Prevence cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní v ambulanci praktického lékaře pro dospělé

SOUHRN

V dnešní době ohrožuje zdraví našich pacientů několik epidemií civilizačních onemocnění, kterými je třeba se zabývat a také se s nimi vypořádat. Jde hlavně o obezitu a diabetes mellitus a dále o srdeční selhání a fibrilaci síní. Tento článek se věnuje právě fibrilaci síní a její závažné komplikaci, náhlé cévní mozkové příhodě.

KLÍČOVÁ SLOVA

| cévní mozková příhoda | prevence | fibrilace síní | antikoagulační léčba | antiarytmická léčba

 

Fibrilace síní

Fibrilace síní (FS) je v klinické praxi často se vyskytující srdeční arytmií a zároveň poměrně častým problémem i v ambulanci všeobecného praktického lékaře. Při FS dochází k asynchronní a hemodynamicky nevýznamné systole síní s charakteristickým elektrokardiografickým (EKG) obrazem nepřítomnosti vln P a s obrazem nepravidelného, často rychlého sledu komplexů QRS. V oušku levé síně se obvykle formuje trombus, který představuje potenciální riziko vzniku embolie, a to především do centrálního nervového systému (CNS).

Základní strategií primární prevence vzniku embolických cévních mozkových příhod (CMP) při FS je antikoagulační léčba, která je indikována na základě posouzení rizika srdeční embolizace a rizika krvácení.¹

V posledních letech se FS oprávněně stává centrem zvýšeného zájmu a výzkumné činnosti. Používá se antiarytmická léčba FS (často i invazivním postupem) a pacientům jsou také podávána nová perorální antikoagulancia, která jsou nyní dostupná.

 

Incidence a prevalence

Fibrilace síní postihuje 1,5–2 % dospělé populace a v nejbližších desetiletích bude její prevalence významně narůstat.² Vyšší prevalence je dána stoupajícím věkem populace. Ve starší populaci je též významně vyšší výskyt souběžně se vyskytujících kardiovaskulárních onemocnění, která podporují vznik FS.

Fibrilace síní, srdeční selhání, diabetes mellitus 2. typu a metabolický syndrom se považují za narůstající epidemie 21. století.

Ve Spojených státech amerických trpí FS 2,3 milionu obyvatel a předpokládá se, že do roku 2050 se tento počet zdvojnásobí.⁴ Podle Framinghamské studie je riziko vzniku FS u osob starších 40 let přibližně čtyřnásobné ve srovnání s osobami mladšími 40 let.⁵ U mužů se FS vyskytuje častěji než u žen, ale u žen mívá FS horší prognózu.

 

Komplikace spojené s fibrilací síní

Cévní mozkové příhody, které vznikají následkem FS, mají závažnější důsledky, to znamená, že jsou spojeny s vyšší úmrtností a s invaliditou. Riziko vzniku tromboembolie je zvýšené bez ohledu na formu fibrilace. Proto je třeba jednotlivé formy FS – paroxysmální, perzistentní nebo permanentní – považovat za stejně rizikové ve vztahu ke vzniku trombu a tak k nim také přistupovat. K embolii nejčastěji dochází při vzniku arytmie, v průběhu prvního roku, kdy je přítomna arytmie, a těsně po kardioverzi na sinusový rytmus. Srdeční embolie do CNS při onemocnění FS způsobuje u pacientů bez ohledu na věk 15–20 % všech CMP.¹ U jedinců starších 80 let je to až 30 % CMP. Fibrilace síní je všeobecně spojena s pětinásobným nárůstem rizika vzniku ischemických CMP.¹ Dalšími rizikovými faktory, resp. onemocněními, která úzce souvisejí se zvyšujícím se výskytem ischemických CMP v případě FS, jsou arteriální hypertenze (AH), ischemická choroba srdeční (ICHS), diabetes mellitus, strukturální onemocnění srdce bez kardiomegalie nebo s kardiomegalií a dále chlopenní vady (zejména mitrální stenóza, která se však v dnešní době u nás vyskytuje zřídka). Chlopenní vada zvyšuje u pacientů s FS riziko srdeční embolie přibližně pětinásobně oproti osobám s FS, u kterých tato vada není přítomna.^6,7 U pacientů bez chlopenní vady je riziko srdeční embolie závislé na přítomných rizikových faktorech.¹

 

Prevence vzniku cévní mozkové příhody

V případě onemocnění FS je v primární prevenci embolizace trombu do CNS nejúčinnější antikoagulační léčba. Měla by se podávat individuálně tak, aby se minimalizovaly možné komplikace způsobené krvácením a aby se umocnil přínos indikované antikoagulační léčby.

Výsledky preventivních studií s warfarinem (BAATAF, CAFA, SPAF I–III, AFASAK) ukázaly celkové snížení výskytu CMP o 68 %. Dlouhodobá léčba warfarinem vede u pacientů k 39% redukci incidence embolické ischemické CMP v porovnání se skupinou pacientů užívajících kyselinu acetylsalicylovou.⁸

U pacientů s recidivující CMP nebo u pacientů s transitorními ischemickými atakami je antikoagulační léčba nevyhnutelná.

 

Praktický lékař a fibrilace síní

Praktický lékař může účinně snížit výskyt FS a komplikací spojených s fibrilací síní buď dobrou strategií léčby pacienta, u kterého jsou přítomny rizikové faktory (tab. 1), nebo kontrolou, resp. zavedením perorální antikoagulační léčby warfarinem v indikovaných případech.

 

Screening fibrilace síní

Palpace periferního pulsu pacienta při každé návštěvě lékaře je jednoduchou screeningovou metodou detekce přítomnosti FS, která je zahrnuta i v evropských doporučeních pro léčbu FS.⁹

Kromě palpace pulsu se zaměřujeme hlavně na skupinu pacientů s následujícími rizikovými faktory (tab. 1).

Nejčastějším rizikovým faktorem pro vznik FS je arteriální hypertenze. Léčba AH snižuje proto nejen riziko vzniku FS, ale i riziko vzniku CMP. Kontrola krevního tlaku současně s palpací periferního pulsu by se tak měla provádět při každé návštěvě pacienta u všeobecného praktického lékaře.

Při palpaci nepravidelného pulsu indikujeme vyšetření 12svodovým EKG.

Klinické příznaky, jakými jsou palpitace, bolesti na hrudníku, námahová dušnost, neadekvátní únava, závratě, by také měly být podnětem pro provedení vyšetření 12svodovým EKG. V případě negativního nálezu je vhodné zvážit holterovské monitorování EKG.

Závažnou skutečností je, že pacienti s FS jsou až z jedné třetiny asymptomatičtí.¹⁰ Na to, že tito pacienti trpí arytmiemi, se přijde často náhodně, např. při auskultaci srdce, palpaci pulsu, při vyšetření EKG, resp. při holterovské monitoraci EKG z důvodů, které nesouvisejí s arytmií.

První manifestací arytmie tak může být až embolie do centrálního nervového systému nebo dekompenzace městnavého srdečního selhání.

Dá se předpokládat, že předtím, než se FS poprvé diagnostikuje, u většiny pacientů už proběhly asymptomatické epizody arytmie, a to často spontánně ukončené.

Vyšetření při onemocnění FS

Pacientům položíme několik otázek:

| Je srdeční rytmus během epizody bušení srdce pravidelný, nebo nepravidelný?

| Existuje nějaký faktor, který vyvolá FS, jako jsou například fyzická zátěž, emoce nebo konzumace alkoholu?

| Jaké jsou symptomy v průběhu epizody arytmie?

| Jak závažné jsou symptomy?

| Jak často se symptomy vyskytují a jak dlouho trvají?

 

V osobní anamnéze dále pátráme po kardiovaskulárních onemocněních (KVO), jakými jsou arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, obliterující onemocnění periferních tepen, dále pátráme po renální insuficienci, po prodělané transitorní ischemické atace/cévní mozkové příhodě. Zjišťujeme také, zda pacient nemá diabetes, onemocnění plic nebo onemocnění štítné žlázy.

Zajímá nás přítomnost FS v rodině. Pátráme po abúzu alkoholu, kouření nebo po abúzu jiných návykových látek (hlavně u mladých pacientů).

Fyzikální vyšetření má být komplexní, včetně změření krevního tlaku, tepové frekvence a případně zjištění antropometrických parametrů. Provedení 12svodového EKG je též vhodné. Z laboratorních vyšetření je vhodné provést vyšetření krevního obrazu, glykémie nalačno, koncentrace kreatininu, jaterní testy, dále vyšetření lipidového spektra, iontogramu, hodnot thyreotropního hormonu (TSH). U pacienta můžeme indikovat i vyšetření rtg hrudníku (diagnostika změny tvaru a velikosti srdce, projevy srdečního selhání, někdy se snažíme zjistit stav po mikroembolizaci, případně pátráme po výpotku apod.).

V případě, že je pacient s diagnostikovanou FS kardiopulmonálně kompenzovaný, asymptomatický, s optimální komorovou frekvencí, odesíláme jej ke specialistovi (internistovi, kardiologovi), aby provedl další diagnostická vyšetření. Právě v této situaci můžeme po důsledném zvážení indikace zahájit antikoagulační léčbu ještě předtím, než se pacient dostane k odborníkovi.

Pokud jde o symptomatického pacienta, v případě kardiální dekompenzace, respektive při tachyfibrilaci nebo bradyfibrilaci síní, jej odesíláme do nemocnice.

 

Zahájení antikoagulační terapie

V současnosti používáme pro stratifikaci rizika CMP u pacienta s FS skórovací systém CHA₂DS₂-VASc, uvedený v tabulce 2.¹¹

Podle výsledné hodnoty volíme antikoagulační léčbu (warfarin, nová perorální antikoagulancia – NOAC), výjimečně léčbu antiagregační (tab. 3).

V okamžiku, kdy se rozhodujeme o zahájení antikoagulační léčby, je také vhodné posoudit míru rizika krvácivých komplikací, kterou vyhodnotíme prostřednictvím skórovacího systému HAS-BLED (tab. 4).¹¹

Jako pomůcka pro výpočet skóre CHA₂DS₂-VASc a skóre HAS-BLED může posloužit online kalkulačka na internetové stránce www.mdcalc.com.

Skóre HAS-BLED přesahující 3 body nebo rovnající se 3 bodům představuje vyšší riziko krvácení, ale nikoli kontraindikaci pro zahájení antikoagulační léčby. Znamená to jen nutnost vyšší opatrnosti při preskripci perorální antikoagulační léčby u konkrétního pacienta a nezbytnost častějšího provádění kontrol mezinárodního normalizovaného poměru (INR). Přitom je třeba ve spolupráci s pacientem usilovat o optimalizaci těch rizikových faktorů, které jsou reverzibilní.

Stratifikaci rizik je třeba provádět opakovaně (přinejmenším se mění věk pacienta) a podle výsledku aktuálního hodnocení případně změnit léčebný postup. Riziko krvácení v průběhu léčby warfarinem je vyšší při některých genetických mutacích. Při léčbě warfarinem je trendem dávkovací algoritmus, který zahrnuje i farmakogenetiku a který tak umožňuje snížit na minimum nežádoucí účinky z důvodu předávkovaní, poddávkování nebo kolísání hodnot warfarinu během léčby.¹²

 

Kontrola antikoagulační léčby

Pokud udržujeme INR v rozmezí 2,0–3, je antikoagulační účinek warfarinu optimální a riziko krvácení je malé. U pacientů s mechanickou náhradou chlopně se doporučuje léčba s hodnotami INR v rozmezí 3–4,5¹³ a v tomto případě nemůžeme podávat nová perorální antikoagulancia.

Udržování terapeutického rozmezí INR závisí na přidružených onemocněních, doprovodné farmakoterapii a na pravidelném monitorování léčby.

Kontrolu INR můžeme realizovat nejen s využitím služeb biochemické laboratoře, ale i přímo v naší ambulanci, s pomocí analyzátoru POCT (point of care testing).

 

Výhody stanovení POCT/INR

Analýza INR pomocí POCT přináší následující výhody:

| flexibilitu a pohodlné měření v ambulanci,

| výsledek do čtyř minut,

| snížení časové zátěže – omezení nutnosti transportu (menší počet vzorků odesílaných do laboratoře),

| možnost realizovat měření INR kdykoli v průběhu dne,

| odstranění nutnosti druhé návštěvy pacienta nebo telefonátů do ambulance kvůli výsledku INR,

| méně invazivní odběr (odběr kapilární krve z bříška prstu), lepší kvalitu života pacienta,

| možnost okamžité úpravy léčby,

| spokojenost pacienta – lepší compliance s léčbou,

| výsledek porovnatelný s výsledkem z laboratoře.

 

Monitorace INR s využitím analyzátoru POCT je běžně využívána v evropských zemích a je součástí vybavení ambulance praktického lékaře (např. v České republice je tento výkon hrazen zdravotními pojišťovnami).

 

Důležité poselství rutinní klinické praxi

1. Kontrolu tepové frekvence a krevního tlaku u rizikového pacienta je třeba provést při každé návštěvě v ambulanci.

2. Nepravidelná tepová frekvence by měla vždy vzbudit podezření na FS a následně je třeba provést záznam 12svodového EKG.

3. Riziko CMP není závislé na typu FS, proto je nejúčinnější formou prevence CMP včasné zahájení perorální antikoagulační léčby (warfarin může indikovat i praktický lékař, NOAC indikuje specialista při splnění indikačních kritérií).

4. Před zahájením antikoagulační léčby je nutno u každého pacienta stanovit skóre CHA₂DS₂-VASc a skóre HAS-BLED.

5. U pacienta s FS, který je kardiopulmonálně kompenzovaný, asymptomatický a s vyhovující srdeční frekvencí, začneme s antikoagulační léčbou (v případě splnění indikačních kritérií) a odešleme ho ke specialistovi.

 

Závěr

Fibrilace síní představuje jednu z epidemií 21. století, která se podílí na kardiovaskulární morbiditě a mortalitě, a to především u stárnoucí populace.¹⁴

Je také zapotřebí poukázat na socioekonomický problém, který s sebou FS přináší. Náklady na léčbu pacienta podle nejnovějších doporučení narůstají, realitou jsou opakované hospitalizace a častým následkem FS je i invalidita pacienta.

Praktický lékař může určit pacienta ohroženého vysokým rizikem vzniku FS. Následně může praktik optimalizovat průvodní reverzibilní rizikové faktory a provádět jednoduchý screening FS palpačním vyšetřením periferního pulsu. Včasným zahájením antikoagulační léčby dokáže praktický lékař účinně eliminovat výskyt FS nebo může včasnou diagnostikou FS omezit výskyt komplikací v důsledku fibrilace síní.

Snížení morbidity a mortality spojené s FS dosáhneme takto jednoduše, prokazatelně a finančně nenáročně.

 

LITERATURA

1. Reptová A, Papančák J. Účinná antikoagulačná liečba v prevencii ischemických cievnych mozgových príhod. Revue medicíny v praxi 2014;12:12–15.

2. Hatala R, Hlivák P, Urban L, Chroust K. Profil tromboembolického rizika u pacientov s fibriláciou predsiení v ambulantnej praxi internistov a kardiológov na Slovensku: údaje z REgistra AtriáLnej FIBrilácie v reálnej praxi (REALFIB*). Cardiology Lett 2012;21:98–110.

3. Farkaš A, Jonáš P. Fibrilácia predsiení v ambulancii praktického lekára a význam inhibítorov renín-angiotenzín-alosterónového systému v prevencii a liečbe tejto arytmie. Via pract 2007;4:567–570.

4. Wiesel J, Abraham S, Messineo FC. Screening for asymptomatic atrial fibrillation while monitoring the blood pressure at home: trial of regular versus irregular pulse for prevention of stroke (TRIPPS 2.0). Am J Cardiol 2013;111:1598–1601.

5. Conen D, Osswald S, Albert CM. Epidemiology of atrial fibrillation. Swiss Med Wkly 2009;139:346–352.

6. Marini C, de Santis F, Sacco S, et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke. Results from a population study. Stroke 2005;36:1115–1119.

7. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE, jr., Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology 1978;28:973–977.

8. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. Primary prevention of ischemic stroke: Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2006;7:1583–1633.

9. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014;6:2249–2280.

10. Ahmad Y, Kirchhof P. Gone fishing (for silent atrial fibrillation). Circulation 2013;127:870–872.

11. Laňková L, Malý J. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro praktické lékaře. Antitrombotická prevence a léčba v primární péči 2013. www.svl.cz

12. Matýšková M, Čech Z. Warfarin a farmakogenetika. Klin Biochem Metab 2009;17:215–219.

13. Havránková E, Šteňová E. Manažment pacientov s fibriláciou predsiení. Ambulantná terapia 2008;6:77–80.

14. Murin J, Naditch-Brule L, Brette S, et al. Clinical characteristics, management, and control of permanent vs. nonpermanent atrial fibrillation: insights from the RealiseAF survey. PLoS ONE 2014;9:e86443.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Adriana Šimková, Ph.D., Všeobecná ambulancia pre dospelých – dr.med.PV. s.r.o., Hollého 2, 902 01 Pezinok, e-mail: adriana.simkova@windowslive.com

 

 

zpět