of recombinant ApoA-I Milano on coronary atherosclerosis in patients with acute coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2292–2300.

12. Tardif JC, Ballantyne CM, Barter P, et al; for the Can HDL Infusions Significantly QUicken Atherosclerosis REgression (CHI-SQUARE) Investigators. Effects of the high-density lipoprotein mimetic agent CER-001 on coronary atherosclerosis in patients with acute coronary syndromes: a randomized trial. Eur Heart J 2014;35:3277–3286.

13. Cuchel M, Bloedon LT, Szapary PO, et al. Inhibition of microsomal triglyceride transfer protein in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2007;3556:148–156.

14. Sacks FM, Stanesa M, Hegele RA. Severe hypertriglyceridemia with pancreatitis: thirteen years’ treatment with lomitapide. JAMA Intern Med 2014;174:443–447.

15. Sahebkar A, Watts GF. New LDL-cholesterol lowering therapies: pharmacology, clinical trials, and relevance to acute coronary syndromes. Clin Ther 2013;35:1082–1098.

16. Bryant LM, Christopher DM, Giles AR, et al. Lessons learned from the clinical development and market authorization of Glybera. Hum Gene Ther Clin Dev 2013;24:55–64.

17. Kastelein JJ, Wedel MK, Baker BF, et al. Potent reduction of apolipoprotein B and low-density lipoprotein cholesterol by short-term administration of an antisense inhibitor of apolipoprotein B. Circulation 2006;114:1729–1735.

18. Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. PCSK9: a convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 2009;50(Suppl):S172–S177.

19. Cohen CJ, Boerwinkle E, Mosley TH, et al. Sequence variations in PCSK9, low LDL and protection against coronary heart disease. N Engl J Med 2006;354:1264–1272.

20. Stein EA, Mellis S, Yancopoulos GD, et al. Effect of monoclonal antibody to PCSK9 on plasma LDL cholesterol. N Engl J Med 2012;366:1108–1118.

ADRESA PRO KORESPONDENCI